Fehlerhafter Entlassungsbrief mit (fast) fatalen Haftungsfolgen

Die Schlichtungsstelle kann einen Sachverhalt nur begrenzt aufklären, da Zeugen- oder Parteivernehmungen im Schlichtungsverfahren nicht vorgesehen sind. Ausgangsbasis für die Bewertung sind die Behandlungsdokumentation, das externe Gutachten sowie Stellungnahmen der Beteiligten.

Remko von Harlem und Dr. jur. Jessica Siering

Der Patient, zum Behandlungszeitpunkt 83 Jahre alt, befand sich in stationärer Behandlung in einer schleswig-holsteinischen Klinik. Ambulant war eine periphere arterielle Verschlusskrankheit im Stadium IIb links diagnostiziert worden. Es erfolgte eine umfangreiche Leistenrekonstruktion in Spinalanästhesie und in Rückenlage des Patienten.
Nach Ende der Operation fiel beim Umlagern ein Dekubitus über dem Steiß auf. Im Entlassungsbrief zur stationären Behandlung hieß es: „Im Bereich der Hautläsion sakral linksseitig, welche leider im OP durch Verrutschen der Silikonmatte entstanden ist, wurden regelmäßige Verbände mit Hydrokolloid allen Auflagen durchgeführt.“ Im weiteren Verlauf erfolgte ein erneuter Eingriff mit Wunddébridement sakral.

Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Der Antragsteller war der Ansicht, dass es im Rahmen der Operation aufgrund einer fehlerhaften Lagerung zu einer Verbrennung II. bis III. Grades gekommen sei. Diese hätte bei einer ordnungsgemäßen Lagerung und Anwendung der Geräte vermieden werden können. Die Behandlungsdauer habe insgesamt 2,5 Monate bis zur Abheilung des Defektes gedauert. Während dieser Zeit hätten starke Schmerzen bestanden.

Das externe medizinische Gutachten
Die von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachterin, Fachärztin für Chirurgie und viszerale Chirurgie, stellte Fehler und fehlerbedingte Schäden fest. Sie traf in ihrem Gutachten folgende Kernaussagen: Eine Verbrennung schied als Ursache für die Hautverletzung aus, da laut OP-Bericht nur bipolarer Strom verwendet wurde. Die Entstehung von Verbrennungen erscheint dagegen nur bei der Verwendung von monopolarer Koagulation möglich. Es handelte sich daher um einen Dekubitus.
Zwischen den Beteiligten war unstrittig, dass dieser während der Operation entstanden war. Bei dem Patienten lag aufgrund der peripheren Verschlusskrankheit eine Gefährdung auf Lagerungsschaden vor. Der Entlassungsbrief konstatierte ein Verrutschen der Silikonmatte. Dies bewertete die Gutachterin als vermeidbaren Fehler, der hätte bemerkt und korrigiert werden müssen. Sie ordnete diesen Fehler dem voll beherrschbaren Risikobereich der Behandlerseite zu, sodass die Entstehung des Dekubitus darauf zurückgeführt werden musste.

Stellungnahme der Antragsgegner
Der Chefarzt der beschuldigten Abteilung führte zum Gutachten an, dass der Entlassungsbrief fehlerhaft gewesen sei. Dieser wäre von einer Ärztin in Weiterbildung verfasst worden, die bei der Operation nicht anwesend gewesen sei. Es sei keine Silikonmatte zum Einsatz gekommen. Der fehlerhafte Nebensatz sei bei der Freigabe des Entlassungsbriefes nicht aufgefallen. Das Vorliegen einer korrekten Lagerung sei durch den OP-Bericht sowie die von der verantwortlichen Fachärztin für Anästhesie verfassten Epikrise zu dem Vorgang schriftlich festgehalten. Es wurde u.a. durch Übersendung von Fotos und eines Videos des zum Einsatz gekommenen OP-Tisches die vorgenommene Lagerung beschrieben und erläutert, dass eine Silikonmatte nicht verwendet worden sei.

Ergänzende Ausführungen der Gutachterin
Aufgrund des neuen Vortrags der Antragsgegner bat die Schlichtungsstelle die Gutachterin um ergänzende Ausführungen. Sie erläuterte, dass die vorgelegten Abbildungen des OP-Tisches sowie die Video-Dokumentation zur Lagerung die Verwendung einer Silikonmatte als sehr unplausibel erscheinen ließen. Sie war der Auffassung, dass die Lagerung auf einer Silikonmatte bei dem dargestellten Tisch unsinnig und auch ungewöhnlich erschien, sodass eine Verwendung im OP-Bericht oder im post-operativen Protokoll hätte erwähnt werden müssen. Dies war nicht der Fall. Daher kam die Gutachterin zu dem Schluss, dass mit überwiegender Wahrscheinlichkeit anzunehmen war, dass keine Verletzung der Sorgfaltspflicht bei Lagerung während der OP vorlag. Auch wenn Dekubitus bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit bei der OP-Dauer von etwas über zwei Stunden zwar sehr selten sei, war eine unsachgemäße Lagerung während der OP nicht nachgewiesen. Daher kam sie zu dem Ergebnis, dass der Dekubitus auch bei sorgfältigstem Vorgehen nicht hätte vermieden werden können und somit schicksalhaft eingetreten war.

