Spitzenmedizin - und wo bleibt der Patient?
Es war der letzte diesjährige Vortrag bei der jüngsten SHUG-Sektion des Landes unter dem Titel „Ethik in der Medizin am Beispiel der Neurochirurgie.“ Der frühere Direktor der UKSH-Neurochirurgie in Kiel gab einen anschaulichen Überblick über die medizinethischen Probleme unserer Zeit gab.
Ausgangspunkt seiner Überlegungen war die rechtlich-ethische Grundlage, auf der Patienten und Ärzte Entscheidungen treffen: Menschenwürde (Art. 1 Grundgesetz), Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit (Art. 2 Abs. 2 GG) und die vier allgemein anerkannten medizinethischen Prinzipien, formuliert von Beauchamps und Childress: Nicht schaden (Non-Malefizienz) sondern Fürsorge (Benefizienz), Gerechtigkeit (so bei der Verteilung medizinischer Ressourcen) und - vielleicht an erster Stelle - die Selbstbestimmung/Autonomie des Patienten.
Sind Therapien gerechtfertigt, die Millionen Kosten verursachen?
Im konkreten Fall könnte es schwierig sein zu entscheiden, ob eine Therapie, welche, in welchem Umfang oder wie lange indiziert ist. Der Referent nannte eine Reihe von Beispielen vor allem aus diesen Gebieten der Neurochirurgie: Fehlbildungen bei Gehirn und Rückenmark, Hirntumoren und -blutungen, Schädel-Hirnverletzungen und degenerative Erkrankungen des ZNS. Sehr hohe Kosten etwa bei der Therapie von schweren Fehlbildungen am Anfang des Lebens führen zu der Frage: Wer soll, so Mehdorn, zum Beispiel bei einem gentherapeutischen Medikament für rund 2 Millionen Euro für eine ausreichende Dosis (©Zolgensma bei spinaler Muskelatrophie) entscheiden, die Krankenkasse mit dem Medizinischen Dienst? Nur „wirtschaftliche“ Versorgung (§ 12 SGB V) oder Recht auf Leben? Oder aber bei drohendem Herzschaden des Fötus durch Einsatz der kostspieligen Genschere CRISP? Oder bei einer schwierigen minimalinvasiven Spina-bifida-Operation im Mutterleib?
Was ist angemessen für ein gewonnenes Lebensjahr?
Keineswegs einfacher ist es bei der Therapie alter Menschen. Gesundheitsökonomen hätten versucht, die angemessenen Therapiekosten für ein gewonnenes Lebensjahr im Durchschnitt zu errechnen. Nach einer Berechnung der WHO vor einigen Jahren sei ein Betrag von umgerechnet 114.342 Euro bei 75jährigen ermittelt worden. Demgegenüber würden die Kosten für eine längere maschinelle Beatmung auf der Intensivstation während der COVID 19-Pandemie in Deutschland auf bis zu 25.000 Euro beziffert – bei hoher Mortalität.
Fragen stellen sich, sagte Mehdorn: Lebenszeit versus Lebensqualität? Maximale, optimale oder konservative Therapie? Beantwortbar nur in Absprache mit dem Patienten unter Berücksichtigung seines psychosozialen Umfeldes.
Gerade bei alten Patienten, die plötzlich etwa durch eine Hirnblutung schwer erkranken, stelle sich für den Arzt die Frage des Patientenwunsches. Also nicht einfach „Salus aegroti suprema lex“ (Patientenwohl oberstes Gebot) wie früher eher aus der Sicht des Arztes, sondern im Sinne des Patientenwillens. Dieser sei bei Nichtansprechbarkeit am besten aus einer Patientenverfügung zu ermitteln: „Möglichst klar formuliert, nicht zu komplex mit vielen Ankreuzungen.“ Und: Verfügbar, statt, wie erlebt, „bei der Tochter am Bodensee“. Auch ein Organspendeausweis sei sinnvoll im Sinne der vielen Schwerkranken auf den Wartelisten. Günstig für die große Zahl der potentiellen Empfänger wäre aus seiner Sicht eine Neuregelung mit der Widerspruchs- statt der Zustimmungslösung.
Systematische Forschung treibt den Fortschritt
Bei seiner Tour d‘horizon streifte der Referent auch die Prognoseabschätzung bei Hirntumor-Op mit der Genomanalyse, die Sterbehilfe und die Beurteilung und Prophylaxe von Demenz. Bemerkenswert dabei sei der enorme Fortschritt der medizinischen Möglichkeiten, heute getrieben nicht mehr nur durch sorgfältige Beobachtung sowie Industrie- und Militäreinfluss, sondern durch systematische Forschung. Auch die Forschungsethik schütze den Patienten: Nicht erst seit der Deklaration von Helsinki 1964, sondern bei uns (genauer: im Land Preußen), seit 1900 durch Aufklärungsgebot und Verbot der Forschung an nicht einwilligungsfähigen Patienten. Doch bei allen medizinischen Möglichkeiten sei immer wieder die Frage: Und wo bleibt der Patient?
