Fehler bei der Befunderhebung
Der Patient, ein zum Behandlungszeitpunkt fünfjähriger Junge, wurde vom Notarzt wegen akuter Unterbauchschmerzen mit Kaltschweißigkeit am 30.07. nach Gabe von 250mg Paracetamol rektal in eine schleswig-holsteinische Klinik gebracht und dort um 2:17 Uhr von einem Assistenzarzt untersucht. Dieser notierte anamnestisch seit 1 Stunde kolikartige Bauchschmerzen und einmaliges Erbrechen, mit einer Vorgeschichte von Urosepsis bei vesikoureteralem Reflux Grad II beidseits. Er konstatierte einen eingeschränkten Allgemeinzustand mit normalen Vitalparametern und einen diffus druckempfindlichen, aber weichen Bauch. Die Beschwerden wurden als obstipationsbedingt gewertet und es wurde ein Einlauf verordnet. Nach Absetzen von viel Stuhl (nähere Einzelheiten wurden hierzu nicht dokumentiert) hatte der Junge weiterhin Bauchschmerzen und erhielt ein stärkeres Schmerzmittel (Metamizol). Gegen ca. 3:00 Uhr wurde er entlassen.
Der behandelnde Assistenzarzt verfügte zu diesem Zeitpunkt über praktische Erfahrung in den Gebieten Anästhesie, Kinderchirurgie, Neonatologie und Allgemeinpädiatrie. Wenige Stunden später erfolgte die Aufnahme in einem anderen Klinikum mit akutem Abdomen und stark reduziertem Allgemeinzustand. Der Patient wurde notfallmäßig operiert, es wurden 80 cm Dünndarm entfernt. Festgestellt wurde eine Verdrehung des Mesenteriums, wodurch die Durchblutung von Teilen des Darmes unterbrochen worden war und dieser abstarb. Im Weiteren musste in einer Nachoperation mehr Dünndarm entfernt werden, sodass der verbleibende Dünndarm nicht mehr für die Nahrungsresorption ausreichte (Kurzdarm) und in Folge eine parenterale Ernährung erfolgen musste.
Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Die Antragstellerseite warf der zunächst behandelnden Klinik vor, dass in der gegebenen Notfallsituation nicht mit der nötigen medizinischen Sorgfalt diagnostiziert wurde. Es sei unterlassen worden, eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen bzw. eine Röntgenaufnahme des Abdomens zu fertigen. Hierbei hätte sich der Volvulus gezeigt.
Auch eine indizierte Blutuntersuchung sei nicht durchgeführt worden. Durch die unzureichende Diagnostik sei es zu einer schädigenden Verzögerung der Therapie gekommen. Zudem wurde bemängelt, dass der Facharztstandard nicht eingehalten worden sei.
Das externe medizinische Gutachten
Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin, traf folgende Kernaussagen: Der Gutachter sah es als fehlerhaft an, dass nach dem Absetzen des Stuhls keine erneute Palpation des Abdomens vorgenommen wurde, jedenfalls war eine solche nicht dokumentiert. Eine Kontaktaufnahme mit dem fachärztlichen Hintergrund hätte erfolgen müssen, war aber ebenfalls nicht dokumentiert. Ob ein Facharzt anders gehandelt hätte, war spekulativ; der Gutachter ging aber davon aus, dass dieser sehr wahrscheinlich eine stationäre Aufnahme empfohlen hätte. Denkbar wäre auch die Durchführung einer Ultraschalluntersuchung gewesen.
Für den Gutachter war unverständlich, warum der behandelnde Arzt den Patienten nicht von sich aus stationär aufgenommen hatte, da der Befund des akuten Abdomens durch Schmerzmittel hätte verschleiert sein können. Deshalb sei es sehr sinnvoll und allgemeiner Standard, Patienten mit unklarem akutem Bauch stationär aufzunehmen, im Verlauf klinisch den Gesamtzustand und das Abdomen im Besonderen mehrmals zu kontrollieren, um dann bei klinischer Verschlechterung weitere Maßnahmen treffen zu können.