Die Entscheidung der Schlichtungsstelle
Die Schlichtungsstelle schloss sich den Ausführungen der Gutachterin im Ergebnis an. In der Zusammenschau erschien eine korrekte Lagerung des Patienten während der OP durchgeführt worden zu sein, auf dem Boden der in Gutachten und Stellungnahmen zitierten medizinischen, wissenschaftlichen Betrachtungen war die Entstehung eines Dekubitalgeschwürs auch im Rahmen einer etwa zwei Stunden langen OP bei korrekter Lagerung bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit zwar selten, jedoch sehr wohl möglich. Nach den ergänzenden Ausführungen erschien die Verwendung einer Silikonmatte zur Lagerungsunterstützung auf dem beschriebenen OP-Tisch als äußerst unwahrscheinlich.

Begründung
Die Schlichtungsstelle hatte sich an den von der Rechtsprechung entwickelten Grundsatz zu halten, dass bei Vorliegen einer ordnungsgemäßen Dokumentation die in den Krankenunterlagen niedergelegten Umstände und Vorgänge im Allgemeinen als richtig zugrunde gelegt werden können. Daher hätte dem ersten Anschein nach der freigegebene Entlassungsbrief dafür gesprochen, dass während der Operation eine Silikonmatte verwendet wurde, die intraoperativ verrutscht war. Wobei allerdings festzustellen war, dass dieser Umstand nicht im Operationsbericht festgehalten wurde und im Entlassungsbrief erstmalig und allein dort Erwähnung fand.

Argumente der Antragsgegner
Die Antragsgegner untermauerten in ihrer Stellungnahme zu dem eingeholten Gutachten mittels Fotos und eines Videos des zum Einsatz gekommenen OP-Tisches, dass sich der Einsatz einer Silikonmatte schon aufgrund der modernen Lagerungsfläche des speziellen OP-Tisches verbot.
Sie trugen vor, dass der hochmoderne OP-Tisch aufgrund seiner Carbon-Tischplatte speziell für den Einsatz in der Gefäßchirurgie ausgestattet sei und eine vollständige Durchleuchtung mittels Röntgen zulasse. Dieser OP-Tisch komme in der antragsgegnerischen Klinik nur in der Gefäßchirurgie zum Einsatz. Er lasse sich nur im durch die Gefäßchirurgie regelhaft genutzten OP-Saal auf die dort montierte Tisch-Säule aufbringen. Er passe auf keine der Säulen in den anderen OP-Sälen und kein anderer OP-Tisch als dieser Typ passe auf die im OP-Saal montierte Säule. Die Lagerungsfläche dieses Tisches bestehe aus einer einteiligen speziell für die optimale Druckentlastung konzipierten Schaumauflage, die durch Klettverschlüsse mit der Carbon-Tischfläche verbunden sei und schon aus diesem Grunde nicht verrutschen könne.
Ferner sei dies aufgrund des einteiligen Konzepts bei in Rückenlage gelagertem Patienten ebenfalls nicht möglich. Der Hersteller weise explizit auf die überlegenen Eigenschaften der Liegefläche im Hinblick auf die Dekubitus-Vermeidung hin. Die zusätzliche Verwendung einer Silikonmatte würde diesen optimalen Effekt aufheben. Allein hierdurch sei eine Kombination des OP-Tisches mit einer Silikonmatte vom Konzept her unsinnig und eine solche käme in dem betroffenen OP-Saal bei ausschließlicher Verwendung des in Rede stehenden OP-Tisches bei keinem Eingriff zum Einsatz. Silikonmatten seien auch in den Räumen der Vorbereitung/Einleitung nicht vorhanden.

Grundlagen für die Entscheidung im Schlichtungsverfahren
Eine Zeugen- oder Parteivernehmung ist im Schlichtungsverfahren nicht möglich. Die Schlichtungsstelle konnte daher ihre Bewertung nur auf die vorliegenden Unterlagen und Stellungnahmen sowie die Ausführungen der Gutachterin stützen. Auch nach eigener medizinischer Würdigung durch die Schlichtungsstelle erschien die Verwendung einer Silikonmatte zur Lagerungsunterstützung auf dem beschriebenen OP-Tisch äußerst unwahrscheinlich. Daher sah sie die Vermutung der Richtigkeit des Entlassungsbriefs hier als widerlegt an. Aufgrund dessen ging die Schlichtungsstelle davon aus, dass die Lagerung korrekt erfolgte. Weitere Anhaltspunkte für ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen, das zur Entstehung des Dekubitus geführt haben könnte, waren nicht ersichtlich. Der Widerspruch zwischen OP-Bericht und Entlassungsbrief war misslich, ein ärztlicher Behandlungsfehler konnte jedoch nicht festgestellt werden. Im Ergebnis hielt die Schlichtungsstelle daher Schadensersatzansprüche für nicht begründet.

Remko von Harlem ist Ärztliches Mitglied der Schlichtungsstelle und Facharzt für Chirurgie sowie Gefäßchirurgie
Dr. jur. Jessica Siering ist Leiterin der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen