Rheuma: Hohes Alter kein Grund für Unterbehandlung

Prof. Ina Kötter von der Auenlandklinik Bad Bramstedt skizzierte die Entwicklung zellbasierter Immuntherapien wie der CAR-T-Zelltherapie, die ursprünglich für hämatologische Erkrankungen entwickelt worden war und inzwischen auch Patientinnen und Patienten mit schweren Autoimmun- und entzündlich-rheumatischen Erkrankungen „völlig neue Perspektiven“ eröffnen würden. Prof. Jan Leipe, Leiter der Sektion Rheumatologie am UKSH-Campus Kiel, ging insbesondere auf rheumatische Erkrankungen im höheren Lebensalter ein. Diese stellen die Versorgung vor besondere Herausforderungen, weil Alterungsprozesse das Immunsystem tiefgreifend verändern. 

Nicht das chronologische Alter ist entscheidend für den Erkrankungsverlauf
 Patientinnen und Patienten erreichen dank moderner Therapien ein höheres Lebensalter; gleichzeitig treten entzündliche Erkrankungen wie Polymyalgia rheumatica oder Riesenzellarteriitis fast ausschließlich im höheren Alter auf und werden mit der demografischen Entwicklung häufiger. Entscheidend für den Erkrankungsverlauf sei jedoch nicht das chronologische Alter, so Leipe, sondern „das Zusammenspiel aus biologischem Alter, Organfunktion, Gebrechlichkeit, Komorbiditäten und bisheriger Immunsuppression“. Körpereigene Reparaturmechanismen funktionieren weniger robust, Infektionen verlaufen schwerer, Impfantworten sind abgeschwächt und Nebenwirkungen immunsuppressiver Therapien treten häufiger auf – insgesamt entstehe im Alter ein chronisch-entzündliches Milieu, das „inflammaging“. 

Doppelte diagnostische Fehlbewertung im Alter häufiger
Diagnostisch komme es bei älteren Menschen häufig zu einer doppelten Fehlbewertung: Entzündliche Beschwerden werden als Alterserscheinung fehlgedeutet, degenerative Veränderungen hingegen vorschnell als aktive Rheumaaktivität interpretiert. „Nicht jeder Gelenkschmerz ist Rheuma, aber wir sollten die rechtzeitige Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nicht verpassen“, sagte Leipe bei einer Kongresspressekonferenz. Ernstzunehmende Warnsymptome („red flags“) seien etwa Gelenkschwellungen, Morgensteifigkeit, anhaltende Abgeschlagenheit und Erschöpfung. Neu auftretende Kopfschmerzen oder Sehstörungen müssten wegen des Verdachts auf Riesenzellarteriitis sofort abgeklärt werden. Außerdem gebe es bei den rund 100 Rheumaformen auch verschiedene, die die Blutgefäße angreifen. Hier seien etwa Symptome wie anhaltender Nachtschweiß oder plötzlicher Gewichtsverlust zu beachten. 

Zielgerichtet wirkende Biologicals werden im Alter seltener eingesetzt
Therapeutisch gilt laut Leipe: Ein hohes Alter ist kein Grund für eine Unterbehandlung, ältere Patienten sollten gemäß Leitlinie optimal behandelt werden. „Da haben wir noch Aufholbedarf.“ Patienten über 80 werden etwa deutlich seltener mit zielgerichtet wirkenden Biologicals versorgt als jüngere Patienten – obwohl diese „eigentlich ideal für ältere Menschen sind“, weil sie nicht über Leber und Nieren abgebaut werden. Stattdessen erhalten sie häufig Glukokortikoide, die schon bei niedriger Dosierung die Knochenmineraldichte beeinträchtigen und das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen erhöhen.

Abgestimmte Behandlungen sind wichtig
Nicht optimal behandelte Entzündungen belasten Organe, triggern Gebrechlichkeit und erhöhen das kardiovaskuläre Risiko deutlich. „Bei rheumatoider Arthritis liegt das Risiko schwerer kardiovaskulärer Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall rund 55 % über dem der Allgemeinbevölkerung. Eine abgestimmte Behandlung im Team zwischen Rheumatologen, Kardiologen, Internisten und Hausärzten ist deshalb von großer Wichtigkeit“, appelliert der Kieler Rheumatologe. Die neue S3‑Leitlinie zu kardiovaskulären Komorbiditäten mache Prävention zum festen Bestandteil der rheumatologischen Versorgung – inklusive regelmäßiger Blutdruck- und Lipidkontrollen.

Fachgesellschaft beklagt Versorgungsengpass
Muskuloskelettale Erkrankungen sind laut Deutscher Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) die wichtigste Ursache von anhaltenden Schmerzuständen und Funktionseinschränkungen. Sie betreffen rund 25 Prozent der erwachsenen europäischen Bevölkerung. Etwa 17 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter schmerzhaften Erkrankungen des Bewegungsapparates, davon haben etwa 1,8 Millionen Menschen eine entzündlich-rheumatische Erkrankung. Die Fachgesellschaft beklagt seit Langem einen eklatanten Versorgungsengpass: Aktuell gebe es in Deutschland 725 vertragsärztlich tätige Fachärzte für Rheumatologie im ambulanten Bereich (1 pro 100.000 Einwohner), laut Bedarfsermittlung der DGRh werden für die ambulante Versorgung mindestens zwei Fachärzte pro 100.000 Einwohner benötigt.