Prostatakrebs: Evidenz für die PSA-gestützte Früherkennung wächst
Die neue Leitlinie empfiehlt den PSA-Test als Standard zur Früherkennung. Was war der entscheidende Grund für diese Neubewertung?
Dr. Thomas Quack: Es ist eigentlich keine neue Bewertung, es gibt nun lediglich mehr statistische Evidenz, dass die PSA-gestützte Früherkennung die Mortalität und vor allem auch die Morbidität, etwa das Auftreten von Metastasen, senkt.
Für Sie als klinisch tätiger Urologe ist diese Erkenntnis also nichts Neues?
Quack: Salopp gesagt ist die neue Leitlinie eine innere Genugtuung für mich. Jetzt ist richtig, was wir schon vor vielen, vielen Jahren gesagt haben. Den PSA-Test gibt es seit über 30 Jahren, seine Effektivität wurde vor 25 Jahren erstmals in Studien belegt. Uns Urologen wurde lange vorgeworfen, mit dem PSA-Test nur schnelles Geld verdienen zu wollen. Jetzt gibt es endlich genug wissenschaftliche Aussagekraft für den Test, dass sich dies auch in den Leitlinien eindeutig niederschlägt.
Welche Herausforderungen sehen Sie bei der ärztlichen Aufklärung über Nutzen und Risiken des PSA-Screenings?
Quack: Die Aufklärung über den PSA-Wert, die Bedeutung und den Nutzen einer Früherkennung und die Risiken des Früherkennungsalgorithmus ist in den urologischen Praxen seit Jahren gelebte Praxis, die von den Patienten regelhaft als individuelle Gesundheitsleistung nachgefragt wird.
Und was bedeutet die Leitlinien-Empfehlung zugunsten des PSA-Tests nun für die gesetzliche Früherkennungsuntersuchung?
Quack: Sie weicht komplett von dem bisher gängigen Vorgehen gemäß Sozialgesetzbuch ab. Vom Gesetzgeber gezahlt wird bislang die Tastuntersuchung, die digitale rektale Untersuchung (DRU), ab dem 45. Lebensjahr. Empfohlen wird nun aber der bislang eigenfinanzierte PSA-Test. Auf Basis dieser Empfehlungen müsste der Gemeinsame Bundesausschuss die Regelungen zur gesetzlichen Früherkennung prüfen und entsprechend anpassen, sodass Patienten, die zur Vorsorge gehen, nicht noch finanziell belastet werden. Wir als Berufsverband setzen uns hierfür ein und unterstützen eine entsprechende Initiative des Bundesverbandes Selbsthilfe Prostatakrebs. Erfahrungsgemäß wird es aber noch länger dauern, bis es zur Umsetzung in der Praxis kommt. Solange werden wir in den Praxen viel Kommunikationsarbeit leisten.
Wie bewerten Sie die Empfehlung, die für viele Männer unangenehme Tastuntersuchung nicht mehr routinemäßig einzusetzen?
Quack: Eine solche Empfehlung lese ich aus der Leitlinie nicht heraus. Dort steht lediglich, dass die DRU zum frühen Erkennen von Prostatakarzinomen nicht geeignet ist. In dem von uns versorgten Patientengut finden sich aber etwa auch Patienten mit Blasenentleerungsstörungen, Schmerzen und Stuhlentleerungsstörungen, bei denen eine DRU weiterhin indiziert ist. Und leider werden nicht alle Prostatakarzinome früh erkannt. Es gibt auch fortgeschrittene, bei denen die Tastuntersuchung dann sofort die Diagnose bringt.
Das multiparametrische MRT (mpMR) ist bei einem erhöhten PSA-Wert nun fester Bestandteil der Primärdiagnostik. Wie verändert das Ihren klinischen Alltag?
Quack: Auch heute schon wird das mpMR genutzt und ist ein wichtiger Baustein in der Diagnostik. Die neue Empfehlung bedeutet, dass wir dem Patienten diese Methode bei entsprechender Befundkonstellation empfehlen müssen, ihm aber auch sagen müssen, dass er dafür in der Regel im GKV-Bereich keine Erstattung erwarten darf.
Wie zuverlässig ist bei der weitergehenden Diagnostik Ihrer Erfahrung nach die sogenannte PI-RADS-Klassifikation bei der Entscheidung für oder gegen eine Biopsie?
Quack: Das Befunden eines mpMR ist sehr abhängig von der Erfahrung des Radiologen oder der Radiologin. In den letzten Jahren hat sich der Erfahrungsstand in der Radiologie und auch in der Urologie deutlich erhöht. Aber, nochmals gesagt, das mpMR der Prostata ist nur ein Baustein in der Diagnostik bei bestehendem Tumorverdacht. Neben Tastbefund und PSA-Wert-Erhöhung gibt es den transrektalen Ultraschall als gute Ergänzung in der Diagnostik – entsprechende Geräte mit sehr hoher Auflösung sind in urologischen Praxen weit verbreitet. Die Entwicklung mit noch höher frequentem Ultraschall zeigt in ersten Studien vergleichbare Ergebnisse zum mpMR.
Die Leitlinie empfiehlt eine genetische Beratung bei familiärer Belastung. Wie implementiert sind genetische Tests bereits in der klinischen Praxis?
Quack: Im Gegensatz zu den gynäkologischen Tumoren gibt es beim Prostatakarzinom „nur“ 5-10 % genetisch bedingte Erkrankungen. Hier sind noch für die Praxis gangbare Algorithmen zu definieren, wie diese Fälle abgeklärt werden sollen. Ähnlich wie bei den gynäkologischen Tumoren könnten differenzierte Untersuchungen in spezialisierten Zentren etwa in Universitätskliniken vorgenommen werden. Eine umfängliche humangenetische Sprechstunde ist in einer urologischen Praxis sicherlich nicht leistbar.
Die aktive Überwachung wird nun auch bei günstig-intermediären Tumoren empfohlen. Wie gelingt es Ihnen, Patienten von einem abwartenden Vorgehen zu überzeugen, wenn diese sich eigentlich eine aktive, sprich operative Therapie wünschen, um den Krebs loszuwerden?
Quack: Wichtig ist in den Gesprächen, die ich führe, dem Patienten den Stand der Erkrankung – meist zum Glück ein sehr frühes Stadium – zu verdeutlichen, so dass es nicht zu vorschnellen Übertherapien kommt. Die Aufgabe von uns Urologinnen und Urologen sehe ich nicht darin, den Patienten zu überzeugen, sondern ihm die Optionen mit Nutzen und Risiken aufzuzeigen, ihn dann bei der Entscheidung zu unterstützen und in der Durchführung zu begleiten. Das ist ein hoch individueller und zutiefst ärztlicher Prozess, den wir auch immer so leben sollten.
Wie sehen Sie die zukünftige Entwicklung der Prostatakrebsdiagnostik – wird es zum Beispiel in zehn Jahren noch Tastuntersuchungen oder Biopsien geben?
Quack: Ein Kollege hat vor einigen Jahren bei seiner Emeritierung folgende Vorstellung von der Zukunft gezeichnet: „Der Patient geht zu einer Blutentnahme, hierbei werden im peripheren Blut DNA-Veränderungen gefunden, die auf Prostatakrebs hinweisen. Es wird eine für diesen Defekt genau passende Genschere entwickelt, die er als Spritze bekommt und ist geheilt.“ Die Fortschritte in der Diagnostik und vor allem auch in der medikamentösen Therapie, die ich im Rahmen meiner urologischen Tätigkeit seit 1992 erleben durfte, lassen mich gespannt auf diese Zeit warten.
Vielen Dank für das Gespräch.
