Wer kann gerettet werden, wer muss nachrangig behandelt werden? Zu einer solchen Entscheidung sind Ärzte in Deutschland in der Corona-Krise bislang nicht gezwungen worden. Das Infektionsgeschehen konnte zunächst so weit eingedämmt werden, dass die Ressourcen ausreichten und kein Patient wegen ausgelasteter Kapazitäten auf eine intensivmedizinische Behandlung warten musste. Berichte aus anderen westeuropäischen Ländern und den USA zeigten im April, wie wenig selbstverständlich das selbst für vergleichsweise hoch entwickelte Gesundheitssysteme war. 
 
„In dieser Krise ungekannten Ausmaßes können wir uns glücklich schätzen, so große Solidaritätsressourcen in unserer Gesellschaft zu besitzen. Wir müssen aber ehrlich sein: Auch mit diesen Ressourcen gilt es sorgsam umzugehen und Spannungen zwischen unterschiedlichen Ansprüchen bedürftiger Gruppen fair auszuhandeln“, sagte der damalige Vorsitzende des Deutschen Ethikrates, Prof. Peter Dabrock. Für ihn war es im April der „wesentliche Orientierungspunkt für die nahe Zukunft“, Triage-Situationen zu vermeiden, in denen Ärzte entscheiden müssten, wer eine intensivmedizinische Behandlung erhält und wer nachrangig behandelt werden muss – und wessen Leben damit unter Umständen nicht mehr gerettet werden kann. 
 
Die ausreichenden Kapazitäten ersparten solche Entscheidungen, die aus Sicht des Ethikrates weder einzelne Ärzte, noch der Staat treffen dürften. „Der Staat darf menschliches Leben nicht bewerten und deshalb auch nicht vorschreiben, welches Leben in einer Konfliktsituation zu retten ist. Die Verantwortung, in solchen dilemmatischen Situationen katastrophaler Knappheit medizinischer Ressourcen über Leben und Tod zu entscheiden, sollte aber auch keinesfalls allein den einzelnen Ärzten aufgebürdet werden“, hieß es. Also braucht es einheitliche Handlungsmaximen für den klinischen Ernstfall, die der Ethikrat „nach wohlüberlegten, begründeten und transparenten Kriterien“ fordert. In diesem Zusammenhang verwies er auf erste Empfehlungen von medizinischen Fachgesellschaften und von der Akademie für Ethik in der Medizin.
 
Wie sehen diese Kriterien aus? Eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe dieser Gesellschaften stellte klar, dass etwa das Alter für sie kein singuläres Kriterium sein kann. Für die Zuteilung von Ressourcen dürfe allein die Erfolgsaussicht für das Überleben eine Rolle spielen, machte die Gesellschaft deutlich. Damit diese Entscheidungen konsistent, fair sowie medizinisch und ethisch gut begründet getroffen werden können, muss aus DIVI-Sicht vorab ein Verfahren der Entscheidungsfindung mit klar geregelten Verantwortlichkeiten definiert sein. Die Entscheidungen sollten nach dem Mehraugen-Prinzip und unter Beteiligung von möglichst zwei intensivmedizinisch erfahrenen Ärzten, einem Vertreter der Pflege und ggf. weiteren Fachvertretern getroffen werden. Nach Möglichkeit sollten die Entscheidungen im Konsens getroffen werden und gegenüber Patienten und Angehörigen transparent kommuniziert werden. 
 
