Das Gesundheitssystem aus Sicht eines Arztes und Patienten

Durch zwei eigene Erkrankungen habe ich als Arzt im Ruhestand im vergangenen Jahr 2024 wiederholt Arztpraxen, Röntgeninstitute und Klinikambulanzen aufsuchen müssen. Dabei konnte ich unser Gesundheitssystem aus der Sicht eines Patienten erleben.

Dr. Jürgen Herhahn

Bei der ersten Erkrankung habe ich einen hervorragenden Arzt gefunden, der mich zeitnah und nachhaltig von meinen Beschwerden durch einen überschaubaren operativen Eingriff befreien konnte. Bei der nachfolgenden Erkrankung bin ich immer noch auf der Suche. Dabei konnte ich viele Beobachtungen machen und unser Gesundheitssystem überdenken. Wenn ich diese Gedanken nun öffentlich machen möchte, so geht es mir nicht darum, ältere Arztgenerationen gegenüber jüngeren Generationen ausspielen zu wollen oder besserwisserisch als älterer Mensch aufzutreten.

Manches war früher besser als heute, manches ist heute besser als früher. Jede Zeit hat ihre Herausforderungen und muss sich um adäquate Antworten kümmern. Es geht nur darum, Dinge, die gut liefen zu bewahren und froh darüber zu sein, dass viele schlechtere Dinge durch technische Fortschritte und gesellschaftliche Entwicklungen sich haben verbessern lassen.

Die nun folgenden Beobachtungen sind nicht chronologisch aufgebaut und erheben keinen Anspruch auf eine vollständige Bewertung unseres Gesundheitssystems.

A. Beobachtungen:

1. Beginnen möchte ich mit der telefonischen Erreichbarkeit unserer Arztpraxen, insbesondere der Hausarztpraxen. Oft benötigt man über eine Stunde in einer Warteschleife, bis ein Anschluss hergestellt werden kann. Über die Mittagsstunden sind die meisten Praxen nicht erreichbar, am Mittwoch und Freitag nachmittags sind die Praxen nicht mehr erreichbar, eine private Erreichbarkeit des Hausarztes an Wochenenden oder nach spätestens 19:00 Uhr ist nicht mehr vorhanden, was insbesondere bei Sterbe¬ereignissen bedauerlich ist. Die insgesamt fehlende Erreichbarkeit muss zwangsläuﬁg zu einem vermehrten Zulauf zu den Notaufnahmen in den Kliniken führen.

2. Die Wartezeiten für notwendige Termine sind realitäts- und praxisfern ausgeartet. Beim Hausarzt beträgt die Wartezeit für eine banale Blutuntersuchung mitunter drei Wochen, auf Facharzttermine wartet der Patient realistisch sechs Wochen, ein Besuch in einer Klinikambulanz benötigt eine Wartezeit von zwei bis drei Monaten, eine MRT-Untersuchung erfordert mindestens vier bis sechs Wochen Geduld, die Auslieferung eines Hilfsmittels nach Antragstellung bei der Krankenkasse mindestens vier Wochen.

3. Die Anamneseerhebung erfolgt in den Praxen sehr zügig. Spätestens nach wenigen Sätzen wird der Patient unterbrochen, schnell einige Sätze in das Computersystem eingetippt und der Hinweis gegeben, dass man sich auf das absolut Wesentliche konzentrieren müsse. Die folgende körperliche Untersuchung erfolgt nur symptombezogen, z.B. durch das Aufsetzen eines Schallkopfes auf ein Gelenk, eine vorherige klinische Untersuchung ﬁndet darüber hinaus oft nicht mehr statt. Das Ausfüllen eines Fragebogens vor dem Betreten des Sprechzimmers nimmt mehr Zeit in Anspruch, als der Arztkontakt im Sprechzimmer und ich glaube nicht, dass die Fragebögen immer gelesen werden.

