„Im Gesundheitswesen gelten andere Gesetzmäßigkeiten“

Der erste Bericht der Finanzkommission schlägt 66 Maßnahmen vor. Diese liegen vor allem im Bereich normativ identifizierter GKV-„Kostentreiber“. Daneben finden sich einzelne Vorschläge auf der Einnahmeseite, etwa die Streichung der beitragsfreien Familienversicherung für Ehepartner, höhere Arbeitgeberlasten bei Minijobs oder eine stärkere Bundesbeteiligung an den Kosten für Menschen, die Bürgergeld beziehen. Eine Eigenbeteiligung in der ambulanten Versorgung, etwa in Form einer Arzt-Patienten-Kontaktgebühr, wird zwar diskutiert, von der Kommission derzeit aber nicht konkret empfohlen. Insgesamt wirkt die Vorschlagsliste beliebig, unvollständig und unambitioniert. Vor allem folgt sie einer ordnungspolitischen Fehlsteuerung: der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik. Diese Logik passt die GKV-Ausgaben den GKV-Einnahmen an – notfalls über Wartelisten, Rationierung, Priorisierung und den schleichenden Rückbau ambulanter und stationärer Strukturen.

Gesundheitsökonomische Einordnung
Die einnahmeorientierte Ausgabenpolitik hofft, die zentralen Probleme der GKV über Ausgabenbremsen, Vergütungsdämpfung und punktuelle Einschnitte lösen zu können. Damit verwechselt sie jedoch Ursache und Symptom. Nicht primär die Ausgaben laufen aus dem Ruder, sondern die Finanzierungsarchitektur. Deshalb ist der von Finanzkommission und Bundespolitik gewählte Ansatz falsch. Er sollte durch eine ausgabenorientierte Einnahmepolitik ersetzt werden. 
Ausgabenorientierte Einnahmepolitik bedeutet: Ein Gesundheitssystem mit Sicherstellungsfunktion, Pflegeverantwortung, Notfallkapazitäten, Hochkostenmedizin und wohnortnaher ambulanter Versorgung muss zunächst in seiner notwendigen Leistungslogik verstanden werden. Auf dieser Grundlage ist die Finanzierung anzupassen und neu zu ordnen, damit die notwendigen Status-quo-Ausgaben tragfähig finanziert werden können.
So lassen sich auch politische Widersprüche auflösen. Wenn Bundesfinanzminister Lars Klingbeil die vollständige Steuerfinanzierung der Gesundheitskosten von Bürgergeldbeziehenden als „Milchmädchenrechnung“ oder „Verschiebebahnhof“ abtut, führt das die Debatte in eine Sackgasse. Denn wenn zusätzliche Steuerfinanzierung diskreditiert wird, obwohl versicherungsfremde Leistungen, sozialpolitische Lasten und demografische Effekte weiter im Beitragssystem verbleiben, bleibt als scheinbar alternativlose Antwort nur der Griff zur Ausgabenbremse.

Kollateralschäden entstehen schleichend
Genau hier liegt der Denkfehler. In normalen Märkten kann man Ausgaben begrenzen und auf Anpassungsreaktionen hoffen. Im Gesundheitswesen gelten andere Gesetzmäßigkeiten. Ein erheblicher Teil der Ausgaben ist nicht beliebig disponibel, sondern Ausdruck von Demografie, Morbidität, medizinischem Fortschritt und Sicherstellungsverpflichtungen. Wer hier allein mit einnahmeorientierter Ausgabenpolitik arbeitet, produziert Kollateralschäden. Diese entstehen nicht spektakulär, sondern schleichend:

• In der ambulanten Versorgung zeigen sie sich in sinkender Investitionsbereitschaft, unbesetzten Haus- und Facharztsitzen, wachsender Unattraktivität der Niederlassung, defensiver Terminvergabe mit längeren Wartezeiten, Frustration und einer schrittweisen Erosion der Versorgungsdichte (auch bei Apotheken und anderen Heilberufen).
• Im stationären Bereich zeigen sie sich in Fehlanreizen zwischen Vorhaltung und Wirtschaftlichkeitsdruck.
• In der Pflege zeigen sie sich im Auseinanderlaufen von Leistungsversprechen und Finanzierungsrealität. Bei Patienten und Versicherten äußern sie sich in höheren Beitragslasten und der Erfahrung, dass formale Solidarität zwar beschworen, die reale Leistungsfähigkeit des Systems aber schrittweise zurückgenommen wird.

Empfehlungen für die Berliner Diskussion

1. Keine Stabilisierungspolitik gegen die ambulante Basisstruktur. Der ambulante Bereich ist kein beliebig komprimierbarer Ausgabenblock, sondern der zentrale Puffer des Gesamtsystems.
2. Staatliche Aufgaben müssen staatlich finanziert werden. Es ist richtig, die GKV von unterfinanzierten versicherungsfremden Leistungen zu entlasten. Das darf aber kein einmaliger Korrekturposten bleiben, sondern muss Teil einer systematischen Neuordnung der Finanzierungsverantwortung sein.
3. Effizienzgewinne dürfen nicht mit linearem Dämpfungsdruck verwechselt werden. Ein System wird nicht modern, nur weil seine Zuwachsraten gedrückt werden.
4. Strukturreformen dürfen nicht nachgelagert werden. Der größte Fehler der aktuellen Berliner Diskussion lautet: erst Sparpaket, dann Strukturdiskussion. Richtig wäre es umgekehrt. Zuerst muss geklärt werden, welche Aufgaben solidarisch gesichert, welche wettbewerblich organisiert und welche freiwillig finanziert werden sollen. Erst auf dieser Basis lässt sich seriös entscheiden, wo Einnahmen verstärkt, Lasten umverteilt und Ausgaben tatsächlich reduziert werden können.

Fazit
Nicht jede steigende Ausgabe ist ein Problem. Problematisch sind vor allem Ausgaben, die im falschen System finanziert, im falschen Sektor verrechnet oder mit der falschen Logik gesteuert werden.