AOK Nordwest: Mehr Betrugsfälle im Gesundheitswesen
Das ist ein Anstieg gegenüber dem letzten Tätigkeitsbericht 2022/2023 um 22,6 Prozent (1.362 Fälle). Dabei wurden innerhalb der beiden betrachteten Jahre Gelder in Höhe von rund 7,5 Millionen Euro zurückgeholt. In den beiden Jahren zuvor waren es zusammen rund vier Millionen Euro. Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK Nordwest, führte den Anstieg der Fälle auf vermehrte Anzeigen durch Dritte aufgrund der allgemeinen Sensibilisierung bei Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen zurück. Außerdem wird nach seinen Angaben konsequenter geprüft - auch bei zunächst nicht auffälligen Abrechnungen.
Ärztliche Leistungen fallen kaum ins Gewicht
Die Geldrückflüsse setzen sich zusammen aus Rückforderungen in den Bereichen Arznei- und Verbandsmittel (3,63 Millionen Euro), häusliche Krankenpflege (2,8 Millionen Euro), versichertenbezogene Leistungen (367.000 Euro), Heilmittel (340.000 Euro), zahnärztliche Leistungen (46.000 Euro), Hilfsmittel (45.000 Euro) und ärztliche Leistungen (9.800 Euro). Zu den bearbeiteten Fällen zählen nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende Qualifikationen oder manipulierte Abrechnungen.
Abnehmspritzen im Fokus
Von besonderer Bedeutung sind nach Angaben der AOK bundesweit aufgetretene Rezeptfälschungen bei den sogenannten ‚Abnehmspritzen‘. Diese sind zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung nur abrechnungsfähig, wenn der Patient aufgrund seiner Diabeteserkrankung und unter bestimmten Voraussetzungen diese Spritzen benötigt. Zunehmend werden diese jedoch auch zur Gewichtsabnahme eingesetzt, sind dann aber vom Versicherten selbst zu bezahlen. Vor diesem Hintergrund sei ein nicht unerheblicher ‚Schwarzmarkt‘ entstanden, den gut strukturierte Täterkreise bedienen, um durch Rezeptfälschungen in Apotheken die begehrten Medikamente zu erhalten und illegal weiter zu verkaufen. Dadurch ist allein der AOK Nordwest bislang ein Schaden in Höhe von rund 345.000 Euro entstanden. Sämtliche Rezeptfälschungen hat die Krankenkasse zum Anlass genommen, Strafanzeige zu stellen.
„Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein."
Die meisten Leistungserbringer rechnen korrekt ab
Um die Fälle zu verfolgen, arbeitet das AOK-Ermittlungsteam mit anderen Krankenkassen sowie der Kriminalpolizei, den Hauptzollämtern und den Staatsanwaltschaften zusammen. „Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist“, wurde „AOK-Chefermittler" Dr. Jürgen Mosler in einer Mitteilung der Krankenkasse zitiert. Darin wies er auch darauf hin, dass die meisten Leistungserbringer korrekt abrechnen. Aber schon einige wenige schwarze Schafe können ein schlechtes Licht auf den gesamten Leistungsbereich werfen.
Ermittlungen sollen forciert werden
Die AOK nutzte die Vorlage des Berichts zugleich dazu, ein noch intensiveres Vorgehen anzukündigen. Der alternierende AOK-Verwaltungsratsvorsitzende und Versichertenvertreter Lutz Schäffer hält es für „unerlässlich, gegen das gravierende Fehlverhalten einzelner Leistungserbringer entschlossen und mit der gebotenen Konsequenz des Rechtsstaats vorzugehen.“ Arbeitgebervertreter Johannes Heß forderte mehr Spezialeinheiten der Polizei und die flächendeckende Einführung von Schwerpunktstaatsanwaltschaften, die sich ausschließlich mit Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen befassen. In Schleswig-Holstein und wenigen anderen Bundesländern habe sich die Einrichtung solcher Schwerpunktstaatsanwaltschaften bewährt. Um potenziellen Betrugsfällen intensiver nachgehen zu können, forderte die AOK Möglichkeit, künstliche Intelligenz stärker einzusetzen. Zudem schwebt ihr vor, dass Sozialversicherungsträger im Zuge von Ermittlungen relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen. Für beides wären Gesetzesänderungen im Datenschutz erforderlich. Auch die Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen hatte kürzlich ihre Bilanz vorgelegt.