4. Allgemeinmediziner scheinen sich in den Städten auf die Kontrolle von Blutzuckerwerten und Blutdruckmessungen zurückgezogen zu haben, bei einem Vortrag von Beschwerdebildern erfolgt prompt zur weiteren Abklärung eine Überweisung zum Facharzt, oft ohne eine Erläuterung oder Angabe einer genauen Fragestellung auf dem Überweisungsformular. Ganz anders sieht es diesbezüglich auf dem Lande aus, wo sie sich riesigen An- und Herausforderungen gegenübergestellt sehen, was zu der dramatischen Entwicklung geführt hat, dass sich kaum noch Ärzte bzw. Ärztinnen ﬁnden lassen, die dort noch tätig werden wollen.

5. Beim Besuch des Facharztes stehen technische Geräteuntersuchungen ganz im Vordergrund, insbesondere zur juristischen Absicherung der gestellten Diagnosen. Es gibt anscheinend kaum noch eine Diagnose, die nicht noch durch eine MRT-Untersuchung abgesichert werden soll, manchmal soll sogar die MRT-Untersuchung primär der Diagnoseﬁndung dienen.

6. Da die Patienten heutzutage einen freien Zugang zu Facharztpraxen haben, ggf. wiederholt auch zu verschiedenen Ärzten zum Erhalt einer Zweitmeinung, kann es nicht verwundern, dass die Fachärzte einen solchen Ansturm nicht mehr zeitnah bewältigen können.

7. Das Bevorzugen von Privatpatienten, insbesondere in den Röntgeninstituten, erscheint mir nach dem geschworenen Berufseid ethisch nicht vertretbar zu sein und es ist verwunderlich, dass die KV diesbezüglich Stillschweigen bewahrt.

8. Eine wesentliche Veränderung im Gesundheitssystem stellt die Zunahme an Ärztinnen im Rahmen der ärztlichen Berufsausübung dar. Diese Veränderung ist sehr begrüßenswert und es kann das System nur bereichern, wenn ein weiblicher Blick auf hilfsbedürftige Patienten den männlichen Blick erweitert und Ärztinnen auch das Arbeitsklima positiv beeinflussen. Es wurde aber bei den Bedarfsberechnungen nicht ausreichend berücksichtigt, dass Ärztinnen öfters in Teilzeit berufstätig sein wollen.

9. Eine ganz wesentliche Veränderung stellt die völlig veränderte Work-Life-Balance im Gesundheitssystem dar. In meiner 10-jährigen Tätigkeit an der der Universitätsklinik Lübeck vor meiner Niederlassung dauerten die Wochenenddienste des ersten Dienstes von Samstag 8:00 bis Montag 8:00 Uhr und anschließend musste noch der Stationsdienst bis 16:00 Uhr absolviert werden. Überstunden wurden ab einem von der Verwaltung bestimmten Datum nicht mehr bezahlt, die Absolvierung aber von der Klinikleitung verlangt, Nachtdienste sollten in Freizeit vergütet werden, diese wurde aber ebenfalls von der Klinikleitung nicht gewährt. Damals galt die Auffassung, dass der Arztberuf auch einer persönlichen Aufopferung ethisch-moralisch bedarf. Ich ärgere mich heute noch darüber, dass es mir damals nicht erfolgreich gelungen ist, gegen diese Missstände erfolgreich anzukämpfen. Für die Zukunft gilt es, einen vernünftigen Mittelweg zu suchen und zu ﬁnden. Berufe mit großer Verantwortung lassen sich nicht alleine mit der Uhr in der Hand ausüben, ein Mehraufwand wird uns Ärzten aber auch durch das Vertrauen und die Dankbarkeit der Patienten und das hohe soziale Ansehen gedankt. Nicht alles im Leben lässt sich allein mit Geld bewerten.