Dass die irreversible Störung der Darmdurchblutung erst nach Entlassung aus dem zunächst behandelnden Klinikum eingetreten sein könnte, war angesichts des später vorgefundenen fortgeschrittenen Befundes höchst unwahrscheinlich. Angesichts des Operationsbefundes war außerdem wahrscheinlich, dass mehr Darm zu retten gewesen wäre, wäre früher operiert worden. Der Gutachter ging davon aus, dass der gesamte Dünndarmschaden schon bei der Laparotomie vorgelegen hatte.
Zu den gesundheitlichen Beeinträchtigungen, die fehlerbedingt eingetreten sind, führte der Gutachter aus, dass es durch die letztlich entstandene Verzögerung der Diagnose Dünndarm-Volvulus zu einer ausgedehnten Durchblutungsstörung der torquierten Darmabschnitte gekommen war. In der Folge kam es zu einer Durchwanderungsperitonitis, Absterben eines großen Anteils des Dünndarms und etwa der Hälfte des Dickdarms, sodass große Teile des Dünndarms wegen Avitalität in mehreren Schritten entfernt werden mussten mit der Konsequenz eines Kurzdarmsyndroms. Weitere Folgen waren die Abhängigkeit von der parenteralen Ernährung, die langen Aufenthalte auf der Intensivstation mit vielen schmerzhaften Eingriffen und die zumindest vorübergehende Essstörung. Daneben führte der Gutachter die Sorgen der Eltern sowie die psychischen Probleme des Kindes auf.
Er ging davon aus, dass bei einer stationären Aufnahme des Patienten eine Operation vier Stunden früher hätte erfolgen können. Er nahm an, dass sich in diesem Fall mehr Dünndarm hätte erholen können und das Kurzdarmsyndrom und der intravenöse Ernährungsbedarf vermieden worden wäre. Er schätzte diesen vergleichsweise günstigeren Verlauf bei optimalem Ablauf der Diagnostik und Behandlung im ursprünglich behandelnden Klinikum mit einer Wahrscheinlichkeit von über 50 % ein.
Die Entscheidung der Schlichtungsstelle
Die Schlichtungsstelle schloss sich dem Gutachten im Ergebnis an. Wäre die Verdachtsdiagnose „Obstipation“ richtig gewesen, hätte das Kind harte Stuhlklumpen abgesetzt (Befund fehlte) und der Allgemeinzustand wäre daraufhin deutlich gebessert und der Bauch weich und indolent gewesen. Dass dies nicht der Fall war, zeigte die Verordnung eines starken Schmerzmittels. Daraus ging hervor, dass die initiale Verdachtsdiagnose falsch war. Das hätte zu weiterer Diagnostik führen müssen. Diese hätte bestehen können aus Nachbeobachtung nach 15 und 30 Minuten, Abdomensonografie, klinischer Chemie, Urinstatus und irgendwann bei Unklarheit die Zuziehung des Facharztes nach ca. 30 Minuten.
Dass die weitere Befunderhebung unterblieb, war eine Unterlassung, die als medizinischer Behandlungsfehler gewertet werden musste. Bei angemessenem Handeln hätte die korrekte Diagnose deutlich früher gestellt werden können. Durch die Gabe eines weiteren Schmerzmittels und die Entlassung des Patienten war so wertvolle Zeit verloren gegangen. Nach Unterbrechung der Blutzu- und -abfuhr eines Organs verbleibt ein kurzes Zeitfenster, in dem durch Wiederherstellung der Durchblutung das Organ gerettet werden kann, danach entstehen irreversible Schäden, die sich im Zeitverlauf vergrößern. Allgemein ist dies gut bekannt z.B. für das Gehirn bei Schlaganfall („time is brain“, analog „time is gut“). Der Gutachter ging von einer Wahrscheinlichkeit von >50 % aus, dass das Kurzdarmsyndrom und der intravenöse Ernährungsbedarf über Broviac-Katheter bei früherem Handeln hätte vermieden werden können. Dieser Auffassung schloss sich die Schlichtungsstelle an.
Allgemeine Beweislast
Nach den allgemeinen Beweislastregeln hat der Patient die Ursächlichkeit des Behandlungsfehlers für den Eintritt des Gesundheitsschadens nachzuweisen. Vorliegend hielt der Gutachter es für nicht beweisbar, ob durch eine frühere Operation mehr Darm hätte gerettet werden können. Die von ihm angenommene Wahrscheinlichkeit von > 50 % war hierfür nicht ausreichend, um nachzuweisen, dass der eingetretene Gesundheitsschaden bei Vornahme der gebotenen Handlung verhindert worden wäre. Einen groben Behandlungsfehler, der gemäß § 630h Abs. 5 S. 1 BGB zur Vermutung der Kausalität des Fehlers für den erlittenen Schaden führen könnte, vermochte die Schlichtungsstelle hier nicht zu erkennen. Der Gutachter führte aus, dass der vorliegende Fall besonders delikat sei, weil es nicht das typische gallige Erbrechen gegeben hatte, keine zusätzlichen Anomalien vorgelegen hätten und die Symptomatik zu nachtschlafender Zeit in den frühen Morgenstunden aufgetreten war. Infolgedessen sah die Schlichtungsstelle die Grenze zum groben Behandlungsfehler als nicht überschritten an.
Beweislastumkehr nach Befunderhebungsfehler
Allerdings ging die Schlichtungsstelle mit dem Gutachter von dem Vorliegen eines Befunderhebungsfehlers aus. Dieser führt gemäß § 630h Abs. 5 S. 2 BGB ebenfalls zu einer Vermutung der Kausalität des Fehlers für den erlittenen Schaden, wenn es der Behandelnde unterlassen hat, einen medizinisch gebotenen Befund rechtzeitig zu erheben oder zu sichern, soweit der Befund mit hinreichender Wahrscheinlichkeit ein Ergebnis erbracht hätte, das Anlass zu weiteren Maßnahmen gegeben hätte, und wenn das Unterlassen solcher Maßnahmen grob fehlerhaft gewesen wäre. Diese Voraussetzungen lagen hier vor. Selbst wenn die Verdachtsdiagnose „Obstipation“ als medizinisch vertretbar angesehen wurde, hätte nach Schmerzmittelgabe und Darmentleerung festgestellt werden müssen, dass die initiale Verdachtsdiagnose falsch war. Spätestens zu diesem Zeitpunkt wäre eine weitere Diagnostik (Nachbeobachtung nach 15 und 30 Minuten, Abdomensonografie, klinische Chemie, Urinstatus und irgendwann bei Unklarheit die Zuziehung des Facharztes nach ca. 30 Minuten) erforderlich gewesen, die dann in einer algorithmisch geleiteten Prozedur zur richtigen Diagnose geführt hätte. Das Unterlassen der Reaktion auf die so erhobenen Befunde hätte nach Ansicht der Schlichtungsstelle einen groben Behandlungsfehler dargestellt.
Infolgedessen ging die Schlichtungsstelle nach den obigen Ausführungen – der gesetzlichen Vermutung des § 630h Abs. 5 S. 2 BGB folgend – von der Kausalität des Befunderhebungsfehlers für die eingetretenen Gesundheitsschädigungen und die daraus resultierenden Folgen aus. Bei angemessenem Handeln hätte die Diagnose deutlich früher gestellt werden und das Kurzdarmsyndrom mit den damit verbundenen Konsequenzen mit hoher Wahrscheinlichkeit vermieden werden können. Der Verlust des Ileums hätte wahrscheinlich eine Vitaminanreicherung der ansonsten normalen Nahrung erforderlich gemacht. Im Ergebnis waren daher aus Sicht der Schlichtungsstelle Schadensersatzansprüche im dargestellten Rahmen begründet.
