Postoperative Komplikationen nach Liposuktion

Bei der Patientin, einer zum Behandlungszeitpunkt 46 Jahre alten Frau mit einem damaligen Körpergewicht von 123 kg bei 179 cm (BMI: 38,4), lag seit 2017 die Diagnose eines Lipödems Stadium II vor. Ihre Krankenversicherung genehmigte bei Beschwerdepersistenz die Kostenübernahme für eine „stationäre Liposuktion”. Infolge dessen stellte sich die Patientin in einer schleswig-holsteinischen Klinik vor. Dort erfolgte am 17.01. initial die Aufklärung und Planung für eine Liposuktion der Oberschenkel. Im Verlauf wurde diese Behandlung zugunsten einer Liposuktion der Unterschenkel zurückgestellt. Der Aufklärungsbogen wurde am 21.2. erneut unterzeichnet. Als Körperareale waren Oberschenkel und Unterschenkel beidseits angegeben, wobei „Oberschenkel“ - wohl am 21.2.- durchgestrichen wurde. Handschriftlich wurden ergänzend folgende Risiken aufgeführt: „Blutung, Nachblutung, Schwellung, Schmerzen, Infektion, Wundheilungsstörung“. Es erfolgte am 05.04. die „Liposuktion am Unterschenkel beidseits zirkulär”. Gründe für die Änderung des ursprünglich geplanten Vorgehens waren den Akten nicht eindeutig zu entnehmen. 
Im Rahmen der postoperativen Wiedervorstellung am 23.04. fand sich eine palpable Fluktuation subcutan über den Unterschenkeln beidseits. Nach der Diagnose „Serombildung an beiden Unterschenkeln, Neuropraxie Nervus cutaneus surae lateralis“ erfolgte beidseitig eine Punktion. Eine erneute Punktion wurde am 26.04. durchgeführt. Am 05.05. stellte sich die Patientin notfallmäßig wegen einer erheblichen Schwellung beider Unterschenkel vor. Sonographisch wurde eine tiefe Beinvenenthrombose ausgeschlossen. Bei einer leichten Leukozystose und erhöhtem C-reaktivem Protein wurde eine Antibiotikatherapie begonnen. Bei einer MRT-Untersuchung konnte ein infiziertes Hämatom differentialdiagnostisch nicht sicher ausgeschlossen werden. Nach erfolgter Aufklärung, in der die Möglichkeit des Verlustes des Beines betont wurde, erfolgte am 07.05. die operative Ausräumung der Hämatome/Hämatoserome, Debridement der Seromkapsel und die Einlage von Drainagen. 
Im weiteren Verlauf kam es erneut zu Schwellungen mit tastbarer Fluktuation an beiden Unterschenkeln. Nach einer weiteren MRT-Untersuchung wurde am 24.05. wieder eine operative Hämatomausräumung und ein Debridement der Faszie sowie Entfernung der Seromkapsel beidseits durchgeführt. Bei den ambulanten Nachkontrollen zeigte sich ein persistierendes Taubheitsgefühl am rechten Unterschenkel. 

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Die Antragstellerin warf den behandelnden Ärzten Fehler im Rahmen der Liposuktion und bei der Nachbehandlung vor. So sei u.a. zu viel Fett abgesaugt und dabei das Lymphsystem in beiden Unterschenkeln zerstört worden. Zudem seien fehlerhaft keine Drainagen gelegt worden. Sie hinterfragte die medizinische Indikation zur Operation der Unterschenkel und stellte sie die Frage, ob es nicht zielführender gewesen wäre, zunächst die Oberschenkel zu behandeln. Außerdem sei sie über die tatsächlich aufgetretenen Komplikationen nicht aufgeklärt worden. Die Aufklärung vor der zweiten Operation hielt sie für völlig unangemessen. 

Das externe medizinische Gutachten
Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Plastische Chirurgie, traf folgende Kernaussagen:
Ob eine Indikation zur Operation am 05.04. bestand, war retrospektiv nur schwer zu beurteilen.
Der Operationsbericht beschrieb ausreichend detailliert das Vorgehen. Die Fettmenge von ca. 900 ml pro Seite war für Unterschenkel mit deutlichem Volumenüberschuss adäquat. 
Behandlungsfehler im Zusammenhang mit dieser Operation waren nicht ersichtlich.
Der Gutachter führte weiterhin aus, dass die eingetretenen Komplikationen klassische Nebenwirkungen einer Liposuktion sind und nicht auf eine fehlerhafte Durchführung hindeuten. Sie treten umso häufiger auf, je höher das Volumen des Aspirats ist. Die Komplikationshäufigkeit bei großen Volumina ist hoch, wenn auch nicht so ausgeprägt wie in diesem Fall. 
Das Vorgehen bei den primären Komplikationen hielt der Gutachter für fach-und zeitgerecht, es wurde wiederholt punktiert, bei Persistenz der Beschwerden dann offen operiert. 
Er hielt es jedoch für fragwürdig, dass die Möglichkeit des Verlusts des Beines vor der zweiten Operation zentral betont wurde. Bemängelt wurde von dem Gutachter weiterhin, dass die Themen „keine Befundverbesserung“ und „Dellenbildung“ zwar in der Aufklärung aufgeführt, jedoch nicht akzentuiert wurden. 
Eine risikoärmere Methode mit gleichen Erfolgsaussichten sah der Gutachter nicht. Alternativ hätte man die Eingriffe staffeln können, also weniger Volumen/Areale und dafür mehr Operationen. Hierbei handelte es sich jedoch um eine Abwägungsfrage. 
Zusammenfassend kam er zu dem Schluss, dass die Eingriffe insgesamt fachgerecht durchgeführt wurden. Für ihn war es jedoch nur bedingt nachvollziehbar, wieso nicht zunächst die Oberschenkel als Hauptziel des Eingriffs adressiert wurden. 

