10 Jahre Institut für Ärztliche Qualität in Schleswig-Holstein

Ende der 80er Jahre d. letzten Jahrhunderts kam in Deutschland mit dem damaligen Gesundheitsminister Norbert Blüm eine „Qualitätsbewegung“ in der Gesundheitsversorgung auf. Damals führten alle den Begriff „Qualitätssicherung“ im Munde, was aus heutiger Sicht methodologisch zu kurz greift, nachdem sich das Qualitätsmanagement (QM) in den letzten 35 Jahren professionalisiert hat. Es gibt wahrscheinlich heute keine einzige Gesundheitseinrichtung in Deutschland, die nicht zumindest eine Person mit dem Thema „Qualität“ beauftragt hat.

Seit 1990 sieht sich das Gesundheitswesen einer fortdauernden, hochfrequenten gesetzgeberischen Vielfalt mit enormen bürokratischen Folgeerscheinungen ausgesetzt. Der Bundesgesetzgeber hat sehr viel später erst zugegeben, im QM ein Steuerungsinstrument zu sehen und propagiert dies inzwischen offiziell. Allerdings lag der Focus zunächst ausschließlich auf dem stationären Sektor, dem Bereich mit den proportional höchsten Gesundheitsausgaben.

Viele der politischen Ideen und Vorgaben wurden allerdings insbesondere von Standesvertretungen auf Bundesebene lange kritisch gesehen. Es ging wie immer ums Geld, aber auch um Fragen der Hegemonie in diesem sich rasch entwickelnden und durchaus brisanten Feld. Viele hatten auch – man darf das heute ruhig sagen – Angst vor der Offenlegung der eigenen Qualität. Dabei hatten die wenigsten, die sich teils lautstark zu Wort meldeten, in den 90er Jahren wirklich Ahnung von Qualitätsmanagement. Erste streng intraprofessionelle Anwendungen (wie z.B. in der Perinatologie und in der Chirurgie) waren erst wenige Jahre alt und von einem methodischen Ansatz zum Qualitätsmanagement, geschweige denn einem umfassenden Managementansatz weit entfernt.

Zunehmender Druck führte zum Zerwürfnis zwischen Politik und Ärzteschaft

Die Sprachlosigkeit oder das Unverständnis zwischen Politik und Ärzteschaft in dieser Hinsicht hat vielfache Gründe. Einer der wesentlichen ist die tradierte Arztprägung des Medizinbetriebes. Die Sozialgesetzgebung sieht so gut wie keine arztfreien Räume vor. Dass die Patientenversorgung aber immer und immer mehr eine Teamleistung in Zusammenarbeit mit den vielen anderen gut ausgebildeten und kompetenten Gesundheitsberufen ist, kam in manchen Köpfen und Führungsstrukturen erst nach und nach an. In einem solidarisch finanzierten Gesundheitssystem muss zudem die Finanzierbarkeit stets mitgedacht werden, was den Anspruch der Krankenkassen und -versicherungen begründet, verbindlich mit am Tisch zu sitzen. Auch dies wird von vielen ärztlichen Standesvertretern infrage gestellt.
Ein deutlicher werdender, gesundheitsökonomischen Druck rund um die Jahrtausendwende hat zusätzlich in Sachen QM zu einer Art Zerwürfnis zwischen Politik und Ärzteschaft geführt. Dies nicht zuletzt auch aufgrund des bereits oben erwähnten Beharrens namhafter Vertreter der ärztlichen Standesorganisationen auf nicht mehr zeitgemäßen Rollenbildern. Dies betrifft vor allem die Kammerseite auf Landes- und Bundesebene. Diese werden in Qualitätsfragen zwar noch höflich angehört, Stimmberechtigungen in den einschlägigen Entscheidungsgremien sind ihnen in Übereinstimmung mit eindeutigen Gesetzen und Richtlinien aber vielerorts verwehrt.

Die Zusammenarbeit im Norden funktionierte

Schleswig-Holstein war in diesem Umfeld bislang stets durch einen pragmatischen und einvernehmlichen Umgang miteinander geprägt. Das trifft auch auf alle Überlegungen und Umsetzungen im Rahmen des institutionalisierten QMs zu. Man hat konstruktiv und überwiegend harmonisch die von Bundesebene kommenden Vorgaben unter Einbeziehung aller relevanten Akteure – inklusive der Ärztekammer - umgesetzt, auch wenn dies in den Regelwerken nicht explizit vorgesehen war und ist.

Die einhellig beschlossene Aufteilung der Zuständigkeiten für die Qualitätsmaßnahmen gemäß Sozialgesetzbuch zwischen einer Geschäftsstelle bei der Krankenhausgesellschaft und einer Abteilung Qualitätsmanagement bei der Ärztekammer funktionierte über ca. zwei Jahrzehnte zu aller Zufriedenheit. In das zuständige Gremium - den Lenkungsausschuss - wurde auch die Kassenärztliche Vereinigung schon aufgenommen, als lediglich ruchbar wurde, dass der Gesetzgeber eine Ausweitung der verpflichtenden „Qualitätssicherung“ auf den ambulanten Sektor plante. Die entsprechende Anpassung des SGB V mit einer obligaten Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung erfolgte erst Jahre später.

In einer Sitzung des Schleswig-Holsteinischen Lenkungsausschusses im Herbst 2012 wurde dann in einem Nebensatz deutlich, dass die jetzt gesetzlich bestimmten Vertragspartnerinnen Krankenkassen, Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Vereinigung zuvor Verhandlungen zur Umsetzung weiterer Vorgaben aufgenommen hatten und weiter betreiben wollten, ohne die traditionell und seit langem etablierte Ärztekammer dazu zu laden. Die Vertreter der Ärztekammer Schleswig-Holstein waren trotz der an sich eindeutigen gesetzlichen Vorgaben einigermaßen irritiert, weil damit ihre seit Beginn der Qualitätsdiskussion funktionierende Teilhabe infrage gestellt war.

Ein Parkplatzgespräch mit Folgen

Auf dem Weg zum Parkplatz nach der Sitzung tauschten Präsident und Geschäftsführer der Ärztekammer (beide einigermaßen tief in der Materie) frustriert ihre Wahrnehmungen dessen aus, was außer diesem, möglicherweise von den übrigen Partnern kaum wahrgenommenen Fauxpas, bezüglich des QM im deutschen Gesundheitswesen ihrer Meinung nach alles nicht gut lief. Fokussierung auf Datenerhebung, zusätzlicher Aufwand, lange Auswertungszyklen, mangelnde Einsicht aber auch mangelnder Nutzen, zunehmende Zentralisierung aller Zuständigkeiten in Berlin, mangelnde Möglichkeiten der Unterstützung der Einrichtungen vor Ort, Verhärtungstendenzen bei den Akteuren – rundum: es wurde vielmehr eine allenfalls artige, gesetzeskonforme „Abarbeitung“ konstatiert, als eine fruchtbare Integration des QM in den Alltagsbetrieb mit vorzeigbaren Ergebnissen zum Nutzen – idealerweise sogar unserer Patienten. Zur Legende gehört dazu, dass an diesem Abend die Idee eines Schleswig-Holsteinischen Qualitätsinstituts auf dem Parkplatz geboren war, entgegen dem Trend dass dem Qualitätsmanagement und damit einer Qualitätsorientierung die Puste auszugehen drohte.

Es gab zwar ein lebhaftes Beratungswesen, das sich aber in erster Linie auf Personaleffizienz als dem größten Ausgabenposten konzentrierte. Der zweite Consulting-Fokus lag (und liegt) auf einer Portfoliooptimierung in dem Sinne, dass Prozeduren an Bord geholt werden, die Erlöse steigern, nicht selten am eigentlichen Bedarf vorbei. An der einen oder anderen Stelle mussten wir zur Kenntnis nehmen, dass für derartige Schritte in Richtung Standort- und Arbeitsplatzsicherung sogar Basisangebote zurückgefahren wurden, die in der Bevölkerung zunehmend Ängste im Hinblick auf die Versorgungssicherheit schürten.

Andere Branchen machten es der Medizin vor

Meist mehr extrinsisch als intrinsisch motiviert hat sich eine Qualitätsorientierung gleichwohl in einigen Versorgungssegmenten fest etabliert. Beispiele sind die zertifizierte Zentrumsmedizin und die Mindestmengenregelung in der stationären Versorgung. Und natürlich gibt es auch die Überzeugten, für die Qualitätsansprüche an ihr eigenes Handeln fest in der ärztlichen DNA verankert ist. Deren Engagement geht teilweise deutlich über die gesetzlich normierten Maßnahmen hinaus, wobei sogar die Gefahr besteht, dass diese eher hemmende als fördernde Wirksamkeit entfalten.

Denn die Werkzeuge des Qualitätsmanagements funktionieren. Geradezu alle anderen Branchen dieser Welt machen es uns vor. Dieses Handwerkszeug ist weder besonders exklusiv noch schwer anzuwenden. Manches ist sogar nur wenig mehr als klarer Menschenverstand. Es bedarf allerdings einer gewissen Methodenkenntnis, einer Systematik und Beharrlichkeit.

Die Bereitschaft „für so etwas“ Geld auszugeben war und ist mit gutem Grund gering. Qualitätsbemühungen harren bislang einer überzeugenden wissenschaftlichen Evidenz ihrer Wirksamkeit. Das Gesamtsystem ist äußerst angespannt, Planungssicherheiten wackeln. Vor allem aber gibt es kein „return on investment“ wie in der herstellenden Industrie, wo sich erarbeitete Qualitätsvorteile rasch in einer Absatzsteigerung bemerkbar machen können.

Eine Idee findet Anklang

Die Idee, mit dem Institut für Ärztliche Qualität in Schleswig-Holstein (IÄQSH) in dieser nicht ganz einfachen Gemengelage für die hiesige Gesundheitsversorgung einen Dienstleister zu schaffen, der echte qualitätsverbessernde Angebote machen kann, kam prinzipiell bei allen gut an. Als „Zwischenservicestelle mit Lokalkolorit“ auf der langen räumlichen und gedanklichen Distanz zu Berlin stieß unser Institut, auch im Rahmen der institutionalisierten Qualitätsbemühungen durch die Bundesregierung, den gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (der zentralen Datenauswertestelle auf Bundesebene, IQTiG) auf zunächst großes Interesse. Gespräche im Ministerium und informell mit vielen weiteren Verantwortlichen in Organisationen und Verbänden nährten die Vision einer aus allen Partnern im Gesundheitswesen zusammengesetzten Trägerschaft, was einer breiten Akzeptanz natürlich gut getan hätte. Als Rechtsform war eine gemeinnützige GmbH vorgesehen (an eine Stiftung, wie später auf Bundesebene mehrfach umgesetzt, hatte damals keiner gedacht). Denn die potenziellen Träger wollten auch unternehmerisch frei sein, um bei Bedarf Angebote outsourcen zu können, die ihnen als Körperschaften satzungsgemäß möglicherweise versperrt blieben. Die Gründung einer GmbH und eine Beteiligung daran geht allerdings mit dem Einbringen von Startkapital einher. Die einzugehende Bindung und die Höhe der Einlagen machten Rücksprachen mit den Chefetagen und Bundesvereinigungen der beteiligten Organisationen notwendig.

Dort wurde die Sache völlig anders gesehen.

Lösung ohne die Krankenkassen

Als Gründe für die eingehenden Absagen wurden dann „Schleswig-Holsteinische Alleingänge“ und die fragliche Kompatibilität mit zukünftig anstehenden Gesetzesvorhaben angeführt. Es blieben als Träger die Ärztekammer, Krankenhausgesellschaft und Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holsteins übrig. Immerhin – diese, wenn auch kleinere Konstellation, ist dennoch in Deutschland einmalig und repräsentiert eindeutig die so genannte Anbieterseite.

Das IÄQSH hat sich in den zehn Jahren seines Bestehens um einige Projekte beworben und ist dabei in der Rechtsform einer GmbH auf ein durchreguliertes, bürokratisches Marktgefüge gestoßen. So haben vermeintliche Interessenskonflikte bei der Nähe zu den Verbänden, deutsche und europäische Ausschreibungsrichtlinien, Partikularinteressen einzelner Akteure und natürlich projektierte Kosten das eine oder andere Projekt vereitelt.

Ein kleines Team mit enorm viel Herzblut hat dennoch gut zu tun. Auch wenn die aktuellen Projekte und Aufgaben mit dem Grundgedanken eines Qualitätsinstituts nur „über Bande“ zusammen zu bringen sind. Eine neue Generation Verantwortlicher für das Schleswig-Holsteinische Gesundheitswesen wird also sehen müssen, ob und wo es zunehmend mehr Aufgaben gibt, die vielleicht sogar nach so einer ausgegründeten freien Institution rund um das Thema Qualität verlangen. Dies nicht zuletzt im Interesse unseres Nachwuchses in allen Gesundheitsberufen, die sich in Zukunft immer mehr die Anfrage von Patienten, Angehörigen, Kostenträgern, Politikern usw. gefallen lassen müssen:

„Sag mir erst, wie gut du bist, bevor ich Dir meine Gesundheit anvertraue.“

Um das profund beantworten zu können, brauchen sie Handwerkszeug. In diesem Sinne ist das IÄQSH ausbaufähig.

Dr. Carsten Leffmann ist Gründungsgeschäftsführer des IÄQSH 2015-16 und ehemaliger Geschäftsführer der Ärztekammer Schleswig-Holstein.

Dr. Franz Bartmann ist ehemaliger Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein.