Impfschutz bei Aufnahme in den Kindergarten 2007

Der Aufforderungscharakter der „Ärztlichen Bescheinigungen“ (zum Schließen von Impflücken) im Alter von etwa 3 ¼ Jahren ist unübersehbar. Die Rücklaufquote lag bis Ende Januar 2009 bei 90 Prozent. Eine aktualisierte Version wurde Anfang 2009 in Umlauf gesetzt (u. a. Aufnahme von MenC und Pneumokokken).

Über die Einführung der „Ärztlichen Bescheinigung” seit dem Jahre 2000, ihre Bedeutung (Information der Kindertagesstätten) und die Auswertung des Impfstatus bei Aufnahme von Kindern in Kindertagesstätten wurde zuletzt in Heft 9/2007 des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes berichtet. Gültig für die nachfolgende Auswertung über das Jahr 2007 ist noch die Markierung des Impfstatus in Tab. 1 (Markierung des Haus- oder Kinderarztes in „vollständig” oder „unvollständig/nicht geimpft” nach vorgelegtem Impfpass oder nach ärztlichen Unterlagen).

Mit Beginn des Jahres 2009 werden nach Abstimmung in der Arbeitsgemeinschaft Impfungen des Landesgesundheitsministeriums zunehmend erweiterte Bescheinigungen in Umlauf kommen:

1. In diesen sind die zwischenzeitlich neu eingeführten Impfungen gegen Meningitis C (Konjugatimpfstoff) und Pneumokokken (Konjugatimpfstoff) integriert (Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung [GKV] im Oktober 2006). Diese beiden „neuen“ Impfungen können bereits jetzt im freien Feld festgehalten werden.

2. 	Tab. 1: Markierung des Impfstatus vor Aufnahme in eine Kindertagesstätte (Kindergarten) „vollständig geimpft”

   Nach gemeinsamen Auswertungen mit der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein (KVSH)1 werden in Schleswig-Holstein nunmehr Sechsfach- oder Fünffach-Kombinationsimpfungsstoffe regelhaft eingesetzt zum Erreichen der kompletten Grundimmunisierung gegen Diphtherie, Tetanus, Keuchhusten, Kinderlähmung, Hämophilus influenzae Typ b und überwiegend auch Hepatitis B (89 Prozent als Sechsfach-Impfung und acht Prozent als Fünffach-Impfung). Wegen des aP-Anteils (Keuchhusten) ist die komplette Grundimmunisierung erst mit der 4. Gabe erreicht (Mindestabstand zwischen der 3. und 4. Impfung sechs Monate). Daher wird nun die Definition der kompletten Grundimmunisierung für Säuglinge und junge Kleinkinder bei den Komponenten der Sechsfach- und Fünffach-Impfung der längst gängigen Praxis angepasst („ab zwei Jahren mindestens viermal“ statt bisher „mind. dreimal“). Das geschieht in Übereinstimmung mit den Vorgaben des Robert Koch-Instituts (RKI).
3. Mit aufgenommen in den Kopf der „Ärztlichen Bescheinigung für die Aufnahme in Kindertageseinrichtungen“ wird der Hinweis „und zur Aktualisierung bei Wechsel einer Kindertageseinrichtung“.

Tab. 2: Auswertung der Einsendungen (Stand 24. Januar 2009)

Tab. 3: Impfschutz Aufnahme Kindergarten ein bis fünf Jahre (n = 18.468) und Kindertagesstätten-gesamt Schleswig-Holstein 2007 (n = 20.840) im Vergleich zum Jahr 2000 (in Prozent). * Bezug Windpockenabfrage: n = 7.756, ** n = 8.704

Die Einsenderate der einzelnen Kreise ...
... lag zwischen 61,3 Prozent (Stadt Lübeck) und 99,0 Prozent (Landkreis Dithmarschen).
Die 23.708 Gesamteinsendungen (inklusive der 235 schulpflichtigen Hortkinder) machten 90,2 Prozent der 26.264 erwarteten Einsendungen aus (Vorjahr 89,1 Prozent von 26.923) (Basis der erwarteten Einsendungen nach dem landesweiten Gesundheitsbericht2: 95 Prozent der
27.646 Schulanfänger hatten 2007 in Schleswig-Holstein einen Kindergarten besucht). 95,8 Prozent der Einsendungen konnten ausgewertet werden (Auswertestichtag 5. Juli 2008). Die Einrichtungen der dänischen Minderheit sind in den jeweiligen vier Kreisen mit enthalten (erwartet: 508 Einsendungen).

Gesamtauswertung
Einen Überblick über alle eingegangenen „Ärztlichen Bescheinigungen“ zeigt Tab. 2:
Auswertbar n = 20.840, Alter drei Monate bis elf Jahre und elf Monate, im gewichteten Mittel drei Jahre und drei Monate (im Vorjahr drei Jahre und vier Monate). Der Anteil der sehr jungen Kinder in „Kinderkrippen“ (jünger als 13 Monate) ist spürbar: Wurden in 2001 noch 0,2 Prozent (39 Säuglinge) in der Erhebung gefunden, waren es 0,8 Prozent in 2007 (166 Säuglinge).

