Sind Ärztenetze noch zeitgemäß?

Die Ärztenetze in Schleswig-Holstein galten den KVSH-Vorständen Klaus Bittmann und Monika Schliffke in den letzten 25 Jahren als bundesweites Vorzeigeprojekt. Auch die AOK SH (nun AOK Nordwest) schätzte die Netze außerordentlich. Warum wurden die Netze seit Ende der 90er Jahre in SH von KV und AOK so sehr unterstützt und bis 2012 in einem Strukturvertrag und seit 2013 durch eine Förderung aus dem Strukturfonds auch finanziell gefördert? Und warum soll das nun nicht mehr „zeitgemäß“ sein? Die Gründung der Ärztenetze hatte mehrere Wurzeln:

Politik
Vor 28 Jahren hatte sich die rot/grüne Bundesregierung eine grundlegende Gesundheitsreform vorgenommen. Es wurde durchaus eine radikale Reform bis hin zur Abschaffung der Selbstverwaltung, insbesondere der KV, diskutiert. Auch als Reaktion darauf wurden damals die Ärztegenossenschaft unter dem damaligen KV-Vorsitzenden Bittmann gegründet und die Ärztenetze als mögliche Auffangorganisation der Selbstverwaltung von KV und Ärztegenossenschaft unterstützt, zunächst logistisch und später auch finanziell. Auch wenn die damaligen Verhältnisse aus heutiger Sicht unvorstellbar erscheinen mögen: Können wir heute in einer Zeit des Umbruchs sicher sein, dass im Gesundheitswesen im Grunde alles so relativ gemütlich bleibt, wie es ist? Können wir heute sicher sagen, wer unser Land in 4 Jahren regiert und welchen Umbruchphantasien dann freier Lauf gelassen wird? Macht es nicht auch heute noch Sinn, über tief gestaffelte, dezentrale Organisationsformen der Ärzteschaft zu verfügen? Und glauben wir heute, das gebe es zum Nulltarif?
Die Selbstverwaltung wurde damals nicht abgeschafft. Stattdessen kamen DRGs, DMPs, MVZ, die morbiditätsorientierte Gesamtvergütung, Rabattverträge, Umkehrung der aut idem Regelung, der Gemeinsame Bundesausschuss und der Gesundheitsfonds (im Grunde eine Gleichschaltung der Krankenkassen). Und es kam die „Integrierte Versorgung“ (IV).

Integrierte Versorgung
Die ambulanten und stationären Sektoren des Gesundheitswesens sollten in gemeinsamen Verträgen mit Krankenkassen eine besser koordinierte, Kooperative Versorgung schaffen. Das sollte die „Effizienz und Effektivität“ der Versorgung erhöhen, Versorgung also preiswerter und besser machen. Hier sahen die frisch gegründeten Ärztenetze eine Aufgabe, über die sie sich auch längerfristig finanzieren und unabhängig von Anschubfinanzierungen werden könnten. Bessere Kooperation nicht nur zwischen den regionalen Praxen sondern auch mit Kliniken und der Pflege waren ja geradezu eine Gründungsidee der Netze. Tatsächlich entwickelten sich IV-Verträge aber eher zu Rabattverträgen der Kassen mit Kliniken. Ich kenne trotz vieler Bemühungen kaum ein nachhaltiges Konzept einer strukturierten, kooperativen, gemeinsam auf Augenhöhe gemanagten Versorgung zwischen den Sektoren, obwohl dies heute notwendiger denn je wäre und alle Sektoren profitieren könnten. Stattdessen wurde „Integrierte Versorgung“ schlicht umbenannt in „besondere Versorgungsformen“ unabhängig von echten Kooperationsmodellen.

