Von der Decken im Bundesrat: Klinikreform nur in Teilen praxistauglich

Ziel der Bundesregierung war es, mit dem Gesetz die Behandlungsqualität zu verbessern und die flächendeckende Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu gewährleisten. Außerdem sollten damit die Ziele der 2024 beschlossenen Krankenhausreform erreicht werden. Die Finanzen der gesetzlichen Krankenversicherungen werden um 25 Milliarden Euro entlastet, indem ihr Anteil am geplanten Transformationsfonds in dieser Höhe aus den Mitteln des Sondervermögens Infrastruktur und Klimaneutralität getragen wird. Zugleich wird die mit der Krankenhausreform eingeführte Vorhaltevergütung um ein Jahr verschoben, so dass sie erst ab dem Jahr 2030 vollständig finanzwirksam ist.

Leistungsgruppenzuweisung befristet für drei Jahre
Bis Ende 2030 können die Behörden der Länder Krankenhäuser zu Fachkliniken erklären, wenn diese auf die Behandlung einer bestimmten Erkrankung oder Krankheitsgruppe spezialisiert sind und eine relevante Zahl von Fällen dieser Art behandeln. Bis 2029 sollen die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen eine neue Definition für Fachkliniken entwickeln, die dann zur Anwendung kommen soll. 
Die geplanten Leistungsgruppen werden von 65 auf 61 reduziert. Um eine Leistungsgruppe zugewiesen zu bekommen, muss ein Krankenhaus grundsätzlich entsprechende Mindestanforderungen erfüllen, wobei es Ausnahmen geben kann. Außerdem müssen die Krankenkassen damit einverstanden sein. Dies gilt allerdings nicht, wenn die Behörden noch bis zum 31. Dezember 2026 die Leistungsgruppen zuweisen. Bis dahin ist es ausreichend, wenn sie sich mit den Krankenkassen „ins Benehmen setzen“, also deren Ansichten zur Kenntnis nehmen und bei der Entscheidungsfindung berücksichtigen. Die Leistungsgruppen werden hier allerdings nur befristet für drei Jahre zugeteilt.

Kritik der Bundesländer
In einer begleitenden Entschließung hat der Bundesrat deutlich gemacht, welche Teile des Gesetzes in den Ländern kritisch gesehen werden. Es wurde noch einmal betont, dass die Länder für die Krankenhausplanung verantwortlich sind und eine zentrale Rolle dabei spielen, wie die stationäre Versorgung strukturell weiterentwickelt werden soll. Damit die Reform erfolgreich umgesetzt werden könne, hieß es, müsse die Planungshoheit und die Gestaltungsfreiheit der Länder gewahrt bleiben.
Bemängelt wurde zudem, das Gesetz würde den Anforderungen der Praxis noch nicht genügen. Hierzu hatte u.a. Schleswig-Holsteins Landesgesundheitsministerin Prof. Kerstin von der Decken Stellung bezogen. „Es hilft wenig, wenn auf dem Papier beste Strukturvorgaben für Kliniken bestehen, vor Ort aber keine Kliniken mehr sind, die diese erfüllen können. Entscheidend ist nicht, ob eine Reform in der Theorie gut aussieht. Entscheidend ist, ob sie in der Praxis umsetzbar ist", so von der Decken. Ihr Fazit: „Dieses Ziel ist in Teilen, aber nicht vollumfänglich erreicht."

Die Erfolge aus Sicht der Landesregierung
Von der Decken nannte einige Anpassungen, die aus ihrer Sicht tatsächlich zu mehr Praxistauglichkeit geführt haben. Als Beispiele nannte sie, dass die Fristen für die Reformschritte umsetzbar gestaltet wurden, die Zahl der Leistungsgruppen reduziert wurde, die Strukturvorgaben für Leistungsgruppen auf die Betriebszeiten beschränkt wurden, die fachärztlichen Voraussetzungen im Bereich Geriatrie und die Personalvorgaben für Fachärztinnen und Fachärzte realistischer gefasst wurden und für viele Leistungsgruppen erweiterte Kooperationsmöglichkeiten geschaffen wurden. Auch wurden die Möglichkeiten für Ausnahmen bei der Zuweisung von Leistungsgruppen erweitert.  Als Erfolg wertete von der Decken zudem, dass der Krankenhaustransformationsfonds nicht von den Krankenkassen, sondern vom Bund gemeinsam mit den Ländern getragen wird. Teile dieser Punkte hatten in der Diskussion der vergangenen Monate auch Akteure aus dem Gesundheitswesen angemahnt, u.a. Dr. Andreas Krokotsch vom Medizinischen Dienst Nord in einem Vortrag in der Kammerversammlung. 

• Nur für Zuweisungen bis Ende 2026 können Ausnahmen im Benehmen mit den Krankenkassen erteilt werden. Später ist deren Einvernehmen nötig. Die Befristung von Ausnahmen bleibt bestehen. Beides stellt aus Sicht von der Deckens einen erheblichen Eingriff in der Planungshoheit der Länder dar und gefährde die Versorgung vor allem im ländlichen Raum.
• Für Fachkliniken enthält das KHAG eine praktikable Definition. Dass diese Definition allerdings in wenigen Jahren von der Selbstverwaltung neu gefasst werden soll, bezeichnete von der Decken als „das Gegenteil von Planungssicherheit".
• Die Mindestvorhaltezahlen werden ohne wissenschaftliche Evidenz eingeführt und liegen noch nicht vor.  Von der Decken erwartet deshalb, dass die Zuweisung von Leistungsgruppen in Teilen angepasst werden muss. 
• Die Vorhaltevergütung bleibt mittelbar fallzahlenabhängig. Für die Ministerin ist sie  damit nicht nur keine echte Vorhaltevergütung, sondern wird das Problem der Unterfinanzierung der Kliniken nicht lösen.
• Die kurzfristig eingefügte neue Struktur- und Prozessvoraussetzung der Einhaltung der Pflegepersonaluntergrenzen für die Zuweisung aller Leistungsgruppen steht für die Ministerin „beispielhaft für das Auseinanderfallen von Theorie und Praxis". „Wenn durch eine solche Regelung rund die Hälfte aller Kliniken keine einzige Leistungsgruppe zugewiesen bekommen kann, und die Länder diese von niemanden gewollte Folge nur durch flächendeckende Ausnahmen verhindern können, ist klar, dass die Regelung nicht durchdacht ist", so von der Decken.  Personaluntergrenzen seien bereits gesetzlich verankert, rechtlich verbindlich und sanktionsbewehrt.

Kliniken brauchen Planungssicherheit
Von der Decken sprach von einer „langen und nicht einfachen Abwägung", nach der man zur Entscheidung gelangt sei, dass die Anrufung des Vermittlungsausschusses nicht der richtige Weg gewesen wäre. Wichtiger sei es, dass die Krankenhausreform jetzt zügig umgesetzt werde. Denn: „Die Kliniken brauchen dringend Planungssicherheit." Was die Reform aus Sicht der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein (KGSH) für Folgen haben wird, hatte kürzlich KGSH-Geschäftsführer Patrick Reimund in einem Gastbeitrag für das Schleswig-Holsteinische Ärzteblatt geschildert. 

Lob vom BÄK-Präsidenten
Dr. Klaus Reinhardt, Präsident der Bundesärztekammer,  sagte zur Entscheidung des Bundesrates: „Bei allen Mängeln, die die Krankenhausreform und das heute beschlossene Gesetz aufweisen, ist es ein wichtiges Signal, dass Bund und Länder zu einer Einigung gefunden haben. Die Krankenhausstruktur in Deutschland benötigt eine Neuausrichtung. Dieser Prozess kann nun konkret beginnen. Die heute begleitend abgegebene Entschließung sowie die Erklärungen sehe ich als Anerkenntnis der Tatsache, dass das Gesetz noch an vielen Stellen verbessert werden muss, damit die Reform wirklich zum Erfolg werden kann."