Was führt in der Regel zu einer schlechten Erfolgsaussicht? Hierzu nennt DIVI folgende Kriterien: 
  • Aktuelle Erkrankung: Schweregrad der führenden Erkrankung, begleitend akutes Organversagen (z. B. anhand des SOFA-Score ermittelt), prognostische Marker für COVID-19-Patienten 
  • Komorbiditäten: Vorhandensein einzelner schwerer Komorbiditäten, wenn diese in ihrer Schwere oder Kombination die Überlebenswahrscheinlichkeit bei einer Intensivtherapie erheblich verringern, z. B. mit deutlicher Einschränkung der Prognose (siehe Ontario-Protokoll): Chronische Organversagen (z. B. dialysepflichtige Niereninsuffizienz), schwere Organ-Dysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung, weit fortgeschrittene generalisierte neurologische Erkrankungen, weit fortgeschrittene Krebserkrankung, schwere und irreversible Immunschwäche, Multimorbidität
  • Allgemeiner Gesundheitsstatus: Gebrechlichkeit (z. B. mit der Clinical Frailty Scale)
Wie sind nun die Krankenhäuser in Schleswig-Holstein für solche ethischen Fragen aufgestellt? Laut Dr. Annette Rogge, Oberärztin Klinische Ethik am UKSH in Kiel und Mit-Autorin des DIVI-Papiers, halten viele Einrichtungen im schleswig-holsteinischen Gesundheitswesen Strukturen der klinischen Ethikberatung bereit und nutzen sie erfolgreich. Zwischen ihnen findet regional und bundesweit ein verstärkter und regelmäßiger Austausch statt, um solche Probleme zu diskutieren und Lösungsstrategien gemeinsam zu entwickeln. „Noch sind wir in Deutschland in der relativ glücklichen Situation, für Diskussion und Reaktion mehr Zeit zu haben als andere Länder. Ich erlebe gerade, dass wir dies sehr konstruktiv nutzen, um uns gut aufzustellen“, sagt Rogge. 
 
Nach ihrer Beobachtung bekommen medizinethische Prinzipien, die Ärzte seit Jahrzenten nutzen, jetzt eine deutlich zugespitzte praktische Relevanz und müssen auf die veränderte Situation angewandt werden. „Insbesondere Gerechtigkeitsfragen beschäftigen uns jetzt ganz verstärkt: Welche Untersuchungen und Eingriffe sind verschiebbar? Die Triage von Intensivkapazitäten wird intensiv diskutiert, auch wenn ich sehr hoffe, dass Situationen, wie sie z. B. aus Italien berichtet werden, für Deutschland nie real werden. Wie viel Unterstützung können und sollten wir innerhalb von Europa anbieten? Wie können wir in Versorgung und Forschung auch anderen Patienten noch gerecht werden?“ 
 
Die Verankerung ethischer Fragen in pandemischen Situationen war in der ärztlichen Ausbildung bislang nicht nur nach Erfahrungen Rogges alles andere als ein Schwerpunkt. „Wahrscheinlich wäre ich noch im vergangenen Semester dafür auch für fehlende Praxisrelevanz kritisiert worden“, vermutet Rogge. Nun hat sich das gewandelt: Die jetzt auftretenden moralischen Fragestellungen werden ins Curriculum aufgenommen und nach Rogges Hoffnung dort auch verbleiben, denn: „Leider wird das niemand mehr für Deutschland als realitätsferne Diskussion abtun.“
 
Rogge berichtet, dass das moralische Konfliktpotenzial – hervorgerufen vom vielerorts notwendigen Perspektivwechsel von einer vorrangig auf das individuelle Patientenwohl gerichteten hin zu einer stark populationszentrierten Versorgung − alle im Gesundheitswesen Tätigen belastet. Eine wichtige Rolle dabei spielt Moral distress. „Dieser tritt jetzt verstärkt auf, weil wir Ärzte eigentlich wissen, wie wir moralisch richtig handeln sollten, aber durch äußere Umstände daran gehindert werden es auch zu tun.“ Als Beispiel nennt sie die aus infektiologischer Sicht notwendige Einschränkung von Angehörigenbesuchen. Allen Patienten und insbesondere Sterbenden wünscht man, dass alle ihnen wichtigen Personen bei ihnen sein können – was vor der Pandemie niemand in Frage gestellt hätte. „Jetzt müssen wir plötzlich Abwägen zwischen dem berechtigten Wunsch des individuellen Patienten und dem Infektionsschutz für viele. Das müssen wir dann auch noch kommunizieren, durchsetzen und die daraus folgende Situation auf Station gemeinsam aushalten. Insbesondere Berufsanfänger, Studierende im PJ und Medizinstudierende sollten hierfür Unterstützung erfahren“, appelliert Rogge.
 
 Die Unterstützung für die Entscheidung in ethischen Fragen sollte nach Ansicht von Dr. Henrik Herrmann vertieft werden. Der Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein spricht sich u. a. für mehr Angebote in der Akademie der Ärztekammer aus. Herrmann hat an einer Orientierungshilfe der Bundesärztekammer zur Allokation medizinischer Ressourcen während der SARS-CoV-2-Pandemie im Falle eines Kapazitätsmangels mitgewirkt. Als oberstes Gebot gilt der BÄK, dass in Deutschland alle Anstrengungen unternommen werden müssen, um die benötigten Ressourcen bedarfsgerecht auszubauen. „Dies ist bisher gelungen“, stellte die BÄK Ende April fest, aber auch: „Dennoch kann nicht ausgeschlossen werden, dass zukünftig bei zusätzlicher Beanspruchung des Gesundheitswesens durch COVID-19-Kranke eine Situation knapper (intensiv)medizinischer Ressourcen entsteht, zumal auch zunächst aufgeschobene medizinische Maßnahmen in absehbarer Zeit durchgeführt werden müssen oder dringlich werden.“
 
Für diese Situation hat die Bundesärztekammer Handlungsgrundlagen als Orientierungshilfe formuliert, die zunächst klarstellen, dass auch in Pandemiezeiten das Selbstverständnis des ärztlichen Berufs gilt. Als handlungsleitend sind beispielhaft die folgenden Grundsätze aus den ärztlichen Berufsordnungen genannt:
  • „Aufgabe der Ärztinnen und Ärzte ist es, das Leben zu erhalten, die Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern, Sterbenden Beistand zu leisten“ (aus § 1 Muster-Berufsordnung).
  • „Jede medizinische Behandlung hat unter Wahrung der Menschenwürde und unter Achtung der Persönlichkeit, des Willens und der Rechte der Patientinnen und Patienten, insbesondere des Selbstbestimmungsrechts, zu erfolgen. Das Recht der Patientinnen und Patienten, empfohlene Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen abzulehnen, ist zu respektieren“ (aus §7 der Muster-Berufsordnung).
  • „Ärztinnen und Ärzte üben ihren Beruf nach ihrem Gewissen, den Geboten der ärztlichen Ethik und der Menschlichkeit aus. Eine gewissenhafte Ausübung des Berufs erfordert insbesondere die notwendige fachliche Qualifikation und die Beachtung des anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse. Ärztinnen und Ärzte dürfen hinsichtlich ihrer ärztlichen Entscheidungen keine Weisungen von Nichtärzten entgegennehmen“(aus § 2 der Muster-Berufsordnung).
Wenn Ärzte in Konfliktsituationen z. B. bei nicht ausreichenden intensivmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten geraten, in der eine Entscheidung zwischen zwei oder mehreren Menschen unausweichlich ist, müsse diese nachvollziehbar und auf der Grundlage des aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse begründet und auch dokumentiert werden, fordert die BÄK. In einem solchen Fall komme hinsichtlich der strafrechtlichen Beurteilung als Rechtfertigungsgrund vor allem die so genannte rechtfertigende Pflichtenkollision in Betracht. Auch handeln Ärzte nach Überzeugung der Bundesärztekammer rechtmäßig, wenn sie in einer Situation existentieller Knappheit unter sorgfältiger Berücksichtigung der Berufsordnung und des aktuellen Standes der medizinischen Erkenntnisse einzelfallbezogene Entscheidungen über die Allokation (intensiv)medizinischer Ressourcen treffen. Dabei sollen die nachfolgenden Grundsätze besonders beachtet werden.
 
Autonomie und Selbstbestimmung des Patienten müssen gewahrt bleiben
Es dürfen nur Behandlungen empfohlen werden, für die eine medizinische Indikation besteht. Empfehlungen und Entscheidungen müssen so weit wie möglich transparent gemacht und begründet werden. Der Respekt vor der Autonomie und der Würde der Patienten ist eine der ersten Selbstverpflichtungen im ärztlichen Gelöbnis. Die Empfehlung zur Formulierung entsprechender Willenserklärungen (z.B. Patientenverfügungen, ärztliche Notfallanordnung) im Vorfeld einer Erkrankung oder in einer frühen Erkrankungsphase ist gerade auch im Zusammenhang der SARS-CoV-2-Pandemie von großer Bedeutung. Die gemeinsame Entscheidungsfindung über medizinische Maßnahmen darf nicht auf die Intensivmedizin oder den stationären Sektor begrenzt werden. Der ambulanten Versorgung kommt mit Blick auf die Abwendung einer kritischen Versorgungslage und mit Blick auf die Wahrung der Patientenautonomie eine Schlüsselrolle zu. Eine frühzeitige Ermittlung und Dokumentation der Patientenpräferenzen (idealerweise Vorsorgevollmacht mit Patientenverfügung) sollte bereits im präklinischen Bereich erfolgen, nicht zuletzt damit auch im Falle einer (dann) fehlenden Einwilligungsfähigkeit nur diejenigen Patienten stationär aufgenommen werden, die eine Krankenhausbehandlung mit möglicher Intensivmedizinischer Therapie wünschen.
 
Kein Menschenleben ist mehr wert als ein anderes. Es gilt der Grundsatz der Gleichbehandlung.
Daher verbieten sich Benachteiligungen aufgrund von Alter, Geschlecht, Nationalität, Behinderung oder sozialem Status. Auch medizinisch geprägte Kategorisierungen (z. B. Demenz, andere chronische Erkrankungen) dürfen nicht zu einem pauschalen Ausschluss von erforderlichen Behandlungen führen. Es sind stets einzelfallbezogene Entscheidungen nach dem Prinzip der Gerechtigkeit auf der Basis von fairen, transparenten sowie ethisch und medizinisch-fachlich begründeten Kriterien geboten. Entscheidungen dürfen nicht schematisiert oder anhand von starren Algorithmen getroffen werden. Die Indikation zu medizinischen Maßnahmen richtet sich nach dem üblichen klinischen Vorgehen. Nach den Prinzipien des Wohltuns (Benefizienz) und Nichtschadens ist zu prüfen, ob eine medizinische Behandlung eine realistische Erfolgsaussicht hat und sich ein vom Patienten gewolltes Behandlungsziel erreichen lässt. 
 
Algorithmen oder Checklisten z. B. können grundlegende ethische oder medizinische Prinzipien verdeutlichen. Sie können aber die Entscheidung im jeweiligen Einzelfall nicht vorwegnehmen oder ersetzen. Kein Arzt darf mit Priorisierungsentscheidungen bei fehlenden ausreichenden Ressourcen allein gelassen werden. Für die individuelle Einschätzung von Indikation und Erfolgsaussicht ist eine Beratung im interdisziplinären und interprofessionellen Team wichtig und nach Möglichkeit durchzuführen. Sofern möglich, sollen auch telemedizinische Konsultationen bei Bedarf erwogen werden. So kann zudem die Transparenz der Entscheidung für Patienten und Angehörige verdeutlicht werden. Dieser Entscheidungsprozess muss unter der Leitung und Verantwortung erfahrener Ärzte stehen. Die ärztliche Letztverantwortung und Dokumentation der Entscheidung muss festgelegt sein. Wann immer möglich, sollten klinische Ethik-Komitees oder ein anderes, z. B. bei der Landesärztekammer eingerichtetes Ethik-Komitee zeitnah in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. In einer Priorisierungssituation wegen überlastender Inanspruchnahme begrenzter Ressourcen wird dies meist nicht möglich sein. Deshalb ist es wichtig, Ärzte anhand der bestehenden Empfehlungen auf eine solche Situation im Vorfeld vorzubereiten. Hierzu können Leitfragen helfen.
 
