Nasenkorrektur mit unerwünschtem Ergebnis

Eine Nasenkorrektur, bei der es im Ergebnis zu einem Schiefstand der Nase kommt, wünschen sich weder Patient noch Operateur. Wie der vorliegende Fall aus der Schlichtungsstelle zeigt, ist ein solches Ergebnis aber nicht immer vermeidbar.

Janusz Ingwersen und Dr. jur. Jessica Siering

Die zum Behandlungszeitpunkt 27 Jahre alte Patientin stellte sich in der Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde eines schleswig-holsteinischen Krankenhauses vor. Sie klagte über eine Behinderung der Nasenatmung, zudem wünschte sie eine Verschmälerung der Nase und Aufrotation der Nasenspitze.

Die Empfehlung des behandelnden Arztes
Der behandelnde Arzt diagnostizierte als Ursache der behinderten Nasenatmung eine Septumdeviation (Nasenscheidewandverbiegung), eine Nasenklappenstenose bei Spannungsnase und eine Conchahypertrophie (Verdickung der Nasenmuscheln). Der Patientin wurde eine offene funktionelle Septorhinoplastik (Korrektur auch der äußeren Nase) zur Behandlung der Spannungsnase und Klappenstenose empfohlen. Als ästhetische Zusatzleistung in gleicher Operation und Narkose wurde als Selbstzahlerleistung die Durchführung einer Verschmälerung der Nase sowie eine Anhebung der Nasenpitze nach Aufklärung über die Risiken vereinbart. Die knöcherne Nasenachse wich vor der Operation kaum merklich minimal nach rechts (1,7 °) ab.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Die Operation wurde am 27.09. durchgeführt. Eine bereits bei Gipsabnahme von der Patientin bemerkte Asymmetrie wurde zunächst auf die postoperativ bestehenden Schwellungen zurückgeführt. Im März des Folgejahres wurde durch den Operateur ein Schiefstand der Nase nach rechts attestiert.
Die Patientin beanstandete im Wesentlichen, dass es nach der Operation zu einer Schiefnase nach rechts gekommen sei. Auch eine Verbesserung der Nasenatmung sei nicht eingetreten. Daher war die Antragstellerin der Auffassung, dass die Operation fehlerhaft durchgeführt und gegen allgemein anerkannte ärztliche Standards verstoßen worden sei. Sie forderte hierfür ein angemessenes Schmerzensgeld.

Das externe medizinische Gutachten
Der von der Schlichtungsstelle der Ärztekammer beauftragte Gutachter, Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, stellte keine Fehler fest. Er traf in seinem Gutachten folgende Kernaussagen:

