Wie lassen sich die wesentlichen invasiven Mykosen kurz charakterisieren?
Dr. Marina Rogacev: Generell unterscheidet man bei invasiven Pilzinfektionen zwischen Infektionen durch Hefepilze (Candida) und Schimmelpilze (zum Beispiel Aspergillen, Mucorales). Während erstere vor allem bei nosokomialen Blutstrominfektionen relevant sind und im Rahmen der Blutkulturdiagnostik diagnostiziert werden, treten letztere meist bei Patienten mit zellulären Immundefekten auf und betreffen häufig die Lunge, aber auch andere Organe. Schimmelpilze sind die problematischeren Erreger im Hinblick auf die frühzeitige und korrekte Diagnosestellung.

Laut Nationalem Referenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen wird lediglich jede zweite invasive Mykose zu Lebzeiten entdeckt. Was macht die Diagnostik so schwer?
Rogacev: Die Diagnose fußt auf klinischen, radiologischen, mikrobiologischen und histopathologischen Befunden und erfordert häufig eine interdisziplinäre Kooperation; Voraussetzung für eine Diagnostik ist ein klinischer Verdacht, auf den eine entsprechende Fragestellung ans Labor folgt.

  • Die mikrobiologische Diagnostik auf Pilze erfolgt nur auf spezielle Anforderung und erfordert besondere Kulturbedingungen, zum Beispiel spezielle Nährmedien und eine verlängerte Bebrütungsdauer.
  • Manche Pilze lassen sich schlecht kulturell anzüchten oder wachsen sehr langsam, sodass die mikrobiologische Diagnose für den Patienten bei klinisch akuten Verläufen zu spät kommt.
  • Besonders bei bereits unter antimykotischer Therapie stehenden Patienten ist die molekulare Pilzdiagnostik sensitiver als die Kultur, allerdings bisher meist Speziallaboren vorbehalten.
  • Die korrekte Identifizierung insbesondere bei seltenen Schimmelpilzen ist wichtig, da sich anhand der Spezies häufig bereits Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Antimykotika ziehen lassen. Viele Spezies besitzen intrinsische Resistenzen gegen bestimmte Substanzklassen.

Eine frühzeitige Diagnose vorausgesetzt: Wie erfolgreich ist die Therapie mit Antimykotika angesichts der von Ihnen angesprochenen zunehmenden Resistenzen?
Rogacev: Invasive Aspergillosen und Candidämien sind lebensbedrohliche Erkrankungen, die Letalität liegt trotz Therapie bei bis zu 50 Prozent, bei anderen invasiven Schimmelpilzinfektionen teils noch höher. Der Therapieerfolg hängt meist nicht primär von der Resistenz des Erregers ab, sondern auch davon, wie schnell zum Beispiel eine Immunrekonstitution, eine erfolgreiche Therapie der Grunderkrankung oder eine (operative) Fokussanierung erreicht werden können.
Generell spielt die Resistenzentwicklung bei Pilzen bisher eine deutlich geringere Rolle als bei Bakterien. Zwar wurden in den letzten Jahren multiresistente Erreger wie Candida auris im Zusammenhang mit nosokomialen Infektionen beschrieben, diese sind aber in Deutschland bisher selten. Die in einigen Regionen beschriebene zunehmende Azol-Resistenz von Aspergillen ist in Schleswig-Holstein bisher ebenfalls nicht verbreitet. Dennoch bleiben die Resistenztestung und regelmäßige statistische Auswertung der Daten wichtig, um eine Ausbreitung von Resistenzen nicht zu verpassen.

Sind auch bei COVID-19-Patienten invasive Mykosen nachgewiesen und behandelt worden?
Rogacev: Wie Influenza erhöht auch COVID-19 das Risiko für mykotische Superinfektionen. Vor allem bei COVID-19-Patienten, die eine invasive Beatmung benötigen, besteht durch längere Aufenthalte auf der Intensivstation, zentrale Venenkatheter, sowie Therapien mit Breitspektrum-Antibiotika und antiinflammatorischen Medikamenten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Candidämien. Die COVID-19-assoziierte pulmonale Aspergillose, kurz CAPA, wurde in einer prospektiven multizentrischen Studie (DOI: 10.1093/cid/ciaa1065) bei 30 von 108 Intensivpatienten unter invasiver Beatmung diagnostiziert. Die CAPA trat im Median nach vier Tagen invasiver Beatmung auf. Patienten mit CAPA hatten im Vergleich zu Patienten ohne CAPA eine deutlich erhöhte Mortalität.

Wie schätzen Sie die Versorgungssituation in Schleswig-Holstein ein?
Rogacev: Leider gibt es keine belastbaren Daten über die Häufigkeit von invasiven Mykosen in Schleswig-Holstein beziehungsweise in Deutschland. Es gibt keine Meldepflicht und kein offizielles Register. Auch aufgrund von Nachweisraten im Labor können keine Rückschlüsse auf die Erkrankungshäufigkeit gezogen werden, da Pilze einerseits häufig als Kontaminanten in Patientenproben vorkommen, andererseits aus den genannten Gründen oft unterdiagnostiziert werden. Der Anteil von Candida-Nachweisen bezogen auf alle Erregernachweise aus Blutkulturen bei hospitalisierten Patienten liegt meist im niedrigen einstelligen Prozentbereich. Diagnose und Therapie von invasiven Infektionen erfordern die interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche. Für die Koordination der oft komplexen und langwierigen Therapie ist die Zusammenarbeit mit Spezialisten – zum Beispiel in einem Antibiotic Stewardship Team – von Vorteil.

Vielen Dank für das Gespräch.

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