Keine feingewebliche Untersuchung eines Exzidats
Die zum Behandlungszeitpunkt 81-jährige Patientin stellte sich Ende Juni wegen einer Hautveränderung an der Kopfhaut in der Praxis des Antragsgegners, einem in Schleswig-Holstein niedergelassenen Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, vor. Diagnostiziert wurde ein etwa 1 cm durchmessendes, subkutanes Geschwulst am Capillitium mittig ohne epidermale Beteiligung, welches vom Antragsgegner als „Atherom (eingeblutet)“ eingeordnet wurde. Es wurde noch am gleichen Tag exzidiert. Eine Einsendung zur feingeweblichen Untersuchung erfolgte nach Aktenlage nicht. Im Anschluss entwickelte sich an der Exzisionsstelle eine Wundheilungsstörung, welche von dem Antragsgegner mehrfach bis Anfang November mit lokalen Maßnahmen und Antibiosen behandelt wurde. Dabei erfolgte laut Dokumentation Mitte Oktober eine „Inzision mit einer Stanze“. Eine Gewebeprobe wurde dabei nach den vorliegenden Unterlagen nicht entnommen.
Zweite Meinung nach fünf Monaten
Wegen mangelnder Heilung suchte die Patientin knapp fünf Monate nach der Exzision einen zweiten Hautarzt auf. Dieser beurteilte den Befund als krebsverdächtig. Eine von ihm entnommene Biopsie ergab ein invasives, mäßig differenziertes, verhornendes Plattenepithelkarzinom der Haut (Spinaliom); Tumordicke mind. 1,2 mm. Es folgten mehrere Exzisionen. Das Plattenepithelkarzinom führte inzwischen zu einer ca. 2 cm großen, schlecht verschieblichen Hautmetastase in etwa 5 cm Umgebung von der Narbe des Primärtumors, welche einer systemischen onkologischen Therapie zugeführt wurde.
Die Antragstellerin bemängelte, dass ein großer Haut- und Haardefekt am Kopf zurückgeblieben sei. Sie ging davon aus, dass bei rechtzeitiger Diagnosestellung der Hautdefekt nicht so groß gewesen wäre und ihr fast 5 Monate unnötigen Leidens erspart geblieben wären. Aufgrund der Verzögerung der Diagnosestellung und des dadurch entstandenen Haut- und Haardefekts hätte ihr zum Zeitpunkt der Antragstellung eine größere Operation mit Verschiebelappenplastik zur Defektdeckung bevorgestanden.
Aussagen des Gutachters
Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten, stellte Fehler und fehlerbedingte Schäden fest. Er traf in seinem Gutachten folgende Kernaussagen: Ein Atherom ist eine gutartige Zyste der Haut, die typischerweise eine trichilemmale Differenzierung aufweist. Selbst wenn sich dieser Tumor retrospektiv als Plattenepithelkarzinom herausstellte, handelte es sich bei der objektiven klinischen Fehldiagnose um eine nach Facharztstandard vertretbare Fehldiagnose, zumal der Antragsgegner schilderte, dass „keine epidermale Beteiligung“ vorlag. Allerdings war nach Facharztstandard zu bedenken, dass auch rein subkutane Knoten am Capillitium Manifestationen maligner Erkrankungen sein können, z.B. als Metastasen maligner Tumoren an anderer Stelle.
Die vom Antragsgegner vorgenommene Exzision des Knotens entsprach dem Facharztstandard. Ein Atherom (Trichilemmalzyste) stellt zwar keine absolute, aber eine relative Exzisionsindikation dar, zumal wenn dieses mechanisch störend ist und subjektive Schmerzen verursacht, worauf der Hinweis „eingeblutet“ deuten könnte, und ein Patientenwunsch zur Exzision besteht.
Verstoß gegen Facharztstandard
Nach Bewertung des Gutachters ist allerdings bei einem exzidierten Knoten am Capillitium grundsätzlich eine dermatohistopathologische Untersuchung erforderlich, da auch primär nicht maligne imponierende Knoten am Capillitium maligne sein können. In dem Unterlassen der dermatohistopathologischen Untersuchung sah der Gutachter einen Verstoß gegen den Facharztstandard.
Das Risiko einer Wundheilungsstörung ist sowohl einer Atherom-Exzision als auch einer Plattenepithel-Exzision immanent. Unverständlich war für den Gutachter allerdings, dass der behandelnde Arzt Mitte Oktober mit einer 4mm-Stanze „inzidiert“, das damit gewonnene Material jedoch erneut keiner dermatohistopathologischen Untersuchung zuführte.
Der Gutachter ging weiterhin davon aus, dass die mehr als viermonatige Verzögerung der Diagnostik des Plattenepithelkarzinoms bei der Antragstellerin wesentlich zu dem weiteren ungünstigen Verlauf der Tumorerkrankung mit Rezidiven und Metastasierung beigetragen hat, zumal es sich bei dem Tumor um ein „high risk“ desmoplastisches Plattenepithelkarzinom handelte. Dieser Verlauf wäre bei zeitnaher Diagnosestellung zwar nicht auszuschließen, aber mit signifikant höherer Wahrscheinlichkeit zu vermeiden gewesen. Ebenso hätte bei rechtzeitiger Totalexzision des Tumors die kosmetische Beeinträchtigung der Patientin durch die Narbenplatte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit verringert werden können.
Schlichtungsstelle schließt sich dem Gutachten an
Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachten vollumfänglich an. Der Gutachter kam in einem ausführlichen, logisch stimmigen und gut verständlichen Gutachten zu dem Ergebnis, dass das Vorgehen mit der Unterlassung einer histopathologischen Untersuchung des Resektates nicht dem Facharztstandard für operativ tätige Dermatologen entsprach und somit eine Standard-Unterschreitung vorlag.
Schwierig zu beurteilen war die Frage, inwieweit die unterlassene Befunderhebung zu der weiteren ungünstigen Entwicklung beigetragen hatte. Grundsätzlich bestehen haftungsrechtliche Ansprüche nur, wenn der primäre Schaden auf die festgestellte Fehlbehandlung zurückzuführen ist und wenn die nach dem medizinischen Soll-Standard gebotene, richtige Behandlung den Eintritt des Primärschadens verhindert hätte.
Die Beweislast hierfür trägt regelmäßig die Patientenseite. Das bedeutet, die Geschädigte hat nachzuweisen, dass pflichtgemäßes Handeln den Eintritt des Schadens bei korrekter Erhebung aller gebotenen Befunde, richtiger Diagnosestellung und korrekter Therapie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit verhindert hätte. Die bloße Wahrscheinlichkeit oder überwiegende Wahrscheinlichkeit des Nichteintritts genügt grundsätzlich nicht.
Vorliegen eines Befunderhebungsfehlers
Allerdings nahm die Schlichtungsstelle hier in Übereinstimmung mit dem Gutachter das Vorliegen eines Befunderhebungsfehlers an. Ein solcher führt gemäß § 630h Abs. 5 S. 2 BGB zu einer Vermutung der Kausalität des Fehlers für den erlittenen Schaden, wenn der Behandelnde es unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre.
Hierbei kam es nach Einschätzung der Schlichtungsstelle nicht darauf an, dass es sich bei der Einordnung als Atherom um eine vertretbare klinische Fehldiagnose handelte. Denn nach Bewertung des Gutachters hätte auch in diesem Fall eine dermatohistopathologische Untersuchung stattfinden müssen, so dass der Diagnoseirrtum vorliegend keine Sperrwirkung gegenüber der Annahme eines Befunderhebungsfehlers entfalten konnte.
Die Schlichtungsstelle ging davon aus, dass bereits bei einer Einsendung zur feingeweblichen Untersuchung nach der Exzision Ende Juni mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Plattenepithelkarzinom diagnostiziert worden wäre. Das Unterlassen der Reaktion auf diesen Befund hätte nach Bewertung der Schlichtungsstelle einen groben Behandlungsfehler dargestellt.
Schlussfolgerung der Schlichtungsstelle
Infolgedessen musste die Schlichtungsstelle – der gesetzlichen Vermutung des § 630h Abs. 5 S. 2 BGB folgend – von der Kausalität des Befunderhebungsfehlers für die eingetretenen Gesundheitsschädigungen und die daraus resultierenden Folgen ausgehen und kam daher zu dem Ergebnis, dass bei rechtzeitiger Totalexzision des Tumors die kosmetische Beeinträchtigung durch die Narbenplatte hätte verringert werden können. Ebenso hätte die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs und einer Metastasierung wesentlich reduziert werden können.
Aufgrund der vorliegenden Unterlagen konnte jedoch nicht hinreichend beurteilt werden, ob ein frühzeitigeres Vorliegen des histopathologischen Ergebnisses eine Änderung der Prognose quoad vitam ergeben hätte. Dies wäre spekulativ gewesen.
Im Ergebnis waren daher aus Sicht der Schlichtungsstelle Schadensersatzansprüche im dargestellten Rahmen begründet.
Dr. Hanka Lantzsch ist Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle und Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten.
Dr. jur. Jessica Siering ist Leiterin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen.