10. Die Kosten und Verdienstmöglichkeiten im Gesundheitssystem haben schon immer eine dominierende Rolle gespielt. Die Krankenkassenbeiträge steigen ständig und es sollte auch nicht außer Acht gelassen werden, dass durch Nebenkosten (Rezeptgebühren, Kostenbeitrag für Hilfsmittel, Tagegelder bei stationären Behandlungen, Attestkosten, IGeL-Leistungen im Rahmen der Krebsvorsorge, Brillenversorgung, Zahnarztbehandlungen) noch einmal ca. 50 % der Beitragssätze an Kosten entstehen. Es ist auch nicht einzusehen, dass Patienten sich in Zukunft angeblich kostenfrei ihre Arzneimittel per App nach Hause liefern lassen können. Auch ein solche Leistung kostet die Apotheken Geld und schlägt sich auf die Beitragshöhe der Krankenkassen nieder. Hier muss das Anspruchsverhalten deutlich reduziert werden.

Es wird in der heutigen Zeit oft vergessen, dass die Krankenversicherung eine Solidargemeinschaft darstellt, dies bedeutet, dass jeder, der Hilfe benötigt, unabhängig von seinem bisher geleisteten Beitrag, diese erhält und diejenigen, die das Glück besitzen, keiner Hilfe zu bedürfen, bereit sind, eine solche Hilfe zu leisten.
Es kann daher nicht sein, dass öfters eine Erwartungshaltung besteht, mindestens so viel wie man selbst als Beitrag bezahlt hat, auch mit einer gleichwertigen Gegenleistung vergütet zu bekommen.
Eine Erhöhung der Einnahmen der Praxen kann nicht sinnvoll durch die Abschaffung von Budgetgrenzen für Allgemeinmediziner erreicht werden. Eine solche würde die Krankenkassen ca. 400 Millionen Euro kosten und ohne eine Verbesserung des Systems für die Patienten bleiben.
Betriebswirtschaftlich unzureichende Einnahmesituationen sollten vielmehr durch eine höhere und adäquatere Bezahlung der sprechenden Medizin, der Bezahlung von Verwaltungsarbeiten, der Unterstützung bei der Einführung digitaler Neuerungen, der Entlohnung von Haus- und Heimbesuchen und Entlohnung bei der Ausweitung von Sprechzeiten verbessert werden.
Eine grenzenlose und oftmals nicht angemessene Erhöhung von gerätetechnischen Untersuchungen zur Einkommensvermehrung ist dem System nicht dienlich.
Auch das Abrechnungssystem der KV sollte auf den Prüfstand gehoben werden. Es hat ein Ausmaß angenommen und Kontrollmaßnahmen installiert, die nicht mehr als adäquat bezeichnet werden können. Auch mit diesen ganzen Maßnahmen kann eine gerechte Entlohnung der einzelnen Gruppen und ein Erfolg gegen Abrechnungsbetrügereien nicht garantiert werden. Es ist eine traurige Tatsache, dass der Arztberuf die einzige berufsspeziﬁsche Verankerung bezüglich Korruptionsvergehen im Strafgesetzbuch gefunden hat.

11. Deutschland hat in Europa die meisten Krankenhausbetten und eine Krankenhausreform zur Kosteneindämmung ist überfällig. Dabei werden Krankenhausschließungen unumgänglich sein, um das System am Leben zu halten.

12. Medikamentenengpässe bei Störungen der Lieferketten haben deutlich gemacht, dass die Produktionsverlagerungen in Billigländer mit fehlenden Umweltstandards aus Kostengrüne dem System nicht dienlich waren. Es bedarf der Rückführung für die Lagerung von Herstellungskapazitäten ins Inland.

13. Die Menge an technischen Neuerungen, das Ausmaß an bürokratischen Vorschriften, die notwendigen Kontrollen im Qualitätsmanagement, die Anzahl der Patientenbehandlungen, das veränderte Auftreten von Patienten in den Praxen und die Zunahme von Patienten mit einem Migrationshintergrund und fehlenden Sprachkenntnissen hat zu einer Überforderung des Assistenzpersonals in den Praxen und in den Krankenhäusern geführt. Wenn in der Hälfte der Liegezeiten eine doppelte Patientenzahl gepﬂegt werden soll, dann kann bei einer reduzierten Personaldecke die Rechnung niemals aufgehen. Bei solchen Arbeitsbedingungen, einer oftmals nicht adäquaten Bezahlung und einem ausgeprägten Stress im Berufsalltag ist es nicht verwunderlich, dass wir einen Fachkräftemangel haben, obwohl wir ein Volk von 84 Millionen Einwohnern sind.