Die Entscheidung der Schlichtungsstelle

Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachten im Wesentlichen an. Sie vermochte auf Grundlage der vorliegenden Behandlungsunterlagen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers nicht zu erkennen. Zu den Beanstandungen der Antragstellerin im Einzelnen: 
Indikation
Die nachträgliche Beurteilung der Indikation war retrospektiv und nur anhand eines einzelnen präoperativen Fotos aus lediglich einer Perspektive (Frontalansicht) nicht hinreichend möglich. Um den Umfang der Unterschenkel einschätzen zu können, wäre zumindest eine ergänzende seitliche Aufnahme erforderlich gewesen. Zur Diagnosestellung gehören neben der Inspektion auch die Palpation des Areals, um ggf. Druckschmerzhaftigkeit und Elastizität sowie Spannungszustand beurteilen zu können. Die abgesaugte Menge an Fettgewebe von 900 ml pro Unterschenkel sprach dafür, dass eine Fettgewebsmehrung vorlag. Die konservativen Therapiemaßnahmen waren bereits hinreichend ausgeschöpft. Da für die Liposuktion der Unterschenkel bei auch an dieser Lokalisation diagnostiziertem Lipödem Stadium II eine Kostenübernahme vorlag, ging die Schlichtungsstelle nach Aktenlage davon aus, dass die grundsätzliche Indikation zur Liposuktion der Unterschenkel korrekt war.
Primäre Adressierung der Unterschenkel
Für die Reihenfolge der Liposuktionen bei einem Lipödem vom Ganzbein-Typ, welches Ober- und Unterschenkel betrifft, existiert weder in der aktuellen Leitlinie noch in der einschlägigen Literatur eine konkrete Vorgabe. In der Regel erfolgen die Operationen ausgehend von der Lokalisation der größten Beschwerden - bei der Patientin betraf dies laut Aktenlage die Oberschenkel. Aber auch feste Schemata mit der Reihenfolge „Unterschenkel – Oberschenkel – Oberarme“ sind beschrieben und durchaus etabliert. Ob die primäre Behandlung der Oberschenkel einen Vorteil für die Patientin gehabt hätte, war spekulativ.
Menge des abgesaugten Fettgewebes und Zerstörung des Lymphsystems
Die abgesaugte Menge von 1800 ml Fettgewebe lag im Bereich der Vorgaben der einschlägigen AWMF Leitlinie und der entsprechenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses und war nicht zu beanstanden. Ob eine Liposuktion an den Unterschenkeln in einem oder mehreren Eingriffen durchgeführt wird, liegt im Ermessen des behandelnden Arztes. Hierbei muss auch immer das Narkoserisiko jeder weiteren Operation einkalkuliert werden. Die Liposuktion der Unterschenkel in einem Eingriff entspricht dabei dem Standard. 
Diverse Studien mit verschiedenen anatomischen, klinischen und technischen Verfahren haben gezeigt, dass die modernen „feuchten” Verfahren zur Liposuktion -wie auch hier zum Einsatz gekommen- keine relevanten Schäden an den Lymphgefäßen verursachen. 
Ein Symptom der Grunderkrankung des Lipödems ist die schmerzhafte, auch durch das sekundäre Ödem bedingte Schwellung. Da die Patientin das Lipödem an den Oberschenkeln nach dem komplikationsreichen Verlauf der Unterschenkel verständlicher Weise nicht operativ hatte behandeln lassen, war differentialdiagnostisch denkbar, dass die geschilderten forbestehenden Wasseransammlungen auch Folge der fortschreitenden Lipödem-Erkrankung der Oberschenkel waren, da der Lymphabfluss durch das Lipödem der Oberschenkel eingeschränkt wird.
Drainagen
Laut OP-Bericht vom 05.04. „werden die caudalsten Stichinzisionen offen gelassen, um den Abfluss zu gewährleisten.“ Dieses Vorgehen ist durchaus verbreitet. Wären Drainagen eingelegt worden, wären diese regelhaft noch vor der stationären Entlassung wieder entfernt worden. Die punktionswürdige Schwellung entwickelte sich erst im späteren Verlauf. Die intraoperative Einlage von Drainagen hätte das Auftreten der Schwellung, welche laut Dokumentation der Patientin ab dem 12. Tag nach der OP begann, daher nicht verhindert.
Aufklärung
Der Gutachter bemängelte hinsichtlich der initialen Aufklärung, dass die Risiken „Dellenbildung” und „keine Befundbesserung“ im Aufklärungsbogen nicht zusätzlich hervorgehoben wurden. Der Schlichtungsstelle ist die Überprüfung der Aufklärung nur eingeschränkt möglich, da sie sich nur an den vorliegenden Unterlagen orientieren und keine Beweisaufnahme durchführen kann. Der Aufklärungsbogen enthielt Hinweise auch auf die hier eingetretenen Komplikationen. Dieser war von der Patientin unterzeichnet, die Aufklärung erfolgte auch zeitgerecht. Daher war nach Aktenlage kein Versäumnis zu erkennen. 
Weiterhin hielt die Antragstellerin die Aufklärung vor der zweiten Operation wegen der Betonung der Möglichkeit des Verlustes des Beines für unangemessen. Dass bei der Verdachtsdiagnose eines infizierten Hämatoms über die möglichen Komplikationen einer Blutvergiftung bis hin zum Verlust des Beines aufgeklärt wird, hielt die Schlichtungsstelle medizinisch keinesfalls für unangemessen, sondern im Rahmen der Aufklärungspflicht durchaus für nachvollziehbar. 
Ergebnis der Bewertung
Zusammengefasst handelte es sich vorliegend um einen ausgesprochen komplikationsreichen Verlauf; ein ärztliches Fehlverhalten konnte jedoch nicht festgestellt werden. Im Ergebnis hielt die Schlichtungsstelle daher Schadensersatzansprüche für nicht begründet.

Prof. Peter Mailänder ist ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle und Facharzt für plastische Chirurgie
Dr. Jessica Siering ist Juristin und Leiterin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen