Auf der Suche nach der passenden Schmerztherapie

Er sticht, brennt, pulsiert, bohrt, zerrt an den Nerven: Schmerz ist so vielfältig wie die Menschen, die an ihm leiden. Schmerz ist eine Volkskrankheit: Rund 23 Millionen Menschen in Deutschland leiden darunter. Bei sechs Millionen Betroffenen sind die Schmerzen lebensbeeinträchtigend. Zum individuellen Leid kommt der volkswirtschaftliche Schaden durch verlorene Arbeitstage oder Frührente. Dennoch fristet die Schmerzmedizin ein Schattendasein. Bei den Niedergelassenen fehlen Nachfolger für vakante Sitze. Vor allem aber fürchten Fachgesellschaften, dass die Klinikreform eine Behandlungslücke reißt – es fehlt nach jetzigem Stand eine Leistungsgruppe, mit der Schmerzbehandlung eigenständig abgerechnet werden kann.

Als würde ein Eispickel in den Schädel gerammt
Der Schmerz, der Oliver Steinke mehrfach am Tag in scharfen Attacken überfällt, fühle sich an, als würde ihm ein Eispickel in den Schädel gerammt, berichtet der 60-Jährige aus Itzehoe. Er leidet seit drei Jahren an Clusterkopfschmerzen, erst episodisch, inzwischen chronisch. „Es fällt über einen her“, sagt er – tags, nachts. „Nach einer Viertelstunde ist das Schlimmste vorbei, aber man ist wach und kann länger nicht wieder einschlafen.“

 

Das Wachliegen zermürbt und wirkt sich auf den nächsten Tag aus. Steinke ist langfristig krankgeschrieben und wird vermutlich in Frührente gehen. Dabei habe er noch Glück gehabt, weil er schnell eine Diagnose bekam. „Anfangs war ich beim HNO- und beim Zahnarzt, beide fanden nichts. Aber der Neurologe, an den ich mich wandte, hatte bereits Clusterpatienten behandelt, er hat gleich die richtigen Fragen gestellt und die richtigen Dinge verschrieben.“ Das sei nicht immer so, sagt Steinke, der im Februar in Neumünster eine Selbsthilfegruppe für Mitbetroffene gegründet hat. „Wenn der Schmerz kommt, will man den Kopf gegen die Wand schlagen, so heftig ist es. Es ist ein Gefühl, als säße der Feind im eigenen Körper.“ Einige Betroffene laufen von Praxis zu Praxis, ohne eine Antwort zu erhalten: „Wenn einem nicht geglaubt wird und man an sich selbst zweifelt, wird es irgendwann psychosomatisch.“ 

Auch die Angehörigen sind betroffen
Mit einer Diagnose falle es leichter, mit der Krankheit umzugehen. Allerdings ist bei Clusterkopfschmerz der Werkzeugkasten an Medikamenten klein. Steinke atmet reinen Sauerstoff ein, das hilft meist rasch. „Aber das Leben verändert sich durch Schmerz“, sagt er. Das betrifft auch die Angehörigen, berichtet seine Frau Ellen Steinke: „Anfangs stand ich nur hilflos daneben. Es war ganz furchtbar, ihn leiden zu sehen und nichts machen zu können.“ Auch für sie hat sich vieles geändert. So sind beide früher gern gereist: „Mal ein Wochenende nach Barcelona oder Lissabon“, sagt Steinke. Das gehe nicht mehr, weil Touren mit dem schweren Sauerstoffgerät aufwändig sind. Selbst ein Spaziergang sei schwierig geworden: „Da ist immer die Panik, mitten im Wald eine Attacke zu kriegen und keinen Sauerstoff dabei zu haben.“
 

Warnzeichen ernst nehmen
Schmerzen sind laut Definition des Robert Koch-Instituts zunächst „ein Leitsymptom von Krankheiten, Störungen der Gesundheit und Befindlichkeit“. Doch neben diesem temporären Schmerz, der auf ein Problem hinweist, gibt es Schmerz als Dauerzustand, als eigenständiges Krankheitsbild. Die Abstufung ist schwierig, auch, weil jeder Mensch Schmerzen anders empfindet. Dennoch ist es ein Warnzeichen, wenn der Schmerz drei bis sechs Monate nach Verletzung oder Operation nicht nachlässt.
 

