Bestimmung des ärztlichen Standards
Der Antragsteller, zum Unfallzeitpunkt 22 Jahre alt, klemmte sich am 28.04. das rechte Sprunggelenk zwischen zwei massiven Stahlplatten ein. Er stellte sich daraufhin in der Notfallambulanz einer schleswig-holsteinischen Klinik vor. Dort zeigte sich eine luxierte bimalleoläre Fraktur des oberen Sprunggelenks mit oberflächlicher Hautabschürfung.
Aufgrund der Hautabschürfung bestand die Indikation für eine sofortige Versorgung in der Klinik, die noch in der Nacht des Unfalltages erfolgte. Dem Operationsbericht war die Diagnose einer erstgradig offenen bimalleolären OSG-Fraktur rechts mit Zerreißung der Syndesmose, Dislokation und Luxation zu entnehmen.
Durchgeführt wurde eine Osteosynthese des Wadenbeins sowie die Fixierung des Wadenbeins an das Schienbein durch eine Stellschraube zur Behandlung der gerissenen Syndesmose. Anschließend erfolgte am Innenknöchel unter Umgehung der oberflächlichen Hautabschürfungen eine Osteosynthese mit zwei sogenannten Spongiosaschrauben mit kurzem Gewinde, das im Markraum des körperfernen Schienbeins endete. Der Antragsteller wurde acht Tage nach der Operation bei noch deutlicher Schwellung des Fußes gegen ärztlichen Rat entlassen und stellte sich zur weiteren Behandlung andernorts vor. Dort erfolgte eine CT-Untersuchung des Sprunggelenks, die eine noch bestehende Fehlstellung der vorderen Syndesmose sowie eine Dislokation der Schrauben des osteosynthetisch versorgten Innenknöchels ergab. Knapp vier Wochen nach der ursprünglichen Operation erfolgte dann dort eine Revisionsoperation.
Beanstandung der ärztlichen Maßnahmen
Der Antragsteller beanstandete in seinem Schlichtungsantrag, dass im Rahmen der Operation vom 28.04. die Reposition der Sprunggelenkfraktur und das Setzen der Osteosyntheseschrauben fehlerhaft durchgeführt worden sei. Das Sprunggelenk habe sich in einer unnatürlichen Stellung befunden und es sei zur Bildung von Nekrosen gekommen.
Das externe medizinische Gutachten
Der von der Schlichtungsstelle beauftragte Gutachter, Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, stellte einen Behandlungsfehler fest. Er traf im Wesentlichen folgende Kernaussagen:
Angesichts der prekären Weichteilsituation bestand eine notfallmäßige Indikation zur Operation am rechten Sprunggelenk am 28.04. Der Gutachter gelangte jedoch zu dem Ergebnis, dass diese Operation im Detail nicht nach dem geltenden Fachgebietsstandard durchgeführt wurde. Die zugrunde liegende Verletzung wurde zunächst richtig erkannt als mehrfragmentäre, wenig verschobene Fraktur des körperfernen Wadenbeins, Sprengung der Knöchelgabel aufgrund einer Instabilität der Bandverbindung zwischen Waden- und Schienbein am körperfernen Unterschenkel und als Bruch des Innenknöchels. Der körperferne Wadenbeinbruch wurde in guter Stellung plattenosteosynthetisch korrekt versorgt.
Der Gutachter rügte jedoch, dass die Knöchelgabel in nicht korrekter Stellung mittels Schrauben stabilisiert wurde. Des Weiteren war der Innenknöchelbruch mittels zweier Zugschrauben stabilisiert worden, deren Gewinde nach Ansicht des Gutachters zu kurz war, da so keine stabile Verankerung im Markraum des Schienbeins erreicht werden konnte.
Er schilderte, dass die korrekte Einstellung der Knöchelgabel, also der Stellung des körperfernen Wadenbeins zum Schienbein in der dafür vorgesehenen Rinne am Schienbein aus verschiedenen Gründen im Rahmen einer Notfalloperation schwierig sei und es unter den gegebenen Umständen unmöglich sein konnte, Fehler im Rahmen der Notfalloperation zu vermeiden.
Die Wahl des Schraubentyps am Innenknöchel hielt er jedoch für fehlerhaft. Geboten gewesen wäre die Versorgung mittels Zugschrauben in Form von Spongiosaschrauben mit langem Gewinde. Bei der Beurteilung der weiteren postoperativen Behandlung kam der Gutachter zu dem Schluss, dass die postoperative Röntgenkontrolle am 05.05. Anlass zur Sorge hätte geben müssen, dass die Innenknöchelfraktur nicht stabil versorgt wurde. Zu diesem Zeitpunkt wäre die Durchführung einer CT-Untersuchung indiziert gewesen. Der Gutachter räumt aber ein, dass die CT- Kontrolle gegebenenfalls in Abhängigkeit von der Weichteilsituation, die er nach Aktenlage nicht hinreichend beurteilen konnte, nicht möglich gewesen sei.
Der weiteren Behandlung entzog sich der Antragsteller durch Entlassung gegen ärztlichen Rat.
Ein dauerhafter Schaden trat durch die fehlerhafte Behandlung nach Bewertung des Gutachters aber nicht ein. Die Fehlplatzierung der Stellschrauben und die unkorrekte Einstellung der Knöchelgabel hätte auch bei einem Vorgehen gemäß Facharztstandard eintreten können. Im konkreten Fall hatte die Feststellung durch die CT-Kontrolle zu einer Revisionsoperation geführt, die zwei Wochen verzögert stattfand. Hierdurch entstand jedoch kein zusätzlicher verbleibender Schaden.
Bewertung der Haftungsfrage
Die Schlichtungsstelle konnte sich der medizinischen Bewertung des Gutachters nicht vollumfänglich anschließen. Sie sah das Vorliegen eines Behandlungsfehlers als nicht erwiesen an.
Als zustimmungswürdig wurde die Bewertung des Gutachters dahingehend angesehen, dass es sich um einen Notfalleingriff handelte nach einer offener Sprunggelenksluxationsfraktur, insbesondere mit eventuell prekärer Weichteilsituation. Die Schlichtungsstelle teilte die Einschätzung, dass es im Rahmen einer Notfalloperation schwierig sein konnte, das Sprunggelenk anatomisch achsengerecht einzurichten. Verwiesen wurde auf die begrenzten Zugangsmöglichkeiten aufgrund des Weichteilschadens sowie die eingeschränkten Durchleuchtungsmöglichkeiten mit einem Röntgenbildwandler während der Operation. Auch bei Einhaltung des Facharztstandards konnte im Rahmen einer Notfalloperation aus oben genannten Gründen eine nicht korrekte Wiederherstellung des Sprunggelenkes verbleiben. Entscheidend sei die Fehlstellung postoperativ zu erkennen und gegebenenfalls eine Revisionsoperation durchzuführen.
Die Frage der Standardunterschreitung
Die Schlichtungsstelle konnte sich jedoch nicht der Auffassung des Gutachters anschließen, die Verwendung von kurzen Gewindeschrauben bei der Osteosynthese sei standardunterschreitend und somit behandlungsfehlerhaft gewesen.
Gemäß § 630 Abs. 2 BGB hat die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist. Nach dem Bundesgerichtshof gibt der Standard Auskunft darüber, welches Verhalten von einem gewissenhaften und aufmerksamen Arzt in der konkreten Behandlungssituation aus der berufsfachlichen Sicht seines Fachbereichs im Zeitpunkt der Behandlung erwartet werden kann. Er repräsentiert den jeweiligen Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung auf dem betreffenden Fachgebiet, der zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat, mithin den Stand der medizinischen Wissenschaft, der gesichert ist und in der medizinischen Praxis zur Behandlung der jeweiligen gesundheitlichen Störung anerkannt ist (BGH, Urt. v. 24.02.2015 – VI ZR 106/13 ; Urt. v. 15.04.2014 – VI ZR 382/12).
Der Operateur erhob in einer ausführlichen Stellungnahme Einwände gegen das Gutachten. Vor allem bestritt er substantiiert, dass Spongiosaschrauben mit langem Gewinde den Facharztstandrad zur Versorgung der Innenknöchelfraktur darstellten. Er führte u.a. die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie Nr.012/003 an, in der für die Versorgung des Innenknöchels u.a. „Zugschrauben“ empfohlen werden. Eine weitere Spezifizierung fand sich dort nicht.
Zudem zitierte er umfangreiche Fundstellen aus der gängigen Fachliteratur, aus denen nicht hervorging, dass von der Verwendung von Kurzgewindeschrauben zur Innenknöchelfraktur abgeraten wurde und explizit Langgewindeschrauben vorschrieben waren.
Unter Berücksichtigung dieser Einwände vermochte die Schlichtungsstelle nach eingehender Prüfung nicht festzustellen, dass die Wahl der verwendeten Schrauben bei der Osteosynthese am Innenknöchel eine Standardunterschreitung darstellte. Dabei ist bei der Heranziehung von Leitlinien ärztlicher Fachgremien oder Verbände zu berücksichtigen, dass diese nicht unbesehen mit dem medizinischen Standard gleichgesetzt werden dürfen. Dies gilt in besonderem Maße für Leitlinien, die erst nach der zu beurteilenden medizinischen Behandlung veröffentlicht worden sind. Leitlinien ersetzen kein Sachverständigengutachten. Zwar können sie im Einzelfall den medizinischen Standard für den Zeitpunkt ihres Erlasses zutreffend beschreiben; sie können aber auch Standards ärztlicher Behandlung fortentwickeln oder ihrerseits veralten (BGH, Urt. v. 15.04.2014 – VI ZR 382/12). Die Verwendung dieser Schrauben wurde aber auch in der einschlägigen Literatur neben anderen Osteosyntheseverfahren durchaus empfohlen.
Ausgehend von dem allgemeinen Grundsatz, dass der Patient als Anspruchssteller die Beweislast für alle anspruchsbegründenden Tatsachen, mithin hier für das Vorliegen einer Standardunterschreitung trug, vermochte die Schlichtungsstelle eine fehlerhafte Behandlung nicht zu erkennen. Sie konnte nicht zu der Überzeugung gelangen, dass die Verwendung der Kurzgewindeschrauben eine Standardunterschreitung darstellte, da diese zum Behandlungszeitpunkt in der Literatur und in Lehrbüchern zur Versorgung von solchen Frakturen empfohlen wurden.
Betrachtung aus ex-ante Sicht
Die Schlichtungsstelle stimmte mit dem Gutachter darin überein, dass die Verwendung von anderen Schrauben bei der Versorgung des Innenknöchels sicher besser gewesen wäre. Die Frage, ob die operative Versorgung nach geltendem Fachgebietsstandard erfolgte bzw. ein Behandlungsfehler vorlag, war jedoch aus der ex-ante-Perspektive zu beurteilen, d.h. ausschlaggebend war der Kenntnisstand zum Zeitpunkt der beanstandeten Behandlung. Die Bewertung des Sachverhaltes aus der Sicht ex post, in Kenntnis und unter Berücksichtigung des weiteren Verlaufs, war nicht zulässig.
Aus den erläuterten Gründen konnte die Schlichtungsstelle in Bezug auf die technische Durchführung der operativen Versorgung des Sprunggelenkes im Rahmen der Notfalloperation daher keinen eindeutigen Fehler feststellen, da die Behandlung nicht entgegen des Fachgebietsstandards erfolgte.
Der postoperative Verlauf
Zur Beantwortung der Frage, inwieweit die weitere postoperative Behandlung des Antragstellers nach den gültigen Vorgaben des Fachgebietsstandards durchgeführt wurde, schloss sich die Schlichtungsstelle den Feststellungen des Fachgutachters an. Offen bleiben musste die Frage, ob in der erstbehandelnden Klinik eine weiterführende Diagnostik (z.B. CT) nach Erholung der Weichteile durchgeführt worden wäre, da sich der Antragsteller der weiteren Behandlung durch Entlassung gegen ärztlichen Rat entzog. Nach einer CT-Untersuchung hätte sicher schon dort zwingend eine Revisionsoperation zur Korrektur der primären Osteosynthese erfolgen müssen. Ein Dauerschaden ist nach Durchführung der Korrekturoperation andernorts nicht verblieben.
Zusammenfassend konnte nach Würdigung der medizinischen Dokumentation, der Stellungnahmen der Beteiligten und der gutachterlichen Erwägungen eine Standardunterschreitung, mithin ein behandlungsfehlerhaftes Vorgehen, im Rahmen der hier in Frage stehenden Behandlung nicht nachgewiesen werden. Im Ergebnis hielt die Schlichtungsstelle daher Schadensersatzansprüche für nicht begründet.