14. Eine weitere wesentliche Veränderung in unserem Gesundheitssystem ist die Zusammensetzung und Altersverteilung der Patienten sowie ihr soziales Verhalten. Jeder vierte Patient hat einen Migrationshintergrund, die Zahl an älteren, kranken und hilfsbedürftigen Patienten hat extrem zugenommen und ein aggressives Verhalten in Notaufnahmen und Praxen ist fast zu einer Normalität geworden. Man kann sich nur die Augen reiben, wenn man für eine Stunde im Wartezimmer einer Arztpraxis gesessen hat: Schlagen von Türen, Beschimpfungen des Personals, lautstarke Unmutsäußerungen auf beiden Seiten. Es sind sicherlich nicht alleine die unerzogenen Kinder, die sich danebenbenehmen.

B. Vorschläge:

Was können und müssen wir verändern, damit unser Gesundheitssystem seine Patienten adäquat versorgen kann? Die grundsätzliche Frage lautet, ob ein System, das mit der Behandlung kranker und hilfsbedürftiger Menschen einen möglichst hohen Gewinn erzielen will, den Bedürfnissen der Patienten gerecht werden kann. Welche, auch staatliche, Interventionen sind erforderlich, um das System menschenorientiert zu erhalten?

1. Eine Möglichkeit wäre z.B., ähnlich wie im Stiftungsrecht, eine Gewinnentnahme zu unterbinden und damit eine Reinvestition in das System gesetzlich festzulegen.

2. Eine weitere Überlegung wäre, eine Trennung zwischen Privatversicherungen und gesetzlichen Versicherungen aufzuheben und damit – ähnlich wie es bei der Rentenversicherung wünschenswert wäre – die Besserverdienenden ihrer gesamtgesellschaftlichen Verantwortung gerecht werden.

3. Die Zeit von Einzelpraxen dürfte abgelaufen sein: Die adäquate Patientenversorgung, Weiterbildung, Verwaltungsaufwand, Digitalisierung und betriebswirtschaftliche Verpﬂichtungen sind in der heutigen Zeit nicht mehr von einer Person allein zu stemmen. Es sollten daher Gemeinschaftspraxen mit durchschnittlich 4 ärztlichen Mitarbeitern, teilweise auch fachübergreifend, installiert werden. Diese müssten dann auch die Sprechzeiten auf Mittwoch und Freitag nachmittags sowie Samstag vormittags erweitern, sodass ein Notdienst nur noch am Sonntag und in den Nachtstunden erforderlich wäre.

4. Der freie Zugang zu allen Facharztgruppen sollte wieder eingeschränkt und durch die Hausärzte gesteuert werden.

5. Die Herabstufung des internistischen Hausarztes hat sich als ein schwerwiegender Fehler erwiesen. Die Wiederaufnahme einer gewissen Basisdiagnostik inklusive einer Qualitätskontrolle würde die Fachärzte entlasten und der Internist könnte auch besser die unterschiedlichen Facharztbefunde individuell für den Patienten bewerten und einordnen.

6. Die Zahl der gesetzlichen Krankenkassen müsste dringend zwecks einer Reduzierung der Verwaltungs- und Werbekosten reduziert werden.

7. Außerdem müssen die Krankenkassen von nicht nachweislich wirksamen Behandlungen (Homöopathie) und nicht wesentlich für den einzelnen Patienten nützlichen Leistungen befreit werden.

8. Der Pharmaindustrie müssten gesetzliche Auﬂagen bezüglich der Produktion und Lagerung von Arzneistoffen in Europa auferlegt werden.

9. Die geplante Krankenhausreform muss trotz ihrer einzelnen Härten umgehend umgesetzt werden.

10. Die Verwaltungsabläufe in den Behörden und Krankenkassen müssen bezüglich der Fristen den Möglichkeiten einer digitalen Infrastruktur gemäß aktualisiert und angepasst werden.

