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Clearingverfahren zur Prüfung von Kooperationsverträgen

(12.04.2011)

Ziel von Ärztekammer, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenhausgesellschaft Schleswig-Holstein sind transparente Vereinbarungen, die eine angemessene Vergütung beinhalten und nicht die Zuweisung belohnen.

Nach heftigen Diskussionen um die sog. „Einweiserpauschalen“ ist das Thema derzeit zwar nicht mehr im Fokus des öffentlichen Interesses, das Problem ist aber weiter ungelöst. Die Etablierung eines Prüfungsverfahrens, das sowohl bei den beteiligten Vertragspartnern als auch bei den Kostenträgern Akzeptanz findet, war vielerorts angemahnt worden. Daher hat sich der Strukturausschuss der Ärztekammer Schleswig-Holstein (ÄKSH), bestehend aus Vertretern der Krankenkassen, der Kassenärztlichen Vereinigung (KVSH), der Krankenhausgesellschaft (KGSH), der niedergelassenen Ärzte sowie der Krankenhausärzte, mit diesem Thema beschäftigt.

Ein grundsätzliches Dilemma besteht darin, dass einerseits der Gesetzgeber durch neue Regelungen die Trennung zwischen ambulantem und stationärem Sektor im Interesse des Patienten zu überwinden sucht, andererseits aber die resultierenden Kooperationen rasch die Grenzen des geltenden Rechts überschreiten, denn es gilt Vorschriften des Berufs-, Wettbewerbs-, Sozial-, Vertragsarzt- und Krankenhausrechts zu beachten.

Bestehen Kooperationsverträge in Zusammenhang mit der Betreuung und Einweisung von Patienten zur stationären Behandlung, gilt es zwei verschiedene Aspekte zu berücksichtigen:

  1. Individuell betrachtet sollte eine Vereinbarung für die Vertragspartner befriedigend und gesetzeskonform sein.
  2. Unter gesundheitspolitischen Gesichtspunkten dürfen Verträge keine negativen Auswirkungen auf die Struktur der Behandlung oder die Versorgungslandschaft haben.

Die Motivation für Verträge zwischen einweisenden niedergelassenen Kollegen und einem Krankenhaus liegt in einer sinnvollen Arbeitsteilung und einer verbesserten Versorgung der Patienten sowie einer fairen Honorierung der erbrachten Tätigkeiten. Unter juristischen Gesichtspunkten muss das sogenannte Äquivalenzprinzip gelten, wonach Entgelte nur für tatsächlich erbrachte Leistungen gewährt werden und in ihrer Höhe nicht unangemessen sein dürfen. Die Orientierung an einer taxmäßigen Vergütung (EBM/GOÄ) könnte eine Basis darstellen.

In der Vergangenheit sind Verträge bekannt geworden, in denen die Bezahlung für Leistungen unangemessen hoch war, sodass die Rechtsprechung daraus ableitete, dass ein Teil des Honorars nicht für die am Patienten erbrachte ärztliche Arbeit erfolgt war, sondern für die Einweisung. Dies ist berufsrechtlich (§ 31 der Musterberufsordnung) nicht zulässig.

Bei Verfahren unterschiedlicher Oberlandesgerichte war ein Verstoß gegen das berufsrechtliche Verbot der Zuweisung gegen ein Entgelt maßgeblich. Gesundheitspolitisch sind solche „Einweiserpauschalen“ wegen möglicher unerwünschter Folgen gefährlich:

  1. Die Zuweisung eines Patienten könnte vergütungs- und nicht qualitätsorientiert erfolgen.
  2. Es könnte ein Anreiz zur Ausweitung der Behandlungsindikation entstehen.
  3. Die freie Arztwahl würde durch sachfremde Kriterien eingeschränkt.
  4. Zwischen Anbietern gleicher Leistungen könnte es zu einer Wettbewerbsverzerrung kommen.
  5. Die regionale Versorgungslandschaft könnte durch Steuerung der Patientenströme hin zu finanzstärkeren Großanbietern empfindlich gestört werden.
  6. Durch Korruptionsvorwürfe droht ein erheblicher Vertrauensverlust und Imageschaden für die Ärzteschaft.

Daher ist es im Interesse aller o.g. Beteiligten, verantwortungsvolle, transparente Vereinbarungen zu schließen, die eine angemessene Vergütung der erbrachten Leistung beinhalten und nicht die Zuweisung belohnen. Nach ausführlichen Beratungen ist inzwischen eine „Vereinbarung über die Durchführung eines gemeinsamen sektorübergreifenden Clearingverfahrens Rechtskonformität“ zwischen der Ärztekammer, der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenhausgesellschaft in Schleswig-Holstein vertraglich festgelegt worden. Hinter dieser sperrigen Bezeichnung verbirgt sich ein Regelwerk zur gemeinsamen Prüfung von Kooperationsverträgen, ohne dass dafür eine neue zuständige Stelle eingerichtet wird. Die Federführung übernimmt jeweils diejenige der drei o.g. beteiligten Institutionen, der ein Vertrag zur Prüfung vorgelegt wird. ÄKSH, KVSH und KGSH beurteilen den Vertrag und geben ein Votum ab. Neben den juristischen Aspekten werden auch die Rahmenempfehlungen der Bundesebene (BÄK, KBV, DKG) berücksichtigt. Die Antragsteller und zukünftigen Partner erhalten eine detaillierte Stellungnahme, auch Änderungsempfehlungen können ausgesprochen werden. Die Bearbeitung ist für den Antragsteller kostenlos. Die Dokumentation und Archivierung erfolgt durch die Ärztekammer. Kammerangehörigen kann bei berechtigtem Interesse Auskunft über einen geprüften Kooperationsvertrag erteilt werden.

Um Rechtssicherheit zu erlangen, wird niedergelassenen Ärzten und Klinikgeschäftsführern empfohlen, ihre Kooperationsverträge prüfen zu lassen.

Unter Berücksichtigung der Pflicht aus § 24 der Berufsordnung sollen Verträge ohnehin der Ärztekammer vorgelegt werden. Derzeit sind bereits mehrere Clearingverfahren in der Bearbeitung.

Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an die Rechtsabteilung der Ärztekammer, (siehe rechte Spalte "Ansprechpartner") oder an die KVSH bzw. KGSH.

(Dr. Dolores de Mattia, Schönwalde)
 

Über folgenden Link gelangen Sie zu der Vereinbarung über die Durchführung eines gemeinsamen sektorübergreifenden Clearingverfahrens Rechtskonformität:

Vereinbarung Clearingverfahren
 

 

Ansprechpartner

Marion David
Tel.: 04551/803 - 168