Das bedeutet: Für die BÄK sind die medizinische Indikation, der Patientenwille und die klinischen Erfolgsaussichten zentrale Kritierien für Entscheidungen unter Ressourcenknappheit. Wenn Priorisierungsentscheidungen erforderlich sind, müssen grundsätzlich alle Patienten, die Behandlungsbedarf haben, einbezogen werden - unabhängig davon, ob ihr Bedarf auf eine infektiöse Erkrankung oder eine andere (intensiv)medizinisch behandlungsbedürftige Krankheit zurückgeht. Reichen die Ressourcen nicht aus, sollen diese so eingesetzt werden, dass die Erfolgsaussicht mit Blick auf ein Überleben und auf die Gesamtprognose möglichst groß ist und die meisten Menschenleben gerettet werden können. Die BÄK stellt klar: „Solche Entscheidungen sind nur unter existenzieller Knappheit gerechtfertigt. Wesentlich ist, dass die Perspektive von Erfolgsaussichten zeitlich und inhaltlich nicht so weit über den unmittelbaren Behandlungskontext hinaus ausgeweitet wird, dass sich daraus ein pauschaler Ausschluss bestimmter Patientengruppen ergibt. Dieses Risiko wächst, wenn Wertungen zur mittel- und langfristigen Lebensqualität vorgenommen werden, es sei denn, eine erwartete Einschränkung der Lebensqualität entspricht nicht dem Patientenwillen.“
 
In konkreten Priorisierungssituationen fordert die BÄK eine medizinisch-fachliche Abwägung, die sowohl die Bedürfnisse und Erfolgsaussicht für den einen Patienten im Blick hat, als auch die Perspektive der um dieselbe Ressource konkurrierenden Patienten. Hierfür bieten aus BÄK-Sicht die aktuellen Stellungnahmen der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften eine wichtige Hilfe − u. a. die DIVI-Empfehlungen, aber auch die der DEGAM und die Leitlinienwebsite der AWMF. 
 
Die Indikation zur Fortführung einer Intensiv- und/oder Beatmungstherapie im Behandlungsverlauf ist immer wieder kritisch zu überprüfen. Es ist zu allen Zeiten unärztlich, stellt die BÄK klar, eine intensivmedizinische Therapie unter Einsatz aller lebenserhaltenden Maßnahmen fortzuführen, wenn damit nach ärztlichem Ermessen kein Behandlungserfolg mehr verbunden sein kann oder diese nicht (mehr) dem Patientenwillen entspricht. Aus Sicht der Bundesärztekammer muss auch die Entscheidung über die Fortführung einer Intensiv- oder Beatmungstherapie immer eine Einzelfallentscheidung nach den o.g. Grundsätzen sein. Auch hier seien die Leitlinien und Empfehlungen der medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften für die Ermittlung des jeweils aktuellen Standes der medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnis hilfreich und zu beachten. Auch eine Therapiezieländerung sollte im Behandlungsteam interdisziplinär und interprofessionell besprochen werden und muss ärztlich verantwortet und dokumentiert werden. Im Falle einer Priorisierungsentscheidung bei nicht ausreichenden Ressourcen unterliegt diese den oben dafür dargestellten Grundsätzen. 
 
Palliativmedizin und psycho-soziale Betreuung dürfen nicht vernachlässigt werden
Vielmehr ist darauf zu achten, dass für die bedarfsgerechte, ganzheitliche und leitlinienkonforme Behandlung aller Patienten, insbesondere der chronisch Kranken und auch der palliativmedizinisch behandelten Patienten sowohl stationär als auch ambulant ebenso ausreichende Ressourcen vorhanden sein müssen. Priorisierungsentscheidungen zur Ressourcenverteilung dürfen diese Patientengruppen nicht einseitig benachteiligen. Patienten und Angehörigen muss im Falle des nahen Todes soweit irgend möglich der Kontakt zueinander ermöglicht werden. Die ambulante medizinische Versorgung muss -ggf. mit Priorisierungentscheidungen - wohnortnah erfolgen. Bei der spezialisierten stationären Behandlung und hier insbesondere der intensivmedizinischen Behandlung müssen bei knappen Ressourcen auch überregional und deutschlandweit freie Kapazitäten für die Allokations- und Priorisierungsentscheidung ermittelt und beachtet werden.
 
Klar ist für die BÄK auch, dass Ärzte Gewissheit brauchen, dass sie sich keinen rechtlichen Risiken aussetzen, wenn sie in extrem schwierigen Situationen unter Berücksichtigung der beschriebenen kriterien Entscheidungen zur priorisierten Allokation medizinischer Ressourcen treffen. 
 
Die Corona-Pandemie hat aber noch weitere ethische Konflikte offenbart: So sollen etwa die Leistungsfähigkeit des Gesundheitssystems gesichert und zugleich die damit einhergehenden Einschränkungen für die Bevölkerung gering gehalten werden. Um solche Balanceakte zu bewältigen, sind ständige Abwägungen erforderlich. Wie schwer diese im Einzelfall fallen können, machte der Deutsche Ethikrat deutlich. Bei der Suche nach Antworten spielen neben der Inanspruchnahme von Ressourcen Grundprinzipien wie Solidarität und Verantwortung tragende Rollen. Klar ist für den Ethikrat, dass die mit der Krise entstehenden ethischen Fragen gesamtgesellschaftlich gelöst und die dafür erforderlichen Entscheidungen von der Politik gefällt werden müssen. „Es widerspräche dem Grundgedanken demokratischer Legitimation, politische Entscheidungen an die Wissenschaft zu delegieren und von ihr eindeutige Handlungsanweisungen für das politische System zu verlangen. Gerade schmerzhafte Entscheidungen müssen von den Organen getroffen werden, die hierfür durch das Volk mandatiert sind und dementsprechend auch in politischer Verantwortung stehen. Die Corona-Krise ist die Stunde der demokratisch legitimierten Politik“, so der Ethikrat. 
 
Auf Bundes- und Landesebene haben Politiker für diese Entscheidungen unterschiedlich zusammengesetzte Expertengremien einberufen. „Wir möchten und wollen Sie hören, um im Kreis der Landesregierung offen darüber diskutieren zu können, was wir der Bevölkerung Schleswig-Holsteins nach dem 19. April weiter zumuten müssen und an welcher Stelle getroffene Maßnahmen überdacht oder gegebenenfalls verändert werden können", sagte Schleswig-Holsteins Ministerpräsident Daniel Günther (CDU) zum Auftakt der Beratungen der von ihm einberufenen Expertenrunde. Dies habe vor dem Hintergrund einer dynamischen und sich stets veränderten Situation zu erfolgen. „Die ausstehenden schwierigen Entscheidungen müssen plausibel und nachvollziehbar sein und den Gesundheitsschutz der Bevölkerung stets in den Mittelpunkt stellen“, sagte Landesgesundheitsminister Dr. rer. pol. Heiner Garg (FDP) vor den Beratungen. 
 
In Zusammenhang mit freiheitsbeschränkenden Infektionsschutzmaßnahmen riet der Deutsche Ethikrat, diese „fortlaufend kritisch zu evaluieren“. Die Frage, unter welchen Voraussetzungen und auf welche Weise eine geordnete Rückkehr zu einem einigermaßen „normalen“ gesellschaftlichen und privaten Leben sowie zu regulären wirtschaftlichen Aktivitäten erfolgen kann, trieb auch den Ethikrat um. Die von dem Gremium empfohlenen Einzelmaßnahmen reichen vom Aufstocken der Kapazitäten über die Einführung eines flächendeckenden Systems zur Erfassung und optimierten Nutzung von Intensivkapazitäten bis zur Förderung von Forschung an Impfstoffen und Therapeutika sowie zu Strategien zur politischen Entscheidungsfindung im Zusammenhang mit Covid-19.
Text/Foto: Dirk Schnack