Kaiserschnitt-OP bei nicht ausreichender Analgesie

Die zum Behandlungszeitpunkt 22-jährige Patientin wurde am 28.04. gegen 3:30 Uhr in einer schleswig-holsteinischen Klinik in der 42. SSW mit einem vorzeitigen Blasensprung aufgenommen. Im Verlauf erfolgte dann zunächst eine wiederholte Schmerzmittelgabe (Meptid) und später (gegen 20:00 Uhr) die Anlage eines Periduralkatheters (PDK) zur geburtshilflichen Analgesie. In den Katheter wurde eine Kombination aus Lokalanästhetika (Bupivacain 0,5 % 1 ml, Ropivacain 0,2 % 8 ml) in Kombination mit einem starken Opioid
(Sufentanil epidural) injiziert. Wegen nicht zufriedenstellender Wirkung wurden um 20:42 Uhr erneut 5 ml der Kombination Ropivacain und Sufentanil verabreicht. Um 22:40 Uhr erfolgte die Gabe einer dritten Dosis zur Geburtserleichterung. Bei Verdacht auf ein cephalopelvines Missverhältnis bei fetaler Makrosomie wurde bei einer Muttermundweite von 5 cm um 23:40 Uhr die Indikation zur sekundären Sectio gestellt. Die Patientin wurde in den Kreißsaal-Operationssaal verbracht. Dort begann die Kaiserschnitt-OP um 00:05 Uhr am 29.04. nach Aufspritzung des PDK mit dem Lokalanästhetikum Prilocain 1 % in zwei Dosen von 8 ml und 6 ml, jeweils 11 Minuten und 4 Minuten vor dem Schnitt zur Sectio caesarea. Bei Eröffnung der Bauchschichten äußerte die Patientin starke Schmerzen. Auf dem Narkosebogen war zu diesem Zeitpunkt ein Anstieg der Herzfrequenz von 95 auf 130/min als Ausdruck von Stress zu erkennen. Es erfolgte eine Unterbrechung der OP und die Verabreichung eines starken Schmerzmittels (Alfentanil), woraufhin die Herzfrequenz schnell wieder absank.

 Irritierend vor diesem Hintergrund war, dass sich in den Behandlungsunterlagen zwei verschiedene Versionen des OP-Berichts fanden. In der einen hieß es ausdrücklich: „Typische Lagerung der Patientin in Steinschnittlagerung auf dem OP-Tisch und zunächst gründliche Desinfektion der Bauchdecke sowie Abdecken derselben mit steriler Einmalabdeckung. Überprüfung ob Schmerzfreiheit. Diese liegt vor. Dann suprasymphysärer Querschnitt nach Pfannenstiel und schichtweise Eröffnung der Bauchdecken, teils stumpf, teils scharf. Bei der Eröffnung der tiefen Bauchschichten äußert die Patientin zunehmende Schmerzen. Unterbrechung der OP. Anweisung an die Anästhesie für ausreichende Analgesie zu sorgen. Die Patientin erhält zusätzliche Schmerzmittel. Nach erneuter Überprüfung nach ausreichender Analgesie erfolgt die weitere Eröffnung der Bauchdecke.“ 

In der anderen Version fehlten die kursiv gedruckten Angaben zur Schmerzreaktion vollständig. Auch im Narkoseprotokoll fanden sich keine Angaben zum Umfang der Schmerzfreiheit
zum Zeitpunkt des Hautschnittes. Um 00:10 Uhr erfolgte die Entwicklung eines lebensfrischen weiblichen Neugeborenen. Das neugeborene, makrosome Mädchen hatte ein Gewicht von 4640 g, einen Apgar von 8-9-10 und mit einem Nabelschnur-pH von 7,135 eine leichte Azidose. Im Verlauf des operativen Verschlusses stieg die Herzfrequenz der Patientin wieder auf 140/min an und verblieb auf dem hohen Niveau, ohne dass weitere Maßnahmen durch den Narkosearzt stattfanden. Bei der Visite am 30.04. gab die Patientin an, Probleme zu haben, den Geburtsverlauf zu verarbeiten. Ein Gesprächsangebot der Frauenärztin nahm sie nicht an. Am dritten Tag postoperativ wurde sie auf eigenen Wunsch aus der Klinik entlassen. 

Wegen einer schweren Depression und einer posttraumatischen Belastungsstörung wurde die Patientin im Anschluss ambulant psychiatrisch behandelt. In der Karteikarte der behandelnden Gynäkologin wurde nach der Geburt mehrfach Trauma, Depression p.p. dokumentiert, in der Karteikarte der behandelnden Hausärztin u.a. posttraumatische Belastung, Panikattacke/Angststörung, Depression reaktiv, v.a. Globus hystericus, posttraumatische Belastungsstörung. Im Arztbrief der behandelnden Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie wurden als Diagnosen v.a. Panikstörung (episodisch paroxysmale Angst), v.a. PTBS, gesicherte mittelgradige depressive Episode aufgeführt. 

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Die Patientin beanstandete, dass die Analgesie über den PDK während der Kaiserschnitt-OP am 29.04. nicht ausreichend gewesen sei. Es hätte bei auch nach der erfolgten Unterbrechung weiter bestehenden starken Schmerzen eine Vollnarkose eingeleitet werden müssen, es wäre genug Zeit für die Optimierung der Narkose gewesen. Das traumatische Erlebnis habe zu einer psychischen Belastungsstörung mit Panikattacken, Schlafstörungen, Albträumen und Depressionen geführt. Sie sei daher auch noch zum Zeitpunkt der Stellung
des Schlichtungsantrags in psychiatrischer/psychotherapeutischer Behandlung gewesen.

Das externe medizinische Gutachten
Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Anästhesiologie, spezielle anästhesiologische Intensivmedizin und spezielle Schmerztherapie, traf folgende Kernaussagen:
Die Anlage des PDK zur geburtshilflichen Analgesie war indiziert. Sie erfolgte offensichtlich sach- und fachgerecht, unter sterilen Kautelen, an der typischen Stelle im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule und mit der typischen Nadel. Auch die Nutzung des liegenden PDK für die nachfolgende Kaiserschnitt-OP war prinzipiell korrekt. Fehler sah der Gutachter dann jedoch bei der Vornahme der Periduralanästhesie: Sowohl die Wahl des verwendeten Lokalanästhetikums (Prilocain) als auch dessen Dosis (zu niedrig) waren fehlerhaft. Darüber hinaus wurde die notwendige Anschlagzeit nicht abgewartet. Er wertete die intraoperativ beklagten Schmerzen als Folgen dieses fehlerhaften Vorgehens. Prilocain kann zur Veränderung des Blutfarbstoffes im Sinne einer Blausucht mit der Gefahr eines Sauerstoffmangels beim Fötus führen. Daher sollte die die Anwendung von Prilocain den Ausführungen des Gutachters
zufolge in der Geburtshilfe im Rahmen einer Leitungsanästhesie dringend vermieden werden. In den Gebrauchsinformationen eines Herstellers findet sich der Hinweis: „… darf in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikationsstellung angewendet werden.“ Diese lag nach Ansicht des Gutachters nicht vor. Der Gutachter führte weiterhin aus, dass für einen Kaiserschnitt am häufigsten Ropivacain 0,75 % in Kombination mit Sufentanil gewählt wird, um eine zufriedenstellende Schmerzausschaltung zu erreichen. Sollte Prilocain zur Periduralanästhesie beim Kaiserschnitt angewendet werden, wird die 2 % Lösung mit 15–30 ml empfohlen, also eine Gesamtdosis von 300–600 mg. Im vorliegenden Fall wurde die 1 %-ige Lösung und nur 14 ml, also 140 mg genommen, dies war sehr niedrig dosiert. Die Anschlagszeit von Prilocain beträgt etwa 5–15 Minuten, vorliegend wurde der Kaiserschnitt 11 Minuten nach der ersten Teildosis und 4 Minuten nach der zweiten Teildosis begonnen, was möglicherweise zu früh war. Zu dem Zeitpunkt der Unterbrechung der OP durch die Gynäkologin hätte dem Narkosearzt – insbesondere in dem Wissen, dass die Periduralanästhesie sehr niedrig dosiert und die Anschlagszeit nicht vollständig abgewartet worden war – klar sein müssen, dass die Periduralanästhesie nicht ausreichend wirkte. Eine intraoperative Optimierung der Periduralanästhesie oder die Einleitung einer Vollnarkose wären nach Bewertung des Gutachters als Reaktion möglich und richtig gewesen. Unter diesen Bedingungen war die additive Gabe eines Opioids wie Alfentanil nicht zielführend. Die nicht ausreichende Anästhesie habe wahrscheinlich zu einem schweren psychischen Trauma geführt, inwieweit evtl. vorbestehende seelische Belastungen dabei eine zusätzliche Rolle gespielt hätten, sei von ihm nicht zu beurteilen.

Die Entscheidung der Schlichtungsstelle
Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachten im Ergebnis an. Zusammenfassend stellte die Schlichtungsstelle in Übereinstimmung mit dem Gutachter fest, dass die Behandlung der Patientin in Teilen fehlerhaft war. Unzweifelhaft bestand eine Indikation für den Einsatz eines PDK zur geburtshilflichen Analgesie, die Anlage und initiale Bestückung waren offensichtlich sach- und fachgerecht. Eine befriedigende Dokumentation hinsichtlich des analgetischen Effekts erfolgte jedoch nicht. Die Nutzung des liegenden PDK für die dann erfolgte Kaiserschnitt-OP war hinsichtlich der Verwendung des Lokalanästhetikums Prilocain sowie dessen Dosierung und der Zeitspanne bis zum Schnitt bzw. der Fortsetzung der OP fehlerhaft. Bei offensichtlich nicht ausreichender Wirkung wäre ein Wechsel auf eine Vollnarkose indiziert gewesen – eine alternativ denkbare Optimierung der Periduralanästhesie wäre in Anbetracht der bis dahin erfolgte Mischmedikation und der schon begonnenen OP eher eine theoretische Alternative gewesen. Aus den vorliegenden Unterlagen waren auch keine Gründe ersichtlich, die ein besonders eiliges Handeln erforderlich gemacht hätten. Ggf. hätte man auch das CTG zur Überwachung des Kindes für die Wartezeit anlegen können. Das Vorliegen des Operationsberichts in zwei verschiedenen Versionen mit und ohne Angaben zur Schmerzreaktion ließen Zweifel an einer sorgfältigen Prüfung der Schmerzreaktion der Patientin aufkommen. Der von der Rechtsprechung entwickelte Grundsatz, dass bei Vorliegen einer ordnungsgemäßen Dokumentation die in den Krankenunterlagen niedergelegten Umstände und Vorgänge im Allgemeinen als richtig zugrunde gelegt werden können, auch wenn ihre Richtigkeit bestritten ist, konnte hier deshalb jedenfalls nicht zu Tragen kommen. Der Gutachter ging unter Zugrundelegung der vorliegenden Behandlungsunterlagen sowie der Beschreibung der Situation durch die Beteiligten und insbesondere auch der Schilderung der Schmerzen durch die Patientin davon aus, dass sie durch das Erleiden des Kaiserschnitts ein schwereres seelisches Trauma erlitten hatte. Das kann in einigen Fällen zu dauerhaften seelischen Störungen, wie die Patientin sie beschrieb, führen. Dieser Einschätzung schloss sich die Schlichtungsstelle an. Ob bzw. inwieweit evtl. vorbestehende seelische Belastungen dabei eine zusätzliche Rolle gespielt hatten, vermochte die Schlichtungsstelle nach Aktenlage nicht zu beurteilen. Im Ergebnis waren daher aus Sicht der Schlichtungsstelle Schadensersatzansprüche im dargestellten Rahmen begründet.