Primärversorgung
Nun wird wieder verstärkt über „Primärversorgungsmodelle“ diskutiert. Die Älteren kennen das schon aus den 90er Jahren unter den Begriffen „Gatekeeper „ oder „Lotsen“. Und es macht ja auch Sinn, Patienten besser zu steuern, wenn Haus- und Facharztpraxen nicht zuletzt durch Fehlallokation der immer älter werdenden Patienten zunehmend überlastet werden. Wie schon damals ist auch heute mit Widerständen zu rechnen, wenn etwa alle Facharztkontakte von hausärztlichen Überweisungen abhängig gemacht würden. Und man darf sich auch ehrlich fragen, ob Hausarztpraxen, die jetzt schon gelegentlich keine „Neupatienten“ mehr annehmen können, Patienten besser als bisher steuern können, was in jedem Fall eine intensive und oft aufwendige Diagnostik erforderte. Ein schneller Überweisungsschein an der Theke allein würde da natürlich nicht reichen.
Ärztenetze pflegen aber eine langjährige Kultur des Vertrauens und des formellen wie informellen Austausches zwischen den Praxen. Ärztenetze bieten also am ehesten Strukturen, die eine konfliktarme und effiziente Umsetzung von Primärversorgungsmodellen ermöglichen könnten.
Man kann natürlich auch versuchen, ein Primärversorgungsmodell einfach anzuordnen oder einfach die überlasteten und demnächst in der Anzahl wohl reduzierten Kliniken für eine ambulante Versorgung zu öffnen. Mit Kooperation und Koordination hätte das jedenfalls nichts zu tun.

Versorgungsmanagement
Die regionale medizinische Versorgung ist ein komplexes Räderwerk mit vielen Playern. Das Ziel sollten bestmöglich versorgte Patienten sein und idealerweise Strukturen, die möglichst wenige Menschen überhaupt erst ernsthaft krank werden lassen. Das kann nur als Gemeinschaftsaufgabe gut funktionieren. Und es funktioniert umso besser, je besser die Rädchen ineinander greifen. Das erfordert Organisation bis ins kleinste Detail. Man stelle sich eine Autofabrik vor ohne minutiös geregelte, koordinierte Abläufe der Montage. Wie sähe so ein Auto wohl aus? Nur ausgerechnet im Gesundheitswesen, das doch eigentlich viel höhere ethische Standards und Sorgfaltsplichten als eine Autofabrik haben sollte, ist die einzelne Praxis oder die einzelne Klinik im Konkurrenzkampf mit anderen Praxen oder Kliniken noch das Maß aller Dinge. 
Wir sind alle daran gewöhnt, unser Gesundheitssystem mantraartig für das beste der Welt zu halten. Leider ist die bittere Wahrheit, dass wir mittlerweile das teuerste System in Europa haben mit Ergebnissen am Ende der Skala (Platz 16 von 17). Woran das wohl liegen mag? 
Es liegt jedenfalls nicht am zu hohen Einkommen niedergelassener Ärztinnen und Ärzte, denn das ist an anderen, besser funktionierenden Gesundheitssystemen eher höher. Wäre es in oben genannter Autofabrik mit Ausschussproduktion wohl eine gute Lösung, den Arbeitern die Löhne zu kürzen? Oder sollte man anfangen, die Montage besser zu organisieren und das Management zu verbessern? Ärztenetze bemühen sich, die Versorgung vor Ort besser zu organisieren, ja, leider zu oft noch zu wenig professionell. Werden in Netzen alle Probleme gelöst? Absolut nicht, aber ist es eine gute Lösung, die spärlichen Managementansätze der Netze auch noch zu kappen, indem ihre Finanzierung unter ein Niveau fällt, das frühere KV-Vorstände und Delegierte für sinnvoll gehalten haben?

Versorgungsqualität
Qualitätsmanagement ist in allen komplexen Wirtschaftsunternehmen ein unverzichtbares Managementwerkzeug. Würden wir uns gerne in ein Auto setzen, dass nicht im Werk einer umfangreichen Qualitätskontrolle unterläge?
Hier ist die Qualitätssicherung vom Qualitätsmanagement zu unterscheiden. Qualitätssicherung wird seit langem insbesondere von den KVen und Ärztekammern erfolgreich umgesetzt. Dabei geht es etwa um die Einhaltung von Standards bei Endoskopien oder radiologischen Untersuchungen. Qualitätsmanagement meint dagegen eine Überprüfung und Steuerung der Versorgungsqualität im übergeordneten Sinne: Werden die Patienten insgesamt so gut versorgt, wie es eigentlich sein sollte und möglich wäre? Auch wenn immer noch manche Kolleginnen und Kollegen und auch einzelne hohe Gesundheitsfunktionäre ernsthaft argumentieren, Qualität könne man nicht messen: Qualität kann man messen, weil Qualität Definitionssache ist. Die Länge eines Gegenstandes kann ich messen, weil irgendwann einmal definiert wurde, was ein Meter ist. Wenn wir anhand wissenschaftlicher Daten definieren, was nach heutigem Stand eine gute Medikation von Patienten nach einem Myokardinfarkt ist, lässt sich leicht überprüfen, wie viele Prozent der Patienten eine solche Medikation auch bekommen, abzüglich einer vereinbarten Toleranz für begründbare Ausnahmefälle. Wenn wir feststellen, dass zu wenige Patienten entsprechend versorgt werden, beginnt das Management: Ursachenabklärung, Gegenmaßnahmen.
Genau das setzen die allermeisten Ärztenetze in SH seit 10 Jahren mit Hilfe des Qualitätsindikatoren Sets QuATRo des AOK Bundesverbandes um (Qualität in Arztnetzen: Transparenz mit Routinedaten). Im Ergebnis zeigt sich, dass Netze in vielen Indikatoren besser abschneiden als der Landes- oder Bundesdurchschnitt. Ein solches Qualitätsmanagement gibt es aber nicht zum Nulltarif.
Der Gesetzgeber hat 2015 im SGB V einen Fokus auf Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen gelegt. Damals wurde es unter anderem gesetzlich ermöglicht, Vergütungen von Qualitätsdaten abhängig zu machen, positiv wie negativ. Dies wurde bisher wegen vieler Widerstände nicht umgesetzt. Es wurde aber das IQTIG (Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) gegründet, das seitdem die Qualitätsdaten der Kliniken anhand bestimmter Qualitätsindikatoren überprüft. Auch die mittelfristige Entwicklung und Umsetzung von Qualitätsindikatoren im ambulanten Bereich gehört zum offiziellen Aufgabenbereich des Institutes.
Die Finanzierung unseres Gesundheitssystems wird sich absolut zwangsläufig immer schwieriger gestalten, von Reform zu Reform, abhängig von einer sich verschlechternden Wirtschaftslage, einer seit Jahrzehnten vorhersehbaren demographischen Entwicklung und vor allem wegen der wegbrechenden Einnahmeseite der Krankenkassen bei sinkenden Reallöhnen und völlig abgekoppelten massiven Zuwächsen der großen Privatvermögen. Das ist nicht Ideologie sondern Mathematik. Eine grundlegende Reform, die die Finanzierungsprobleme der GKV langfristig lösen würde, ist zwar vorstellbar, aber in unserer multipolaren Demokratie nicht durchsetzbar. In dieser Situation sind repetitive, mehr oder weniger drastische wie letztlich erfolglose Einsparaktionen leicht vorhersehbar. Irgendwann könnte aber auch die Gesundheitspolitik zu der Erkenntnis kommen, dass Kosten am besten durch bessere Versorgungsqualität gesenkt werden können und die bereits vorliegenden Instrumente aus der Schublade holen. Spätestens dann wäre es gut, wenn auch der ambulante Sektor sich mit Qualitätsmanagement der regionalen Versorgung beschäftigt hätte. Es erscheint absolut logisch, dass, je mehr sich die Ärzteschaft gegen ein Management der Versorgungsqualität stemmt, desto mehr letztlich sinnlose Kürzungen auch die Ärzteschaft ereilen werden.

Wer profitiert von der Netzförderung?
Ein wesentliches Argument gegen die Netzförderung kommt von KV-Mitgliedern, die sofort zugeben, dass ihnen die Netze eigentlich gar nicht bekannt sind: Wieso sollen 80% der KV-Mitglieder Netze über den Strukturfonds von KV und Kassen fördern, in denen nur 20% der KV-Mitglieder organisiert sind?
Zugegeben: Darin zeigt sich auch ein Versäumnis der Netze, ihre Arbeit offensichtlich zu wenig nach außen dargestellt zu haben. Geförderte Netze müssen aber einen umfangreichen Anforderungskatalog der KBV und der regionalen KVen erfüllen, um eine Förderung zu bekommen. Außerdem müssen sie regelmäßig ihre Arbeit gegenüber der KV in einem Netzbericht darstellen. In Sitzungen des Dachverbandes der Ärztenetze ist immer ein zuständiger Vertreter der KV anwesend. Damit sind aber offensichtlich die übrigen KV-Mitglieder noch nicht ausreichend über die Arbeit der Netze informiert. Eine ständige Rubrik im KV Nordlicht könnte eine Lösung sein.
Die Netzförderung wird verwendet, um ein Netzmanagement zu finanzieren: Netzbüros, die für die Förderung vorgeschriebenen hauptamtlichen Netzmanager: innen, sehr begrenzte ehrenamtliche Entschädigungen für Mitarbeit der Netzmitglieder, finanzielle Unterstützung regionaler Projekte, Veranstaltungen. Netzpraxen, die ihr Budget übererfüllen, bekommen 1.000 Punkte pro Jahr von der KV gutgeschrieben. 
Der Nutzen der Netze geht dagegen weit über die eigentlichen Netzmitglieder hinaus. Netze sind eine zukunftsweisende Struktur zur Stärkung der Selbstverwaltung im Bereich des ambulanten Sektors. Netze sind in ihrem Selbstverständnis ein aktionsfähiger verlängerter Arm der KV in den Regionen. Deshalb war es KVen bisher auch immer wichtig, über die Netzförderung Einfluss auf die Netze zu haben und die Netze nicht Pharmafirmen, privaten Managementgesellschaften, Klinikkonzernen oder MVZ-Ketten zu überlassen, deren Interesse an Patientensteuerung nicht unwesentlich der eigenen Rendite dient.
Netze erhöhen die regionale Aktionsfähigkeit der KV. Als die Corona-Epidemie ausbrach waren funktionierende Ärztenetze oft die erste Verteidigungslinie vor Ort. Netze organisierten Konferenzen mit Gesundheitsämtern und Kliniken zur Patientensteuerung. Netze koordinierten Infektionssprechstunden der Praxen. Netze übernahmen unbürokratisch die Verteilung von Masken und Hygieneartikeln vor Ort aus dem Stand. Das brauchte niemand anzuordnen.
Und Corona war mit Sicherheit nicht die letzte Krise, in der alle Niedergelassen und ihre Patienten von einer dezentralen Organisationsstruktur wie den Netzen profitieren können.

Fazit
'Von der Netzförderung profitieren nicht „die Netze“, sondern die regionale Gesundheitsversorgung. Und falls man sich auf den Standpunkt stellen sollte: Was hat meine Praxis von der regionalen Gesundheitsversorgung? Die Praxen der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte befinden sich in einem permanenten, sich verschärfendem Wettbewerb mit allen anderen Playern im Gesundheitswesen um Ressourcen und brauchen daher weiterhin eine gute Lobbyarbeit im besten Sinne. Die beste und überzeugendste Lobbyarbeit gegenüber der Öffentlichkeit ist aber eine nachweislich gute medizinische Versorgung der Regionen. 
Es wäre ein schwerer taktischer Fehler, dabei aus Unkenntnis oder Partialinteresse auf die Ärztenetze zu verzichten, statt sie verstärkt zu nutzen.