11. Das Vergütungssystem für die Praxen muss radikal vereinfacht werden, es stellt den größten Aufwand an Bürokratie dar. Das Problem des Abrechnungsbetruges kann nicht durch immer mehr Kontrollmaßnahmen angegangen werden, sondern sollte mit deutlich erhöhten Strafmaßnahmen bis hin zum Berufsverbot bei Verstößen geahndet werden. Auch hat sich bisher trotz des großen Aufwandes keine ausgewogene Vergütung zwischen den einzelnen Facharztgruppen erzielen lassen und es ist weiterhin nicht plausibel, warum immer die gleichen Fachgruppen sich oben in der Einkommensskala wiederﬁnden und stets die gleichen Gruppen am unteren Ende der Skala erscheinen. Wir werden daher nicht um eine Pauschalierung der Vergütung herum kommen, um Aufwand und Ergebnis in einem vernünftigen Verhältnis zu halten.
    Hierzu soll ein Vorschlag gemacht sein:
    Honorar = 1 Sprechstunde = 2 Arbeitsstunden x vereinbartem Stundenlohn + Kostenpauschale +/- Korrekturfaktor (Patientenzahl)
    Tätigkeiten außerhalb der Praxisräume (Belegkrankenhäuser, Hausbesuche) werden gesondert vergütet.
    Dies wäre dann mal ein Abrechnungssystem, das auf den berühmten Bierdeckel passen würde. Jeder kann sich ausrechnen, was er bekommen wird, alle Fachgruppen würden gleich bewertet werden, die Zahlen liegen offen und Betrügereien sind nicht mehr so leicht möglich. Kein Computer müsste in Bad Segeberg mehr für einen einzigen Durchlauf der Tausenden Daten der gesamten Praxen in Schleswig-Holstein 14 Tage lang rechnen. Mit einem solchen System würde das Praxispersonal zeitlich extrem entlastet werden und es wäre mehr Zeit für die primäre Aufgabe der Patientenversorgung vorhanden.

12. Es bedarf einer größeren Verzahnung zwischen der ambulanten und stationären Behandlung, insbesondere bei der Notfallversorgung und zwecks aufwendiger diagnostischer Maßnahmen.
Es muss eine bessere Kommunikation zwischen Praxisärzten, Klinikärzten, KV-Vertretern, Krankenkassen, Pharmavertretern und Politikern eingerichtet werden, z.B. durch die Einrichtung von runden Tischen in den jeweiligen Bundesländern mit einer vierteljährlichen Tagungspﬂicht.

13. Es bedarf einer neuen Gewichtung zwischen der sprechenden und der technischen Medizin. Psychische Erkrankungen nehmen inzwischen eine Führungsrolle bei den Krankschreibungen ein.

14. Die Zahl an Medizinstudenten und Studentinnen muss dem aktuellen Bedarf angepasst und erhöht werden. Das Studium muss praxisnaher werden, so z.B. mithilfe von laufenden Begleitpraktika in Arztpraxen. Zuviel Studenten und Studentinnen arbeiten nach dem Staatsexamen nicht als Ärzte oder Ärztinnen, sondern wenden sich anderen Aufgaben zu.
Es ist dringend notwendig, mit einer Veränderung zu beginnen, bevor wir das System gegen die Wand fahren, ähnlich wie in der Pﬂegeversicherung: Manche Pﬂegeheime stehen teilweise halb leer, da keine Fachkräfte vorhanden sind, die Beiträge sollen bald auf 7 % steigen und der Abrechnungsbetrug hat bereits große Ausmaße angenommen. Nachdem ich auch nach sechs Monaten Bemühens bei einer schmerzhaften Gelenkerkrankung mit ausgeprägter Beeinﬂussung meines Gehvermögens infolge einer sekundären Nervenläsion trotz des Besuches mehrerer Facharztpraxen, drei MRT-Untersuchungen und Konsultation einer Klinikambulanz nicht von meinem Leiden befreit werden konnte, bin ich persönlich zu der Erkenntnis gekommen, dass die Effektivität unseres Gesundheitssystems dringend verbessert werden muss.