Die von der Patientin geschilderte behinderte Nasenatmung wurde durch eine in der antragsgegnerischen Klinik durchgeführte Rhinomanometrie (Nasenwiderstandsmessung) objektiv bestätigt. Daher bestand eine medizinische Indikation für eine Korrektur der Nasenscheidewand zur Verbesserung der Nasenatmung links und zur Anpassung der Nasenmuschelgröße rechts. Inwieweit präoperativ eine Spannungsnase und Nasenklappenenge vorlagen, konnte der Gutachter nicht mit Sicherheit beurteilen. Für den äußeren Formkorrekturanteil bestand keine medizinische Indikation zur Operation. Diese wurde auf ausdrücklichen Wunsch der Patientin nach Aufklärung und Einwilligung durchgeführt.
Es lagen zwei Operationsberichte vor, der erste zur funktionellen Verbesserung der Nasenatmung (Kassenleistung), der zweite zur Rhinoplastik (Selbstzahlerleistung). Ausweislich der Operationsberichte erfolgten die Operationsschritte nach den zum Operationszeitpunkt gültigen Fachgebietsstandards.
Zu dem Vorwurf der ausgebliebenen Verbesserung der Nasenatmung führte der Gutachter aus, dass eine dauerhafte Verbesserung der Nasenatmung trotz Einhaltung aller medizinischer Standards nicht garantiert werden kann. Zudem wurde in der wissenschaftlichen Literatur häufig eine deutliche Diskrepanz zwischen der subjektiven und der objektiven Bewertung der Nasenatmung festgestellt. Für die Bestimmung des definitiven Effekts muss auch der Heilungsverlauf abgewartet werden, da Heilungsvorgänge und Schwellungen in der Nase zumeist erst nach einem Jahr endgültig abgeschlossen bzw. zurückgebildet sind. In diesem Fall wurde bei einer objektiven Bewertung der Nasenatmung andernorts im Rahmen einer Rhinomanometrie ein nach der Operation objektiv verbesserter, wenn auch nicht normalisierter Zustand bestätigt.
Die postoperative Schiefnase war mit Bildern belegt. Obgleich auch präoperativ eine minimale Achsabweichung nach rechts (1‚7 °) bestanden hatte, war die postoperative Achsabweichung deutlich stärker ausgeprägt und als unerwünschte Folge der beklagten Operation anzusehen.Das Auftreten einer Schiefnase nach Septorhinoplastik weist jedoch nicht per se auf eine fehlerhafte Durchführung der Operation hin, da diese bei 5-15 % der Patienten nach Rhinoplastiken/Septorhinoplastiken auftreten. Als Ursachen hierfür führte der Gutachter die Instabilität der Nasenknochen nach deren Durchtrennung (Osteomien) zum Zwecke der Verschmälerung der Nase an, asymmetrische Schwellungen im Heilungsverlauf oder Bagatelltraumen. Da aus dem Operationsbericht keine seitlichen Entfernungen von Knochen aus dem Nasenabhang hervorgingen, durfte bei präoperativ weitgehend gerader Nase auch postoperativ eine gerade Nase erwartet werden. Dass sich eine Schiefnase einstellte, musste als schicksalhaft angesehen werden.
Die postoperative Behandlung erfolgte fach- und zeitgerecht, ebenso die Nachbehandlung. Die Empfehlung, den Schiefstand der Nase nach einem Jahr zu korrigieren, war sachgerecht. Ein zu frühes operatives Eingreifen konnte nicht angeraten werden, da entzündliche Komplikationen zu fürchten sind.

Die Entscheidung der Schlichtungsstelle
Die Schlichtungsstelle schloss sich den Ausführungen der Gutachterin im Ergebnis an. Sie vermochte auf Grundlage der vorliegenden Behandlungsunterlagen das Vorliegen eines Behandlungsfehlers nicht zu erkennen. Der Gutachter schilderte ausführlich und nachvollziehbar, dass es sich bei der postoperative Schiefnase und der postoperativ weiter bestehende Nasenatmungsbehinderung um operationsimmanente Komplikationen handelte.

Bei Auftreten solcher Komplikationen muss jedoch im Einzelfall geprüft werden, ob sie trotz standardgerechtem Handeln aufgetreten sind und mithin unvermeidbar waren oder ob die Komplikationen als Folge eines behandlungsfehlerhaften Handelns aufgetreten und damit vermeidbar waren. Vorliegend waren den Operationsberichten nachvollziehbar die einzelnen operativen Schritte dieser Eingriffe zu entnehmen, sie wurden fachgerecht durchgeführt. Es wurden keine Auffälligkeiten beschrieben, die das Auftreten der Komplikationen hätten verursachen oder begünstigen können. Daher waren die aufgetretenen postoperativen Komplikationen nicht auf eine fehlerhafte Behandlung zurückzuführen, sondern als nicht vermeidbare Komplikationen zu werten.

Die für die Operation erforderliche Aufklärung erfolgte nach Aktenlage zeitgerecht und war entsprechend dokumentiert. Die typischen Risiken und Komplikationsmöglichkeiten im Rahmen einer Septorhinoplastik sowie einer Rhinoplastik waren in dem unterschriebenen Aufklärungsdokument ausführlich benannt.
Die Unzufriedenheit der Patientin mit dem Ergebnis der Operation vermochten alle Beteiligten nachzuvollziehen, insbesondere da eine Korrekturoperation erst nach einem Zuwarten von einem Jahr erfolgen konnte. Ein ärztliches Fehlverhalten konnte jedoch nicht festgestellt werden. Im Ergebnis hielt die Schlichtungsstelle daher Schadensersatzansprüche für nicht begründet.

Janusz Ingwersen ist Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle und Facharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
Dr. jur. Jessica Siering ist Leiterin Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen