„Ärzte als Diener dreier Herren – das ist ethischer Konflikt pur“
Die viel größere Herausforderung liegt nämlich zunehmend in der Organisation von Knappheit. Das ist keine Frage einer nur bilateralen und individuellen Arzt-Patient-Beziehung, auch wenn die damit verbundenen ethischen Konflikte vorwiegend auf unseren ärztlichen Schultern lasten.
Medizin darf und muss auch der Solidargemeinschaft verpflichtet sein. Dies schränkt die Absolutheit der Fürsorge des Arztes gegenüber dem Einzelnen richtigerweise ein. Eine öffentlich geradezu sträflich aufrecht erhaltene Fiktion ist die des Anrechts eines jeden Patienten auf alles als „notwendig“ Bezeichnete und die des Arztes als natürliche Allokationsinstanz. Beides kann nicht funktionieren.
„Panzer statt Pillen“ spitzt zu, wo das Problem liegt: Gesellschaftliche Ressourcen konkurrieren und sind grundsätzlich knapp. Medizin wird immer teurer und schlechter finanzierbar – das Anheben der Zusatzbeiträge ist jüngster Beweis aus deutscher Praxis. Erstaunlicherweise scheinen wir nicht sehen zu wollen, dass Allokationsentscheidungen im zwangssolidarisch finanzierten System politischer Rechenschaftspflicht unterliegen – sie können als Wertentscheidungen ihrer Art nach gar nicht ins Ermessen einzelner Ärzte delegiert werden.
Wenn es im täglichen Klein-Klein zunehmend um konkrete Verweigerung von medizinischen Interventionen mit mutmaßlich problematischem Aufwand-Nutzen-Verhältnis gehen wird, wird das Konfliktpotential offenkundig. Achtung: wir haben hier für das hohe Gut der Finanzierbarkeit des Systems zu kämpfen, nicht gegen dämonisierte Kaufleute in medizinischen Organisationen.
Patienten dürfen unersättlich sein. Ärzten wird in einem komplexen und keiner demokratischen Kontrolle unterliegenden Prozess zugemutet, über Angemessenheit von Versorgung zu entscheiden - irgendwie lebt man als Kassenarzt damit. Man nimmt die Doppelfunktion ein, verantwortungsvoll zu versorgen und im Sinne der Finanzierbarkeit des Systems dem Patienten Grenzen zu setzen, und gut verdienen möchte man obendrein - das macht zum Diener dreier Herren, ist ethischer Konflikt pur und kann nur zu nicht legitimierten und damit per se ungerechten Entscheidungen führen.
Zunehmend macht Medizin mehr Angebote, als wir als Solidargemeinschaft zu bezahlen bereit sind. Der Kostenträger sitzt also längst mit am Tisch – er vertritt das hohe Gut der langfristigen Systemstabilität. Ökonomie zu denunzieren und ihren Belangen den Raum zu verweigern, ist unscharfes Denken und macht uns Ärzte unglaubwürdig. Aufgabe von Ethik müsste auch darin bestehen, dass sie der Politik ermöglicht, Grenzen der solidarischen Finanzierung zu definieren und dass sie Ärzten aufzeigt, wie innerhalb (!) dieses Rahmens verantwortungsvoll zu handeln ist.
Es steht zu befürchten, dass unsere Standesvertreter weiterhin die Deutungshoheit über das „Notwendige“ und ,,Angemessene“ für die Ärzteschaft reklamieren, ohne die Verantwortung für die Finanzierung zu tragen. Politik lässt uns diesen schwarzen Peter allzu gern. Medizinische Ethik hat über das in Gelöbnis und Codex Gesagte hinaus daher die Aufgabe, Knappheit anzuerkennen und Ärzte in der unvermeidlichen Mangelverwaltung zu unterstützen.
Dr. Mathias Bertram