Kindergarten (ein bis fünf Jahre)
Die Ergebnisse der Altersgruppe ein bis fünf Jahre (n = 18.468) stehen im Mittelpunkt der Erhebung. Der Altersdurchschnitt (gewichteter Mittelwert) lag bei drei Jahren und drei Monaten (vor acht Jahren bei drei Jahren und sieben Monaten).

Wie schon in den letzten vier Jahren erkennbar, haben sich die geringen Unterschiede der Impfschutzraten (Tab. 3) beim Vergleich dieser Gruppe „Kindergarten“ mit der Gesamtgruppe „Kindertageseinrichtung“ fast angeglichen.

	Abb. 1: Masern-Impfung Kindergarten (Aufnahme) SH 2000-2007

Impfschutz gegen Masern und Windpocken
Die Rate für die Erst-Impfung (Abb. 1 und 2) gegen Masern liegt landesweit in diesem Alter bei 94,2 Prozent (Vorjahr 93,0 Prozent). Die Spannweite beträgt 90,7 Prozent (Landkreis Plön) bis 95,9 Prozent (Landkreis Nordfriesland). Mumps und Röteln sind in der Einzeldarstellung fast gleich (Tab. 3) (feste MMR-Kombination).

Abb. 2: Mind. 1 x Masern-Impfung, Kindergarten (Aufnahme) SH 2007

Die Zweit-Impfung gegen die Kombination MMR wurde vor sieben Jahren von der Ständigen Impfkommission (STIKO) auf den früheren Zeitpunkt des 2. Lebensjahres vorgezogen (STIKO-Empfehlung Juli 2001). Für die Zweit-Impfung bei Aufnahme in den Kindergarten gegen Masern allein ist die Rate jetzt 82,4 Prozent (im Vorjahr 78,3 Prozent) (somit erneut eine Zunahme um 4,1 Prozentpunkte). Die Schutzrate ist jetzt fast sechsmal höher als zum Zeitpunkt der Einführung der „Ärztlichen Bescheinigung“ im Jahr 2000. Bei Aufnahme in den Kindergarten hat Schleswig-Holstein gesamt im Jahre 2007 erstmals die wichtige 80 Prozent-Schutzrate bei der 2. Masern-Impfung überschritten.

Bei den niedergelassenen Ärzten zeigen sich jedoch noch Unterschiede bei den Wiederholungsimpfungen: In den Landkreisen und kreisfreien Städten findet sich eine regionale Spannweite für die zweite Masern-Impfung von 77,3 Prozent, Landkreis Stormarn, bis 87,3 Prozent, Landkreis Herzogtum Lauenburg, im Vorjahr 71,8 Prozent bis 83,7 Prozent.

Abb. 3: 2 x Masern-Impfung, Kindergarten (Aufnahme) Schleswig-Holstein 2007	Abb. 4: Hepatitis B-Impfung Kindergarten (Aufnahme) Schleswig-Holstein 2007

13 der 15 Land- bzw. Stadtkreise haben die 80 Prozent-Grenze überschritten. Im Vorjahr waren es erst sieben, die diese für die Unterbrechung der Zirkulation des Masern-Virus’ wichtige Mindestschutzrate bei der 2. Masern-Impfung vorweisen konnten. So wurden im südlichen Schleswig-Holstein in 2007 zwei Masern- Ausbrüche in den Landkreisen Stormarn und Herzogtum Lauenburg mit insgesamt elf Erkrankungen und 2008 sechs Masernerkrankungen aus diesem Bereich gemeldet3,4.

	Tab. 4: Impfschutz bei Aufnahme Kindergarten (ein bis fünf Jahre), Schleswig-Holstein 2007 regional

Die Impfungen gegen Varizellen wurden ab dem Kindergartenjahr 2006 erstmals erfasst. Es konnten jedoch zunächst nur die Bescheinigungen berücksichtigt werden, auf denen nach der sukzessiven Einführung die eindeutige Möglichkeit zur Markierung als MMR-V gegeben war (n = 7.756 in der Kindergartengruppe). In dieser waren 57,9 Prozent der Kinder mindestens einmal gegen Varizellen geimpft (im Vorjahr in der Gesamtgruppe 44,4 Prozent) und 10,0 Prozent nunmehr zweimal.

Impfschutz gegen Hepatitis B (Abb. 4 und 5)
Bei Aufnahme in eine Kindertageseinrichtung ist die Rate landesweit mit 90,9 Prozent etwas gestiegen (Vorjahr 90,2 Prozent, 75,0 Prozent im Jahr 2000). In einem Kreis impfen die niedergelassenen Ärzte unverändert sehr zurückhaltend, wenngleich auch in diesem von Jahr zu Jahr um 4,6 Prozentpunkte höhere Raten messbar sind (Spannweite landesweit 79,5 Prozent [Landkreis Plön] bis 94,5 Prozent [Landkreis Dithmarschen und Ostholstein], Vorjahr 74,9 Prozent bis 94,7 Prozent). Nach Rautenberg3 hatte die Hepatitis B im Jahr 2007 mit 26 gemeldeten Fällen (Neuerkrankungen) die niedrigsten Meldezahlen seit Beginn der systematischen Erhebungen in Schleswig-Holstein im Jahre 1984.

Abb. 5: Hep B-Impfung (mind. 3 mal) Kindergarten (Aufnahme) Schleswig-Holstein 2000-2007

Impfschutz gegen Diphtherie, Tetanus, Polio, Pertussis und Hib (Tab. 3 und 4)
Die Darstellung der fünf Impfungen (Tab. 4) soll zeigen, dass in den einzelnen Gebieten je nach Impfart die Schutzraten zwischen 90,7 Prozent (Pertussis) und 98,5 Prozent (Tetanus) liegen. Landesweit haben diese Impfungen alle die Marge von 94 Prozent überschritten - nur in diesem Jahr erneut nicht die gegen Pertussis mit 93,7 Prozent.

Zusammenfassung über den achten Jahrgang
Die ermittelten Impfschutzraten umfassen gesetzlich und privat Versicherte. Sie sind wie bisher Ausdruck der Aktivität ausschließlich der niedergelassenen Ärzteschaft (der ÖGD in Schleswig-Holstein kommt bisher aktiv erst ab der Schuleingangsuntersuchung ins Spiel). Gegen Varizellen waren nunmehr fast 58 Prozent der Kinder in einer Teilgruppe mindestens einmal geimpft. Der Kindergartenjahrgang 2007 zeigt im Vergleich zum Vorjahr wieder einen Zuwachs der Impfschutzrate um vier Prozent-Punkte bei der zweiten MMR-Impfung (Kombination 82,3 Prozent), der jährliche Anstieg bei der Hep B-Impfung ist nach zwei Jahren wieder deutlicher (von 90,2 Prozent auf jetzt 90,9 Prozent).

Tab. 5: Impfschutzraten (Prozent) bei Kindern bis 24 Monaten in Schleswig-Holstein 2007 (geboren 2005) in Abhängigkeit vom Alter nach KV-Ziffern-Abrechnung (U3 bis U7 komplett, n = 14.697)

Wie bereits im letzten Jahr gezeigt, werden diese ermutigenden Impfraten im Vergleich zu den Vorgaben der STIKO jedoch erst mit Eintritt in den Kindergarten erreicht, somit erheblich verzögert. Das zeigt die Fortführung der Längsschnittuntersuchung von der Geburt bis zum Alter von 24 Monaten über den Zeitraum 2005 bis 2007 nach Abrechnungsziffern der KVSH (Tab. 5, Geburtskohorte 20051). So haben mit 19 Monaten erst 86 Prozent GKV-versicherter Kinder die erste Masern-Impfung und mit 24 Monaten erst 71 Prozent die zweite Masern-Impfung erhalten. Diese Verzögerung bedeutet für das Ziel der Masern-Eliminierung verlorene Zeit. Spätestens mit 24 Monaten muss nach internationalem Konsens die Rate von > 95 Prozent nicht nur für beide Masern-Impfungen erreicht sein. Das gilt auch für die Komponenten der aP-haltigen Sechsfachimpfstoffe (kompletter Impfschutz bei vier Dosen).
Danksagung an das Gesundheitsministerium MSGFJS/ Kiel, Firma Novartis Behring/Marburg, Marita Harder/KJÄD im Gesundheitsamt Flensburg und Holger Harder/Handewitt, OT Weding

Dr. Hans-Martin Bader, Jugendärztlicher Dienst, Gesundheitsamt, Norderstr. 58 - 60, 24939 Flensburg und
Dr. Sabine Rasche, Gesundheitsamt, Norderstr. 58-60, 24939 Flensburg

Korrespondenz: Dr. Andrea Heiser, Gesundheitsamt, Norderstr. 58-60, 24939 Flensburg, E-Mail
heiser.andrea@stadt.flensburg.de

Literatur
(1)Bader, H.-M. und Ludwig; M.: Erhebung von Durchimpfungsraten bei Kleinkindern mit KV-Abrechnungsziffern – Ergebnisse und Ansätze aus Schleswig-Holstein. 2. Workshop KV-Sentinel, 4.-5. Sept. 2008 Berlin am Robert Koch-Institut
(2)Thyen, U., Meyer, C. und Brehm, S.: Bericht über die Untersuchungen des Kinder- und Jugendärztlichen Dienstes und der zahnärztlichen Dienste in Schleswig-Holstein im Jahr 2007. Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Klinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, erstellt im Auftrage des MSGF des Landes Schleswig-Holstein. 2008 (in Vorbereitung)
(3)Rautenberg P (2008): Infektionsepidemiologischer Bericht über meldepflichtige Krankheiten in Schleswig-Holstein für das Jahr 2007. Shaker Verlag, Aachen.
(4)Kompetenzzentrum für das Meldewesen übertragbare Krankheiten (2008): Wochenmeldung über die 52. Kalenderwoche (Stichtag 3. Jan. 2009), Institut für Infektionsmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel