Kaum ein Eingriff, den Dr. Hans Winkler sich nicht zutraute: „Allgemein- und Unfallchirurgie, gynäkologische und urologische Operationen“, beschreibt die Homepage der Dr. Winkler Klinik in Husum das Leistungsspektrum des Gründers. Der Mediziner erbaute sein Krankenhaus im Jahr 1956, bis in die frühen 70er Jahre lief die Arbeit mit ihm als einzigem Arzt: „Er war eine One-Man-Show“, sagt Gerald Meyes, Verwaltungsleiter der Klinik, in der heute die dritte Ärztegeneration tätig ist. Dass ein Mitglied des ärztlichen Teams mehrere Fachrichtungen abdeckt, ist heute undenkbar: Die One-Man-Show ist abgesetzt, doch die Klinik ist ein Belegkrankenhaus geblieben. Meyes, Sprecher einer Interessengemeinschaft von neun Belegkliniken in Schleswig-Holstein und Hamburg, nennt diese Art der Behandlung gerade in Flächenländern ein wichtiges Bindeglied zwischen ambulanten und stationären Angeboten. Doch die Belegkliniken und die dort tätigen Ärzte fühlen sich oft vergessen, wenn es um neue Richtlinien und Strukturen geht. Aktuelles Beispiel ist, dass durch die Gestufte Notfallversorgung ihre Fallpauschalen sinken – für manche Häuser kann das existenzbedrohlich sein.

Dr. Martin Fuerst lacht auf die Frage, warum er nach Jahren als angestellter Chirurg in renommierten Kliniken nicht weiter in einem Krankenhaus arbeitet, sondern in eine Praxis eingestiegen ist. „Es ist ein schönes Arbeiten als Belegarzt“, sagt der Orthopäde und Unfallchirurg, der auch als Dozent tätig ist. „Die Wege sind kurz, das System ist schlank. Jeder ist daran interessiert, dass es gut und schnell geht, jeder hat Einfluss auf die Prozesse – es flutscht einfach.“ Vor allem gebe es einen großen Vorteil für die Patienten: „Das Belegarztwesen lebt von der Versorgung aus einer Hand. Ich komme nicht morgens in die Klinik und sehe Namen auf dem Operationsplan, sondern ich kenne die Patienten aus der Sprechstunde“, berichtet Fuerst, der dem Ärztenetz Med Baltic angehört und als ärztlicher Direktor im Kieler St. Elisabeth-Krankenhaus − einer Belegklinik – tätig ist. „In der Regel habe ich bereits die konservative Behandlung mit ihnen durchlaufen und kenne den allmählich gewachsenen Leidensdruck. Wenn eine Operation unumgänglich wird, kann ich den Eingriff planen, mache ihn selbst und übernehme die Weiterbehandlung in der Praxis. Der Patient geht zu keinem Zeitpunkt verloren, das finden wir ein entscheidendes Argument für dieses System.“

Das bestätigt Patrick Reimund, Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein. „Es gibt einige Argumente für das Belegarztwesen: Es ist billiger als das Krankenhaus, es ist der Klassiker der Sektorenüberwindung und es sorgt dafür, dass von der Vorbereitung über die Operation bis zur Nachsorge alles in einer Hand bleibt.“ Neun Kliniken im Land arbeiten ausschließlich mit Belegärzten, dazu kommen Belegbetten in vielen Regelkrankenhäusern. Damit gehört Schleswig-Holstein mit Bayern und Hessen zu den Bundesländern, in denen das Beleg-Wesen fest verankert ist. Besonders die „kleinen schneidenden Fächer“ nutzten dieses System, sagt Reimund. In der Tendenz gehe es aber abwärts mit den Bettenzahlen. Die Gründe sind vielfältig: So sind die Häuser verschwunden, die Reimund als „Doktor-Klinik“ bezeichnet, Einrichtungen mit einem einzigen Operateur, der sich die Kranken aus der Praxis in den OP überweist. „Und es wird insgesamt weniger stationär operiert“, sagt Reimund. Weil die Anästhesie genauer, die Verfahren schonender, die Methoden feiner sind, können viele Menschen kurz nach dem Eingriff nach Hause gehen. „Die Operation ist dieselbe, wird auch vom selben Arzt ausgeführt, aber es steht kein Übernachtungsbett dahinter, nur ein OP-Saal und ein Aufwachraum.“

Doch es gibt eine Reihe von Eingriffen, die zwar „mit dem Bett dahinter“ passieren müssen, für die es aber „das große System nicht braucht“, sagt Martin Fuerst, der mit einigen Stunden als Oberarzt in der Sektion für onkologische und rheumatologische Orthopädie am UKSH in Kiel angestellt ist. „Für komplexe Eingriffe und für ältere Patienten mit mehrfachen Erkrankungen ist die Uniklinik genau richtig, das kann und will ein Beleghaus nicht leisten.“ Es gehe um eine Ergänzung, keine Konkurrenz.
Das gelte auch für die Kooperationen von Ärzten mit regionalen Kliniken, sagt Reimund: „Belegbetten können für ein Krankenhaus eine Ergänzung sein, wenn es für eine eigene Abteilung einer bestimmten Fachrichtung zu wenig Nachfrage gibt, es aber sinnvoll scheint, diese Leistung anzubieten.“ Den Kostenträgern kommt das zugute, denn die belegärztliche Leistung ist günstiger als die vollstationäre Operation. Der Belegarzt rechnet seine Arbeit direkt mit der Kasse ab, das Krankenhaus erhält eine Fallpauschale für die pflegerische Leistung. Die Summe aus beidem ist niedriger als in einem Regelkrankenhaus, eben wegen des „schlanken Systems“ des Belegkrankenhauses, das auf Intensivmedizin verzichtet und weniger Personal vorhält.

 Doch nun gerät dieses Modell in Schieflage. Der Grund ist die Gestufte Notfallversorgung: Seit 2019 werden den Beleghäusern 60 Euro abgezogen – für jede Behandlung. „Das trifft uns hart“, sagt Joachim Bauer, Geschäftsführer der Park-Klinik Kiel. „Die Summe ist nicht nach Schwere des Falls gestuft, sondern für Krebs-OP oder Mini-Eingriff gleich. Und in der Regel haben die Beleghäuser geringere Fallschweren.“

Betroffen ist dabei nicht die ärztliche Leistung, die der Operateur extra abrechnet, sondern nur der klinische Bereich inklusive der Pflege, „also genau der Bereich, den man ja eigentlich schützen und stützen sollte“, sagt Gerald Meyes (Interview S. 12). Die Interessengemeinschaft der 9B hat gemeinsam mit sieben anderen Häusern bundesweit Klage gegen den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) eingereicht, doch bis der Fall durch die Instanzen gewandert und entschieden ist, könnten Jahre vergehen, befürchtet Meyes. Um mit mehr Wucht auf dem Bundesparkett auftreten zu können, wollen sich eine Reihe von Belegkrankenhäusern dem Bundesverband der Belegärzte anschließen; vermutlich soll es im Oktober soweit sein. „Wir Kliniken bringen landespolitische Kontakte mit, der Bundesverband hat die Kompetenz auf Bundesebene, wir helfen uns da gegenseitig“, so Meyes. Das Ziel sei mehr Dialog, nicht nur auf der politischen Ebene, sondern auch mit der Kassenseite.
Werben für ihre Belange scheint notwendig, denn die kleinen Häuser stehen bei der schleichenden Neuordnung der Krankenhauslandschaft im Weg: „Es gibt den Wunsch nach größeren Einheiten und den Abbau von angenommenen Überkapazitäten. Da sind Beleghäuser oder Belegstationen im Fokus“, sagt Reimund. Schließlich sei es „leichter, eine Beleg-HNO-Station mit fünf Betten als eine chirurgische Abteilung mit 50 zu schließen“. Welche Leistungen und Aufgaben die Belegärzte erfüllen, dafür sei der Gemeinsame Bundesausschuss „völlig blind“, so scheint es Reimund.
Fuerst kann ein Beispiel dafür nennen, dass Beleghäuser von anderen Akteuren des Gesundheitssystems nicht wahrgenommen würden: „Zu Beginn der Corona-Krise ging es darum, Versorgungsstrukturen in Kiel aufzubauen, sowohl für an Covid-19 Erkrankte als auch für sonstige Notfälle. Wir mussten uns aktiv aufdrängen und sagen, uns gibt’s auch noch.“ Er erinnert sich an eine Sitzung mit den Verantwortlichen in der Stadt, in denen die Vertreter der Kieler Belegkliniken aufzählten, „was wir können, was wir haben“, zum großen Staunen von Politik und Verwaltung: „In der Planung kamen wir vorher nicht vor, und den Eindruck haben wir in vielen Bereichen. Man denkt nicht an die Belegkrankenhäuser.“ Den Abschlag durch die Gestufte Notfallversorgung findet er „völlig paradox“. Denn erstens sei die geringere Ausstattung der Häuser mit dem reduzierten DRG-Wert bereits eingepreist und zweitens seien zahlreiche Belegkliniken Teil der Notfallkette, darunter sein eigenes Haus: „Das Elisabeth-Krankenhaus wird bei Unfällen regulär angefahren.“

Weiß der G-BA diese Dinge wirklich nicht? Die Geschäftsstelle des Bundesausschusses antwortete mit einer Stellungnahme zu Sinn und Zweck der Notfallversorgung und erklärte: „Ein Krankenhaus, das die Anforderungen im Sinne der neuen Regelung nicht erfüllt, nimmt im entgeltrechtlichen Sinne nicht an der Notfallversorgung teil. Handelt es sich bei einer Belegklinik laut Landeskrankenhausplan um ein zugelassenes Krankenhaus, gilt für sie die generelle entgeltrechtliche Regelung.“ Knapper gesagt: Wer die Vorteile des Systems nutzen will, muss auch die Kröten schlucken.

Doch ist das in diesem Fall sinnvoll? Nein, findet Dr. Marret Bohn: „Belegkliniken sind ein wichtiger Bestandteil der Krankenhausversorgung in Schleswig-Holstein, und die Bundespolitik darf die bestehenden Strukturen nicht einfach ersatzlos zerschlagen“, sagt die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen-Landtagsfraktion. „Aber Bundesgesundheitsminister Jens Spahn prescht voran, der G-BA entscheidet und die Länder stehen mal wieder vor einem Scherbenhaufen.“ Sie wünscht sich „Gesundheitsregionen, bei denen ambulante und stationäre Versorgung zusammenarbeiten“, und fordert: „Minister Spahn sollte die Kritik aus den Ländern und Kommunen ernst nehmen. Die Alleingänge aus dem Bundesgesundheitsministerium zerschlagen nur unnötig Porzellan und berücksichtigen die vor Ort gewachsenen Strukturen nicht.“ Denkbar wäre ein medizinischer „Versorgungsgipfel“, auf dem alle Beteiligten im Gesundheitswesen gemeinsam mit Bund und Ländern an praktikablen Lösungen arbeiten.

Die Bedeutung der Belegkliniken beschreibt auch das FDP-geführte Kieler Gesundheitsministerium: „Sie stellen ein anerkanntes Bindeglied zwischen ambulanter und stationärer Versorgung dar“, sagt Sprecher Christian Kohl. Die Frage der Abschläge bewertet er nicht: Es handle sich um „Entgeltrecht, welches bundesgesetzlich geregelt ist“. Es lägen keine Erkenntnisse vor, was die Mindereinnahme für die Häuser wirtschaftlich bedeute. Kohl erinnert an „Fördermöglichkeiten aus dem Versorgungssicherungsfonds“, von denen auch belegärztliche Strukturen profitieren könnten.

Für Bernd Heinemann, Gesundheitsexperte der SPD-Fraktion, wäre das Modell „der guten alten DDR-Poliklinik“ ein guter Ansatz, ambulante und stationäre Hilfen zu verbinden: „Die Teilung Deutschlands ist so lange her, dass man ideologiefrei neu über solche Strukturen nachdenken könnte.“ Dass versucht werde, in den Krankenhäusern „Qualität durch hohe Fallzahlen zu erzwingen“ und darum die Notfallversorgung ein Kriterium sei, finde er nachvollziehbar, „aber die meisten Belegkliniken wollen gar nicht Teil der Notfallkette sein. Sie liegen zwischen den Sektoren und bräuchten eine andere Zuordnung.“
Denn gerade beim Stichwort Fallzahlen haben die Beleghäuser ein Wort mitzureden: „Wir haben pro Operateur eine hohe Eingriffsdichte“, sagt Fuerst. Er selbst kommt mit seinen endoprothetischen Eingriffen auf Zahlen, die „deutlich höher sind, als die Fachgesellschaften und die Richtlinien fordern“. Der Grund ist – neben dem „schlanken System“ – reiner Selbstschutz: „Den Eingriff, den man macht, sollte man gut beherrschen, schließlich steht man als Person für die Behandlung gerade.“ Das gelte zwar für jeden Operateur, aber im Fall der Belegärzte „ist keine Klinik im Hintergrund, wenn es zu juristischen Auseinandersetzungen kommt. Da muss man als Arzt alleine durch.“

Belegärzte sind in der Regel erfahrene Mediziner, viele kommen aus großen Krankenhäusern, waren Ober- oder Chefärzte, die sich in einer neuen Phase der Laufbahn wieder mehr auf die Behandlungen statt auf Klinikabläufe konzentrieren wollen. So ist die Kieler Park-Klinik, die mit nur 24 Betten im Krankenhausplan des Landes steht und in Spitzenzeiten 47 Betten aufstellen kann, eines der größten Zentren im Land für Schilddrüsenchirurgie; weitere Spezialitäten sind die minimalinvasive Chirurgie bei Gallensteinen und Bruchleiden. „Die Belegkliniken, die es heute noch gibt, machen hochkomplexe, spezialisierte Medizin auf hohem Niveau“, sagt Geschäftsführer Bauer. Dazu komme die persönliche Betreuung aller Kranken, die ein kleines Haus mit vergleichsweise hohem Personalschlüssel leisten könne.

Die Park-Klinik gehört den Ärzten, wobei heute nicht mehr der einzelne Mediziner, sondern die Praxen Anteile an der Krankenhaus-Gesellschaft halten. Reich würden Belegärzte durch die Klinik nicht „Das Geld verdienen sie in der Praxis, aber sie operieren gern und finden das Angebot wichtig“, sagt Bauer. Ziel sei vor allem, „keine Verluste zu machen“.

Doch werden die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen enger gespannt, suchen die Kliniken sich neue Konstrukte. Die Klinik Flechsig in Kiel ist zwar eine eigenständige Einheit, aber räumlich im Städtischen Krankenhaus angesiedelt. Das Elisabeth-Krankenhaus wird von der Lubinus-Stiftung getragen und die Dr. Winkler Klinik in Husum ist kürzlich Teil der amedes-Gruppe geworden, die Dienstleistungen für Ärzte und Kliniken anbietet. Die Ärzte, die bisher Teilhaber waren, sind nun Angestellte der Gruppe, doch in ihrer Arbeit und für die Patienten ändere sich dadurch nichts, sagt Verwaltungschef Meyes. Die Klinik erweitert sich, nimmt einen bisherigen Chefarzt am Diako-Krankenhaus Flensburg ins Team auf und eröffnet eine Zweigpraxis in Flensburg. Der Name aber bleibt, schließlich ist er seit fast 70 Jahren als Marke eingeführt, sagt Meyes: „In Husum heißt es: Man geht zum Winkler.“
Text: Esther Geisslinger / Foto: Privat