BAND: Notärztliche Mitwirkung nicht schwächen!
Die schleswig-holsteinische Landesregierung hat mit dem am 13. Januar beschlossenen Kabinettsentwurf grundsätzlich ein Gesetz vorgelegt, das einen modernen, die aktuellen Herausforderungen berücksichtigenden Rettungsdienst ermöglicht. Zu begrüßen ist, dass der Entwurf Elemente aus der anstehenden Notfallreform der Bundesregierung wie etwa die Einrichtung von Gesundheitsleitstellen in der Verknüpfung von Rettungsdienst und vertragsärztlichem Bereitschaftsdienst oder die strukturierte Einbindung sogenannter App-Retter aufgreift. Zeitgerecht sind auch die Konkretisierung der Fortbildungsverpflichtungen und die Integration eines interprofessionellen Anteils sowie die Einführung neuer Rettungsmittelarten, wie etwa des Notfallkrankentransportwagens oder des Rettungseinsatzfahrzeugs (REF). Allerdings ist es mit Blick auf den Rettungsdienst als Ganzes aus meiner Sicht unbedingt erforderlich, dass Ausstattung und personelle Besetzung dieser Rettungsmittel bundesweit einheitlich erfolgen und nicht jedes Bundesland seine eigene Definition und Umsetzung lebt. Hier laufen wir mit dem REF und dem Akuteinsatzfahrzeug (AEF) allein in Schleswig-Holstein Gefahr, Unklarheiten zu provozieren.
Unklarheiten durch Begrifflichkeiten
Unklarheiten könnten durch den Gesetzentwurf auch entstehen, weil der Begriff „Rettungsdienstfachpersonal“ an vielen Stellen und in einem eigenen Sinn verwendet wird. Erst vor kurzem haben einige rettungsdienstliche und notfallmedizinische Gremien dafür plädiert, den Begriff „Rettungsfachpersonal […] für alle nichtärztlichen Qualifikationen im professionellen Rettungsdienst“ zu verwenden. In §2 Abs. 9 des Gesetzentwurfs wird unter diesem Begriff jedoch „das Personal, das auf Rettungsmitteln nach § 14 eingesetzt werden kann“ zusammengefasst, also auch Notärztinnen und Notärzte. Um zu unterstreichen, dass Gesetzentwurf hier alle im Rettungsdienst Tätigen adressiert, sollte eine andere Begrifflichkeit bspw. Einsatzpersonal verwendet werden.
Risiken im Entwurf
Grundsätzlich ist es gerade in der prähospitalen Notfallversorgung essentiell, dass alle erlernten und beherrschten Kompetenzen zur Anwendung gebracht werden. Essentiell für die Sicherheit von Patientinnen und Patienten ebenso wie für die Mitarbeitenden ist aber auch, dass jeder das mit einer kritischen Selbsteinschätzung tun und die eigenverantwortliche Handlung danach ausrichten kann. Hier birgt das Gesetz Risiken, da es den Eindruck erweckt, dass die notärztliche Mitwirkung eingeschränkt, möglicherweise sogar geschwächt werden soll. Während für die meisten medizinischen Versorgungsbereiche – etwa Funktionsbereiche in Krankenhäusern – Behandlungsvorgaben oder Standardarbeitsanweisungen (SAA) die Patientenversorgung standardisieren und Eskalationsstufen regeln, und auf diese Weise als Vorgabe für alle handelnden Berufsgruppen gelten, betont der Gesetzentwurf in §22 Abs. 1 das eigenverantwortliche Handeln von Notfallsanitäterinnen und -sanitätern (NotSan) und stellt dieses über die durch die Ärztlichen Leitungen beschriebenen SAA. Dem rettungsdienstlichen Fachpersonal werden dafür weit ab von kurzfristig verfügbaren Unterstützungsmöglichkeiten wie bspw. in Krankenhäusern ein deutlich größerer Handlungs- und Verantwortungsspielraum eingeräumt als dem Gesundheitsfachpersonal in anderen medizinischen Bereichen. Ein einheitliches Versorgungsniveau und die strukturierte Ausschöpfung der jeweiligen Kompetenzen sind wichtig und unterstützenswert.
Handlungssicherheit ist gegeben
Allerdings haben wir in Schleswig-Holstein seit langem landesweite SAA, die von den Ärztlichen Leitungen gebietsübergreifend gemeinsam beschrieben sind und die entsprechende und geforderte Handlungssicherheit bieten. Das Gesetz sollte m.E. einen stärkeren Fokus darauf richten, dass diese landesweit einheitlich angewendet und regelmäßig – am besten auch unter Einbindung der NotSan – reevaluiert werden. Die Anwendung des §2a des Notfallsanitätergesetzes sollte vollumfänglich möglich, aber – wie mit dessen Einführung beabsichtigt – auf diejenigen Situationen beschränkt bleiben, in denen zur Abwendung von Lebensgefahr oder schweren Folgeschäden nicht bis zum schnellstmöglichen Arztkontakt (durch Notarzt, Telemedizin oder Krankenhaus) gewartet werden kann. Wir haben einen gerade neu formulierten Notarztindikationskatalog in Schleswig-Holstein (NAIK-SH). Der Einsatz von Notärztinnen und Notärzten muss sich daran orientieren und nicht, wie in §22 Abs. 2 vorgeschrieben, vage daran, ob die „Einschätzung des Zustandsbildes die Hinzuziehung primär alarmierter notärztlicher Unterstützung als nicht erforderlich erscheinen lässt“. Selbstverständlich sollen NotSan ein arztbesetztes Rettungsmittel nach sorgfältiger Prüfung des Patientenzustands und der Notfallsituation wirksam abbestellen. Allerdings halte ich die beschriebene Verpflichtung, arztbesetzte Rettungsmittel abbestellen zu müssen für problematisch, weil ihre Einhaltung im Nachhinein zu Diskussionen führen und schwer nachzuvollziehen sein wird.
Hochqualifiziert und interprofessionell
Der NAIK-SH fokussiert den notärztlichen Einsatz auf Situationen, in denen komplexe und schwerwiegende Notfallsituationen die schnellstmögliche interprofessionelle Behandlung auf dem höchstmöglichen Niveau erfordern. Es ist aus dieser Perspektive unverständlich und abzulehnen, dass die Qualifikation des zweiten Teammitglieds auf dem Notarzteinsatzfahrzeug vom NotSan auf die Qualifikation eines Rettungssanitäters herabgestuft werden soll. Wird der Notarzteinsatz auf die beschriebenen Situationen fokussiert, ist zur Durchführung der erforderlichen Maßnahmen an der Einsatzstelle ein hochqualifiziertes interprofessionelles Team erforderlich. Plakativ ausgedrückt braucht es keinen Fahrer für den Notarzt, sondern ein hochkompetentes Teammitglied. Für einen zweckmäßigen und wirtschaftlichen Ressourceneinsatz sollte zudem die Luftrettung von einem ergänzenden zu einem integralen Bestandteil des Rettungsdienstes entwickelt werden, insbesondere deswegen, weil sie durch die Trägervorgaben bereits heute besonders qualifiziertes Personal an die Einsatzstelle bringt und einen zielgerichteten und zügigen Patiententransport unter Schonung der örtlichen Rettungsdienstressourcen ermöglichen kann.
Keine Schwächung der Ärztlichen Leitung!
Abzulehnen und nicht nachvollziehbar ist die beschriebene Schwächung der Rolle der Ärztlichen Leitung Rettungsdienst (ÄLRD). Während die Bundesärztekammer (BÄK) im Rahmen des zitierten Curriculums ÄLRD betont hat, dass den ÄLRD die medizinische Fachaufsicht und Weisungsbefugnis in allen Belangen des Rettungsdienstes obliegt, werden diese im Gesetzentwurf auf die Funktion von Beratern reduziert und in ihrem Aufgabenfeld eingeschränkt. Damit sind sie nicht mehr in der Lage, die seitens der BÄK formulierten Aufgaben zu verantworten. Für eine einheitliche Versorgungsqualität muss der Zuständigkeitsbereich der ÄLRD auch die Leitstellen beinhalten. Der kontinuierliche Einsatz des ÄLRD im Rettungsdienst entspricht dem Curriculum, allerdings wird es nur wenigen ÄLRD möglich sein, in allen ärztlich besetzten Einsatzbereichen tätig zu werden.
Die Einführung einer telenotfallmedizinischen Einsatzunterstützung ist zeitgemäß, sinnvoll und sichert die Tätigkeit der vorhandenen Telenotarztsysteme. Um flächendeckend einen einheitlichen Standard zu sichern und NotSan überall im Land die beschriebene Unterstützung zugänglich zu machen, sollte das Gesetz die landesweite Anbindung aller Rettungsdienstbereiche vorgeben.
Einsatzkategorien: Richtig und zeitgemäß
Die Einführung von Einsatzkategorien ist ein weiterer wichtiger und zeitgemäßer Schritt. Bei der Ausformulierung der Neufassung einer Durchführungsverordnung zu diesem Gesetz (DVO) wird es entscheidend darauf ankommen, wie diese Einsatzkategorien definiert, ihr Erreichungsgrad vorgegeben und überprüft und sie regelmäßig reevaluiert werden sollen. Das Gesetz selbst macht keine Vorgaben zum Erreichungsgrad, was als Baustein zur Qualitätssicherung wichtig wäre. Kritisch ist, dass für die dringlichste Einsatzkategorie zwar eine Eintreffzeit von zwölf Minuten in sogar 100 Prozent gefordert wird, dieses Intervall aber allein auf den Zeitraum zwischen Alarmierung und Eintreffen des Rettungsmittels beschränkt ist. Mit dem Bearbeitungsintervall in der Leitstelle dürften so bis zu 15 Minuten vergehen, was beispielsweise bei Reanimationseinsätzen deutlich zu lang erscheint und sich vermutlich an den rettungsdienstlich herausfordernden Gebietskörperschaften orientiert. Eine Ausdünnung der rettungsdienstlichen Vorhaltung in den besser aufgestellten Bereichen könnte die Folge sein. Auch wenn das entstehende therapiefreie Intervall durch die flächendeckende Anwendung der Telefonreanimation und die strukturierte Einbindung von Ersthelfenden verkürzt wird, konnte jüngst anhand von Daten aus dem Reanimationsregister noch einmal betont werden, welchen hohen Einfluss das frühestmögliche Eintreffen des interprofessionellen Teams aus NotSan und Notarzt hat. Es ist daher auch eine Vorgabe zur Eintreffzeit des arztbesetzten Rettungsmittels zu diskutieren.
Fazit: Modern und wegweisend - aber mit Anpassungen
Insgesamt hat die Landesregierung einen modernen Gesetzentwurf vorgelegt, der die wichtige und wegweisende Restrukturierung des Rettungsdienstes auf den Weg bringen kann. Allerdings müssen gerade für eine zuverlässige hochqualifizierte Versorgung der am schwersten betroffenen Patientinnen und Patienten landesweit einheitliche rettungsdienstliche Standards und der Einsatz eines interprofessionellen Rettungsteams weiterhin gewährleistet werden. Dazu sind Anpassungen am Gesetzentwurf unbedingt erforderlich.
