„Große Hoffnungen, große Risiken“
Die politische Diskussion um ein verpflichtendes Primärarztsystem hat in den vergangenen Wochen spürbar an Dynamik gewonnen. Der Koalitionsvertrag von CDU, CSU und SPD sieht die Einführung eines verbindlichen Primärarztmodells vor. Was auf den ersten Blick nach einem klaren Weg zu mehr Effizienz und Struktur wirkt, birgt bei genauer Betrachtung das Potenzial für deutliche Umwälzungen in der ambulant-ärztlichen Versorgung.
Im Zentrum steht eine einfache, aber entscheidende Frage: Was ist das eigentliche Ziel der Bundesregierung hinter diesem Vorhaben? Es geht – und das hat Gesundheitsministerin Nina Warken mehrfach betont – um die Verkürzung der Wartezeiten, insbesondere jene auf einen fachärztlichen Termin. Dahinter steht die Annahme, ein erheblicher Teil der fachärztlichen Kapazitäten werde derzeit durch ungesteuerte und medizinisch nicht zwingend notwendige Vorstellungen gebunden.
Doch wie groß ist dieses Potenzial tatsächlich? Eine aktuelle Analyse des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung (Zi) liefert hierzu erstmals belastbare Zahlen: Rund 100 Millionen fachärztliche Kontakte pro Jahr erfolgen ohne vorherige Steuerung. Aus dieser Größenordnung lassen sich sowohl die zu erwartende Mehrbelastung für die hausärztlichen Praxen als auch mögliche Effekte auf die fachärztlichen Kapazitäten ableiten – und sie zeigen eindrucksvoll, dass die Einführung eines flächendeckenden Primärarztsystems weit über eine organisatorische Anpassung hinausgeht.
In einem konsequenten Primärarztmodell müssten diese bislang ungesteuerten Fälle künftig primär in den Hausarztpraxen versorgt werden – eine rechnerische Fallzahlzunahme von ca. 20 Prozent. Dieser Befund deckt sich mit den Evaluationen der hausarztzentrierten Versorgung (HzV), die insbesondere in Baden-Württemberg weit verbreitet ist. In diesem selektivvertraglichen Primärarztmodell (siehe Infokasten), liegt die Anzahl der Hausarztkontakte etwas mehr als 20 Prozent oberhalb der regulären hausärztlichen Versorgung.
Wer ein flächendeckendes Primärarztmodell einführt, muss sich also zwangsläufig mit der Frage beschäftigen, wie die hausärztliche Versorgungsebene entlastet werden kann. Andernfalls kann die Steuerungsfunktion dort unmöglich effektiv wahrgenommen werden. In diesem Kontext ist ein weiterer Befund beachtenswert: Nach Abschaffung der Praxisgebühr ging die Zahl der hausärztlich ausgestellten Überweisungen deutlich zurück – die Zahl der Facharztkontakte jedoch nicht. Der Weg über die Hausarztpraxis führt also nicht automatisch zu weniger fachärztlichen Vorstellungen.
Per se wären zwei Ansatzpunkte denkbar, um die hausärztliche Versorgungsebene zu entlasten:
- Maßnahmen zur Reduktion der patientenseitigen Nachfrage, z.B. durch eine Steigerung der Gesundheitskompetenz der Patienten oder durch die Einführung einer Praxisgebühr oder Selbstbeteiligung.
Maßnahmen zur Reduktion der ärztlichen Inanspruchnahme, z.B. durch vorgeschaltete digitale Systeme oder durch nicht-ärztliches Personal, das niederschwellige Anliegen selbstständig bearbeiten kann.
Ein kurzer Realitätscheck zeigt jedoch: Nichts davon ist in fünf Jahren realistisch umsetzbar. Für den hausärztlichen Bereich existiert bislang kein erprobtes digitales Triage-System. Auch eine schnelle Verbesserung der Gesundheitskompetenz oder der Aufbau von ausreichend qualifiziertem Assistenzpersonal sind kurzfristig unrealistisch. Vor diesem Hintergrund sind einige Gesundheitsexperten fest davon überzeugt, dass es vorerst nicht möglich ist, ein Primärarztsystem ohne Eigenbeteiligung einzuführen.
„Game Changer“ Primärarztsystem? Das könnte tatsächlich eintreffen, wenn das Modell sorgfältig vorbereitet wird. Bei den bisherigen Plänen kommen Dr. Kevin Schulte allerdings Zweifel. Was er sich von einem Primärarztsystem erhofft und wie es ausgestaltet sein müsste, verrät der am UKSH in Kiel tätige Vizepräsident des BDI im Podcast.
Verbindlichkeit als Schlüssel – und was die Reform dafür braucht: Interessanterweise weist die Zi-Analyse auf eine kurzfristig realisierbare Entlastungsmöglichkeit hin: In Deutschland gibt es erhebliche Mehrfachinanspruchnahmen im hausärztlichen Bereich. Ca. 30 Millionen Behandlungsfälle entstehen durch Versicherte, die mehr als drei Hausarztpraxen haben! Ein Teil der Fälle ist vermutlich versorgungsnotwendig – man denke z.B. an Pendler – dennoch wird deutlich, dass durch klare Regeln und ein höheres Maß an Verbindlichkeit rasch Entlastung geschafft werden könnte.
Fehlende Verbindlichkeit ist auch im bestehenden HzV-System ein Problem. Trotz vertraglicher Verpflichtung der Versicherten kommt es jährlich zu durchschnittlich 1,5 ungesteuerten Facharztkontakten pro Patient. Da Regelverstöße folgenlos bleiben, unterscheidet sich die Facharztinanspruchnahme der HzV-Teilnehmenden nicht relevant von jener in der Regelversorgung.
Eine schlichte Ausweitung der HzV, wie von einigen Funktionären des Hausärzteverbandes gebetsmühlenartig gefordert, ist also nicht dazu geeignet, die politisch gesteckten Ziele zu erreichen, sondern birgt vielmehr das Risiko, die hausärztliche Versorgung unkontrolliert zu überlasten.
Die Analyse sollte nicht missverstanden werden: Eine klare und konsequente Patientensteuerung kann dem System wie den Patientinnen und Patienten enorme Vorteile bringen. Doch sie funktioniert nur, wenn die strukturellen Voraussetzungen stimmen.
Für eine erfolgreiche Reform sind aus Sicht des Berufsverbands Deutscher Internistinnen und Internisten drei Prinzipien zentral:
- Zeit statt Zeitdruck: Hausärztinnen und Hausärzte benötigen mehr – nicht weniger – Zeit pro Fall, um Steuerung tatsächlich leisten zu können. Neben den oben genannten Maßnahmen zur Begrenzung der hausärztlichen Inanspruchnahme, muss es flächendeckend möglich sein, leichte Fälle mit nicht-ärztlichem Personal zu versorgen. Ferner muss eine tiefgreifende hausärztliche Diagnostik und Versorgung (z.B. sonografische Untersuchungen) nicht nur flächendeckend in den Hausarztpraxen möglich sein, sondern auch klug wirtschaftlich inzentiviert werden, um eine relevante Anzahl an Facharztkontakten überflüssig zu machen.
- Konsequenz statt Beliebigkeit: Nur so kann die hausärztliche Mehrfachinanspruchnahme begrenzt und die Anzahl der ungesteuerten Facharztkontakte reduziert werden.
- Kapazität statt Limitierung: Auch die fachärztliche Ebene muss weiterentwickelt werden. Budgetierung und Quartalslogiken gehören auf den Prüfstand, um Kapazitäten besser auszuschöpfen und messbare Effekte auf die Wartezeiten zu haben.
In der anstehenden Reform liegen damit Chance und Risiko eng beieinander. Gelingt es, die Politik fundiert zu beraten und die Komplexität der Materie klar zu kommunizieren, kann ein Primärarztsystem einen wichtigen Beitrag zur Zukunftsfähigkeit unseres Versorgungssystems leisten.