Am besten wäre es, Patienten in dieser Übergangsphase vom akuten zum chronischen Schmerz „abzugreifen“, um die Chronifizierung zu vermeiden, sagt Dr. Jochen Leifeld. Der Neurochirurg betreut in seiner Praxis in Dithmarschen Schmerzpatienten aus dem weiten Umland und ist in Fachgesellschaften engagiert (Seite 11). Aber viele Ärzte wüssten zu wenig über chronischen Schmerz, findet Heike Norda, Vorsitzende der Selbsthilfeorganisation Schmerzlos e.V. mit Sitz in Neumünster: „Viele behandeln zu lange und überweisen zu spät.“ Die Betroffenen-Aktivistin, die an einem Nottelefon Schmerzpatienten aus der ganzen Republik berät, hält viele Behandlungen sogar für überflüssig. „In MRT oder CT wird etwas wie ein Bandscheibenvorfall entdeckt und zur Ursache des Schmerzes erklärt. Ich höre von vielen OPs, die nichts gebracht haben, sogar zusätzlich Probleme verursachen.“

Lange Odyssee
Auf Schmerzbehandlung spezialisierte Ärzte bestätigen diesen Eindruck: Patienten irrten von Praxis zu Praxis, bevor sie an die richtige Stelle gerieten, sagt Leifeld. Die Allgemeinmedizinerin Dr. Tonia Iblher, die in einer Lübecker Schmerzpraxis arbeitet, spricht von den Bergen von Unterlagen, die Patienten zum Erstgespräch mitbringen, und dem mühsamen Versuch, eine passende Diagnose zu stellen (Seite 12). 
 

Schmerzmedizin ist Thema im Studium 
Allmählich aber ändert sich die Lage: Im Studium wird das Thema behandelt, und gerade unter jüngeren Hausärzten wächst die Bereitschaft, an Fachpraxen zu überweisen. Zudem informieren sich die Betroffenen mehr als früher. Das führt zum nächsten Problem: monatelange Wartezeiten auf einen Termin in der spezialisierten Praxis oder Klinik. Fachgesellschaften sprechen daher von einer deutlichen Unterversorgung. Einen eigenen Facharzt für Schmerztherapie gibt es nicht. Die Meinungen, ob es den Titel braucht, sind gespalten. Die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. fordert ihn, um die Fachrichtung aufzuwerten. Viele Praktiker halten den Titel aber für wenig zielführend: „Der Facharzt passt zwar in die Logik des heutigen Gesundheitssystems, aber die heutige Vielfalt passt zur Vielgestaltigkeit des Themas“, sagt Leifeld. Denn zurzeit können sich Allgemein- oder Fachärzte verschiedener Richtungen mit einer Zusatzausbildung zum Schmerzspezialisten qualifizieren. So entstehen Teams, die einen Fall von mehreren Seiten betrachten können – das passt zum Ansatz der interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie, dem „Goldstandard“ der Therapie chronisch Schmerzerkrankter, wie Thomas Isenberg, der Geschäftsführer der Deutschen Schmerzgesellschaft, es nennt.

Schleswig-Holstein ist Vorreiter
In Schleswig-Holstein sollte die Versorgung eigentlich gut sein. Denn die KVSH startete 2016 ein damals bundesweit einmaliges Verfahren, um zu garantieren, dass es überall im Land Schmerzpraxen gibt. Dazu schrieb die KV Versorgungsanteile für Schmerztherapie auch jenseits einer Fachrichtung fest. „Bis 2016 konnte zum Beispiel der freiwerdende Anästhesie-Sitz eines Schmerztherapeuten von einem anderen Anästhesisten übernommen werden, dem die Zusatzqualifikation für die spezielle Schmerztherapie fehlte“, beschreibt KV-Sprecher Marco Dethlefsen. Seitdem die Schmerztherapie als „besonderer Versorgungsanteil“ in der Planung steht, wird der Sitz nun nicht mehr nach der Fachrichtung, sondern nach der Qualifikation vergeben. „Das hat dafür gesorgt, dass die schmerztherapeutischen Versorgungsanteile seither durchgängig vollständig vergeben waren, sodass es eine konstante ambulante Versorgung gibt“, sagt Dethlefsen. Die Kurve zeige aufwärts – zurzeit seien landesweit 33,75 Versorgungsanteile vergeben. Weiße Flecken gebe es nirgends, aber längere Wege im ländlichen Bereich. Trotzdem sehen Praktiker wie Leifeld oder Iblher auch für Schleswig-Holstein eine Unterversorgung – weil die Zahl der Betroffenen wächst.

Krankenhausreform könnte Lage verschlimmern
Doch die größte Unruhe herrscht zurzeit im stationären Bereich. Anlass ist die Krankenhausreform, in deren Rahmen Leistungsgruppen für die Abrechnung geschaffen werden. In einer Stellungnahme warnen Fachgruppen und Berufsverbände vor einer Lücke, die sich ihrer Meinung nach auftut. Denn es fehlt eine eigene Leistungsgruppe für Schmerz, damit eine Möglichkeit, die multimodale Therapie abzurechnen. Damit gefährde die Reform das hohe Niveau der Schmerzmedizin, heißt es in der Stellungnahme. In dem Papier ist sogar vom „Überleben der Schmerzmedizin“ die Rede. Trotz der Apelle fehlt Schmerz auch im „Grouper“, dem Katalog der Krankheiten und ihrer Zuordnung zu verschiedenen Leistungsgruppen.
 

Viele Kliniken bieten spezielle Schmerzpflege an
„Ich würde das zurzeit nicht so hoch hängen“, sagt Patrick Reimund, Geschäftsführer der Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein. Die Behandlung von Schmerzen sei schließlich etwas, das in jedem Krankenhaus ein fester Bestandteil der Arbeit sei und bei allen Beteiligten, seien es Ärzte, aber auch das Pflegepersonal, weit oben auf der Liste stehe. „Schmerz ist ein Querschnittsthema, und Schmerzen minimieren ist eine der wichtigsten Aufgaben.“ Viele Krankenhäuser haben geschulte Fachleute für spezielle Schmerzpflege oder Pain Nurses. „Die Schmerzen der Patienten zu lindern, liegt schließlich auch im Interesse der Kliniken selbst, schließlich sind Patienten mit Schmerzen unruhiger und brauchen mehr Betreuung“, so Reimund. Er warnt davor, dass eine Leistungsgruppe „Schmerz“ ein fatales Signal senden könnte: „Patienten könnten vermuten, dass ein Krankenhaus, dass diese Leistung nicht anbietet, sich nicht ausreichend um Schmerzen bei akuten Beschwerden kümmert.“
 

Die Furcht der Fachgesellschaften, dass damit auch die spezialisierten Schmerzkliniken Schwierigkeiten bei ihren Abrechnungen erhielten, teilt Reimund nicht. Die Fälle von chronisch Schmerzkranken würden etwa über andere Leistungsgruppen, etwa Neurologie oder Inneres, abgerechnet.

Schmerz betrifft viele Leistungsgruppen
Doch so einfach sei es nicht, widerspricht Thomas Isenberg von der Deutschen Schmerzgesellschaft. Denn das Besondere bei Schmerzkranken ist eben die Vielfältigkeit ihrer Beschwerden und damit der Körperregionen, von denen der Schmerz ausgeht. Die meisten Patienten klagen über Schmerzen in Rücken, Kopf oder Gelenke. Aber etwa bei der Fibromyalgie, einer häufigen chronischen Schmerzerkrankung, treten Beschwerden nicht am Gelenk selbst, sondern nur in seiner Nähe auf. Andere Schmerzen betreffen innere Organe. „Fälle der Schmerzmedizin streuen voraussichtlich über eine Vielzahl unterschiedlicher Leistungsgruppen“, befürchten die Schmerzfachleute. 

Patienten aus ganz Deutschland pilgern nach Kiel
Die Schmerzklinik Kiel etwa, die 1997 als wissenschaftliches Modellprojekt aus der Uniklinik Kiel heraus durch Prof. Hartmut Göbel gegründet wurde und als Zentrum der multimodalen Schmerztherapie rund 1.500 Patienten aus dem ganzen Bundesgebiet behandelt, nennt auf ihrer Homepage die Stichworte „Migräne und Kopfschmerz, Gesichtsschmerz, Neuralgien, Muskulatur, Bewegungsapparat und Nervenschmerzen“ als Schwerpunkte. Daneben gibt es Patienten, die etwa an Schmerzen durch Verwachsungen im Bauchraum leiden. Ein Fachkrankenhaus für Schmerz könne für diese bunte Vielfalt vermutlich weder die Mindestvoraussetzungen an Fachpersonal erfüllen noch die Mindestvorhaltezahlen erreichen, die es für eine Leistungsgruppe brauche, sagt Isenberg.

Leistungsgruppen müssen diskutiert werden
Im Kieler Gesundheitsministerium ist das Problem bekannt. „Schleswig-Holstein hat in den vergangenen Jahren stets angemerkt, dass vor dem Inkrafttreten eines Gesetzes zur Krankenhausreform über so wichtige Fragen wie die Aufnahme von Disziplinen in die Leistungsgruppen hätte diskutiert werden müssen“, sagt Ministeriumssprecher Max Keldenich auf Anfrage des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes. Das habe der Bund abgelehnt. Schleswig-Holstein werde sich aber im Leistungsgruppenausschuss, einem Gremium, das am G-BA angesiedelt ist und dessen Leitung Bund und Länder gemeinsam übernehmen, dafür einsetzen, dass sich die Leistungsgruppen weiterentwickeln.

Abrechnung über Innere Medizin
Bis die Beteiligten dort Ergebnisse erzielen, habe das Ministerium die Fälle der Schmerzbetroffenen in die allgemeine Innere Medizin überführt, da es ansonsten keine geeignete Leistungsgruppe gibt. Trotz der zurzeit fehlenden Leistungsgruppe „Schmerz“ können also entsprechende stationäre Leistungen in diesem Bereich abgerechnet werden, stellt Keldenich klar.

Betroffene betrachten Krankenhausreform mit gemischten Gefühlen
Trotz dieser Brückenkonstruktion fordert auch Betroffenenvertreterin Heike Norda, dass die Leistungsgruppe Schmerz schnell eingeführt wird. Insgesamt betrachtet sie als Betroffene die Krankenhausreform mit gemischten Gefühlen. Denn wenn die Ambulantisierung vorangetrieben werde, sei es „Sache der Patienten, wie sie zur Behandlung kommen und wie sie die Fahrtkosten bezahlen“, sagt Norda. Das sei für Schmerzkranke oft schwierig. Sie wünscht sich einen ganzheitlichen Blick, der klinische und ambulante Hilfen umfasst: „Was macht der Patient nach dem Klinikaufenthalt? Gibt es eine Folgebegleitung?“ Bei solchen Fragen müsse die Selbsthilfe stärker ins Boot: „Wir sind Teil des multimodalen Teams.“

Mehr auf Selbsthilfegruppen hinweisen
Die inzwischen pensionierte Lehrerin hat eine lange Schmerzgeschichte hinter sich. 1986 verletzte sie sich bei einem Unfall, der Schmerz chronifizierte sich. Damals hieß der Rat der Ärzte noch, das schmerzende Gelenk zu schonen. „Heute wissen wir, dass es sinnvoll ist, sich zu bewegen, Sport zu treiben und sich Ablenkung zu suchen“, sagt Norda, die seit 2012 mit einem implantierten Neurostimulator lebt. Sie wünscht sich, dass die Ärzte aller Fachgebiete mehr über Schmerztherapie erfahren und Patienten auf Selbsthilfeangebote hinweisen. „Für mich war das Treffen mit anderen Betroffenen das Aha-Erlebnis in der Schmerzklinik“, sagt Norda. Inzwischen hat sie ihren Weg gefunden, mit dem Schmerz zu leben und ihn nicht über sich bestimmen zu lassen: „Mein Glas Wasser ist halb voll.“