Studie zu ärztlichen Werthaltungen unter aktuellen Herausforderungen
Ergebnisse einer Befragung unter Ärzten(innen) in Schleswig-Holstein

Teil I: Hintergrund, Fragestellungen und Methodik der Studie. Rücklauf, Non-Response-Analyse und Repräsentativität. Freie Kommentare und Kritikpunkte an der Studie. Aktuelle Herausforderungen und Belastungen der Ärzteschaft.

Beginnend mit dieser Ausgabe und weitergeführt in der April- und Mai-Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes stellen wir zentrale Ergebnisse unserer Studie zu ärztlichen Werthaltungen unter aktuellen Herausforderungen vor.

Vor dem Einstieg in Grundlagen und Ergebnisse der Studie möchten wir allen Ärzten, die sich an der Befragung beteiligt haben, aufrichtig danken! Mit der Beantwortung des (zugegeben sehr umfangreichen und komplexen) Fragebogeninstrumentes konnten wir wertvolle und hoffentlich für weitere Diskussionen fruchtbare Daten gewinnen. Dank auch für die zahlreichen „freien“ Kommentare.

Die Studie zu ärztlichen Werthaltungen und Herausforderungen wurde ermöglicht durch die (finanzielle und tatkräftige) Unterstützung der Ärztekammer Schleswig-Holstein, die den Fragebogenversand, die Rückantwortkontrolle sowie die Erinnerungsschreiben übernahm. Hier gilt unser besonderer Dank Marion David und Mitarbeitern vom „Ressort I: Verantwortung, Koordination Geschäftsstelle“ sowie Thomas Neldner, Vorstandsreferent der Ärztekammer Schleswig-Holstein. Wichtige inhaltliche Anregungen zum Fragebogen und zur Befragung kamen aus der Kammerversammlung, dem Ausschuss Ärztinnen der Ärztekammer sowie dem Vorstand der Ärztekammer, insbesondere vom Präsidenten Dr. Franz Bartmann. Dr. Karl-Werner Ratschko danken wir ebenfalls für wertvolle Kritik. Ralf Büchner, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein bis 2008, gab uns wichtige Anmerkungen.

Hintergrund und Fragestellungen der Studie:
Ein Ausgangspunkt für die Befragung war die Beschäftigung mit dem englischen und nur schwer ins Deutsche zu übersetzenden Begriff „medical professionalism“ und die von verschiedenen amerikanischen und europäischen Fachgesellschaften initiierte „Physicians’ Charter“ (siehe hierzu auch Ausgabe 8/2006, Seite 32 ff.: Der ärztliche Beruf vor alten und neuen Herausforderungen [„new medical professionalism“]). Die Autoren der Charta sahen verschiedene Herausforderungen der Ärzteschaft, die eine Bekräftigung von (ärztlichen) Werthaltungen in Form von Grundprinzipien („fundamental principles”) und Selbstverpflichtungen („commitments, professional responsibilities”) notwendig erschienen ließen (Abb. 1).

Veränderungen inner- und außerhalb der Arbeitswelt der Ärzte und ihre Auswirkungen auf deren Gesundheitszustand (z. B. auch „Burn-Out“-Thematik, Substanzmissbrauch), Berufszufriedenheit und Arbeitsfähigkeit wurden in zahlreichen v. a. angelsächsischen Ärztebefragungen untersucht, jüngst auch in einer Studie der Sächsischen Landesärztekammer in Zusammenarbeit u. a. mit dem Institut und der Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin der Technischen Universität Dresden (siehe Ärzteblatt Sachsen, Ausgabe Juli und Oktober 2008, sowie Januar 2009: „Gesundheitszustand und Berufszufriedenheit der Ärztinnen und Ärzte im Freistaat Sachsen“). Die Autoren stellten als Ergebnis der Befragung eine hohe berufliche Belastung bei gleichzeitig hoher Berufszufriedenheit fest (u. a. Zufriedenheit mit dem Verantwortungsumfang, Sinnerleben in der Arbeit, Einbringen eigener Vorstellungen). Der eigene Gesundheitszustand wurde von den Ärzten überwiegend positiv beurteilt.

Wir wollten in unserer Befragung andere - und unseres Wissens für die deutsche Ärzteschaft bisher kaum untersuchte - Fragestellungen ansprechen. Unsere eher professions-soziologische Schwerpunktsetzung fokussierte auf „Werte“ und „ethische Grundhaltungen“ der Befragten vor dem Hintergrund aktueller beruflicher Herausforderungen, weniger auf deren vielfach untersuchten psychologischen Folgen für „Befindlichkeit“, „Stress“, „Zufriedenheit“. Unsere Fragestellungen waren im Einzelnen:

Welche aktuellen Herausforderungen und Problemfelder werden als besonders belastend und widersprüchlich zur persönlichen Auffassung vom Arztberuf angesehen? Wie sieht das professionelle Grundverständnis aus, welchen ärztlichen Aufgaben wird besondere Wichtigkeit beigemessen? Wem sieht sich der Arzt/die Ärztin vor allem „verpflichtet“? Besteht eher Homogenität oder Heterogenität auf Werteebene/Handlungsebene innerhalb der Ärzteschaft? Welchen Einfluss haben bestimmte Merkmale (Geschlecht, Alter, Tätigkeitsort, Fachgebiet) auf das Antwortverhalten, lassen sich charakteristische Antwortmuster identifizieren? Ergänzend wurden Fragen zur Berufs- und Lebenszufriedenheit, zur persönlichen Verausgabung und erfahrenen Gratifikation sowie zum Arztberuf als „freier Beruf“ aufgenommen.

Methodik: Studiendesign und Stichprobe, Fragebogeninstrument
Im Zeitraum von Februar bis Juni 2008 wurde eine geschichtete Zufallsstichprobe von insgesamt 4.933 in Schleswig-Holstein tätigen Ärzten(innen) postalisch befragt. Die Schichtung der Stichprobe erfolgte nach Geschlecht, Alter (< 40 Jahre und > 40 Jahre), Tätigkeitsort (Praxis oder Krankenhaus) und Fachgebiet1. Es ergaben sich aus den Schichtungsmerkmalen insgesamt 48 Untergruppen, wobei jede der Untergruppen (theoretisch) mit 200 Personen besetzt werden sollte, um auch im Gruppenvergleich und bei einer erwarteten Antwortrate von 50 Prozent noch statistisch signifikante Unterschiede aufdecken zu können. Tatsächlich konnten 34 Untergruppen nur mit weniger als 200 Personen besetzt werden (z. B. die Gruppe „weibliche Fachärzte psychiatrisch tätig, niedergelassen, < 40 Jahre“ mit sechs Personen); diese Gruppen wurden voll ausgeschöpft.
Aus datenschutztechnischen Gründen erfolgten Ziehung der Stichprobe, Versand der Fragebögen, Rückantwortkontrolle und Versand maximal zweier Erinnerungsschreiben durch die Ärztekammer Schleswig-Holstein. Die Anonymisierung erfolgte über die Organisation der Rückantworten analog zum Briefwahlverfahren. Weder Mitarbeitern der Ärztekammer noch des Instituts für Sozialmedizin war es dadurch möglich, ausgefüllte Fragebögen bestimmten Teilnehmern zuzuordnen.
Inhaltliches Substrat des Fragebogens waren zahlreiche internationale und nationale Publikationen zu ärztlichen Werthaltungen (Chartas, Gelöbnisse, Berufsordnungen), außerdem zu Berufsbelastungen und Problembereichen ärztlichen Handelns und zum professionellen Selbstverständnis. Der Fragebogen enthielt neun Themenbereiche: Herausforderungen im ärztlichen Beruf, Verantwortungsbereiche des Arztes und Grundwerte, ärztliche Aufgaben und deren Wichtigkeit, erlebte und erwartete Berufszufriedenheit, Zufriedenheit mit verschiedenen Aspekten des Lebens, der Arztberuf als „freier Beruf“ sowie Akteure zur Stärkung und Weiterentwicklung des ärztlichen Berufsstandes. Abschließend wurden einige soziodemografische Hintergrundvariablen erhoben, die unter anderem der Zuordnung zu einer der oben genannten Merkmalskombinationen dienten. Freie Kommentare konnten am Ende des Fragebogens notiert werden. Die Fragen und ihre Items werden mit ihren jeweiligen Ergebnissen dargestellt. In einem qualitativen Pretest mit ärztlichen und nichtärztlichen Wissenschaftlern und niedergelassen Ärzten sowie in einem quantitativen Pretest an 50 zufällig ausgewählten Hausärzten wurde das Instrument im Vorfeld auf Verständlichkeit und Praktikabilität geprüft (und angepasst).

Methodik: Dateneingabe und Datenverarbeitung, statistische Auswertung
Die Fragebögen wurden per Scanner eingelesen und die Antworten mittels spezieller Software (TeleForm v9 von Verity Inc.) in SPSS für Windows (Version 15.0, SPSS Inc.) überführt. Die erfassten Daten wurden auf Vollständigkeit und Übereinstimmung mit den Originaleintragungen in die Fragebögen überprüft (EDV-gestützt und durch visuellen Abgleich). Die Rohdaten wurden anschließend auf Plausibilität untersucht, wo notwendig bereinigt und der weiteren Auswertung zugeführt. Für die deskriptive Statistik wurden entsprechende Maßzahlen (u. a. Mittelwert, Standardabweichung) berechnet, für die schließende Statistik u. a. multivariate Verfahren wie binäre logistische und lineare Regression eingesetzt. Das Signifikanzniveau für den Fehler 1. Art wurde auf < fünf Prozent festgesetzt.

Ergebnisse: Rücklauf, Repräsentativität der Studie und Non-Response-Analyse
Von den 4.933 verschickten Fragebögen wurden insgesamt 2.923 nach maximal zweimaliger Erinnerung zurückgeschickt, was einer (rohen) Rücklaufquote von 59,3 Prozent entspricht. Ausgeschlossen wurden von der weiteren Auswertung Fragebögen mit Nennungen im soziodemografischen Abschnitt wie „nicht mehr ärztlich tätig“, „arbeitslos, freigestellt“, „im Ruhestand“, „ausschließlich administrativ/in Lehre tätig“ sowie mit Doppelnennungen „sowohl in Praxis als auch im Krankenhaus tätig“. Komplett unausgefüllte Fragebögen oder Fragebögen ohne soziodemografische Angaben wurden ebenfalls ausgeschlossen. Zwei Personen konnten, weil „verzogen“, nicht kontaktiert werden. Insgesamt lag der bereinigte Rücklauf bei 2.800 von 4.838 Fragebögen, entsprechend 57,9 Prozent. Tabelle 1 zeigt die Verteilung der Schichtungsmerkmale nach Erhebungswelle (Erstantwort, 1. und 2. Erinnerungswelle und Gesamt), sowie die Verteilung der Merkmale innerhalb des Ärzteverzeichnisses von Schleswig-Holstein. Erläuterungen hierzu finden sich direkt in der Legende.

Tab. 1: Soziodemografische Merkmale nach Antwortwelle. a mit der 2. Erinnerung wurde auch noch einmal ein Duplikat des Fragebogens versandt. b ÄVZ: Daten aus dem Ärzteverzeichnis der Ärztekammer Schleswig-Holstein, einbezogen sind Nichtfachärzte, sowie Fachärzte der eingeschlossenen Fachgebiete. c hierin enthalten sind Personen, bei denen nicht alle zur Einteilung notwendigen Merkmale (Alter, Geschlecht etc.) vorhanden waren. Für das Merkmal Geschlecht sowie die Untergruppen der Nicht-Fachärzte und der Fachärzte psychiatrisch tätig weicht die beobachtete Zusammensetzung stärker von der des ÄVZ ab.

Eine schriftliche Nachbefragung der Non-Responder erfolgte nicht. Ein indirektes Verfahren, um auf die (soziodemografische) Zusammensetzung der Gruppe der Non-Responder zu schließen, stellt die Analyse nach Antwortwellen dar („Wave Analysis“). Sie unterstellt, dass die Zusammensetzung der letzten Antwortwelle dem der Non-Responder nahe kommt. Im Vergleich zur Erstantwortwelle zeigte die Zusammensetzung der 2. Antwortwelle tendenziell eine höhere Beteiligung von männlichen, jungen Krankenhausärzten ohne Facharzttitel.

Ein auf Selbstselektion der Antwortenden beruhender Non-Response-Bias ist also generell nicht auszuschließen. Dies verbietet u. E. auch eine künstliche Auf- bzw. Abgewichtung einzelner über- oder unterrepräsentierter Merkmalsgruppen, um künstlich Repräsentativität unserer Ergebnisse für die gesamte Ärzteschaft Schleswig-Holsteins herzustellen. Streng genommen können wir nur über den Teil unserer Kollegenschaft etwas aussagen, der uns geantwortet hat.

Ergebnisse: Freie Kommentare und Kritikpunkte an der Studie
Insgesamt lagen rund 600 freie schriftliche Kommentare vor, von kurzen Anmerkungen zu einzelnen Fragen bzw. Items hin zu langen Schilderungen der erlebten Berufssituation. Wann immer möglich werden die Kritikpunkte zu einzelnen Fragen sowie grundsätzliche Anmerkungen auszugsweise bei den (Einzel-)Ergebnissen beschrieben. Prinzipiell fanden sich einerseits Befürworter der Studie, die die Möglichkeit zur Partizipation und zur Meinungsbildung an einer für die Ärzteschaft wichtigen Thematik positiv bewerteten. Auf der anderen Seite kamen Gegenstimmen, die bezweifelten, dass derartige (quantitative) Studien grundsätzlich Werthaltungen abbilden und zu Veränderungen führen könnten. Uneinheitlich wurde auch das Fragebogeninstrument bewertet: Einerseits von vielen als „zu lang“, „thematisch überfrachtet“ eingeschätzt, auf der anderen Seite als „nicht detailliert genug“ und „zu oberflächlich“. Andere wiederum begrüßten, dass sie durch den Fragebogen für viele Bereiche ihrer Arbeitssituation thematisch sensibilisiert worden wären. Einzelne Items schienen nicht gleichermaßen Praxis- wie auch Krankenhausärzte angesprochen zu haben, wenngleich wir uns bemüht hatten, für beide Gruppen entsprechende Beispiele aufzunehmen bzw. grundsätzliche Einschätzungen abzufragen. Es wurde auch angemerkt, dass einige soziodemografische Angaben hätten ergänzt werden können, so z. B. die Frage nach Umfang des Umsatzes durch privat Krankenversicherte bzw. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), eine detailliertere Aufschlüsselung der Arbeitszeit nach Tätigkeit sowie der Einkommensverhältnisse und Aufwendungen.

Ergebnisse: Aktuelle Herausforderungen
Weibliche und männliche Ärzte, ambulant und stationär arbeitende Ärzte, Fachärzte wie Nicht-Fachärzte sehen sich in ihrer Arbeit zahlreichen aktuellen wie auch grundsätzlichen Herausforderungen und Problemen gegenüber. Die Herausforderungen können dabei „von außen“ einwirken (z. B. ökonomische Zwänge, rechtliche Anforderungen) wie auch „von innen“ (z. B. innerärztliche Spezialisierung, veränderte „Selbstdefinition“ der Ärzte), teilweise sind externe und interne Herausforderungen bei genauerer Betrachtung eng miteinander verbunden (z. B. IGeL).
Wir hatten 23 zentrale Themen aus verschiedenen Publikationen sowie dem Kontakt zu „Praktikern“ gewonnen. Jedes einzelne wurde dreifach angesprochen: 1. Fühlen sich die befragten Ärzte davon betroffen und wenn ja, wie stark belastet es sie? 2. Welche der Herausforderungen sehen die Ärzte im besonderen Widerspruch zu ihrer persönlichen Auffassung vom Arztberuf? Insgesamt waren drei Antwortmöglichkeiten vorgesehen. 3. Sehen die befragten Ärzte Auswirkungen auf die Behandlung und den Gesundheitszustand ihrer Patienten? Hierzu wurde angemerkt, dass separat nach Behandlung und Gesundheitszustand hätte gefragt werden sollen, da einige Herausforderungen z. B. negative Auswirkungen auf die Behandlung, aber keine auf den Gesundheitszustand der Patienten hätten. Viele Herausforderungen würden und müssten durch die Ärzte „gepuffert“ werden, um negative Auswirkungen auf die Patienten zu vermeiden.

Tabelle 2 gibt die Ergebnisse für die drei Fragenteile wieder („Herausforderungen ... belasten“, „... stehen im Widerspruch zur persönlichen Auffassung vom Arztberuf“, „... haben Auswirkungen auf Behandlung und Gesundheitszustand der Patienten“). Zusätzlich wurde eine Faktorenanalyse (Hauptkomponenten-Analyse, Varimax-Rotation) der 23 Items von Fragenteil 1 durchgeführt. Es konnten vier Faktoren identifiziert werden; die angebotenen Herausforderungen ließen sich damit vier Bereichen zuordnen: 1. externe Kontrollen und administrative Anforderungen. 2. (moderne) fachliche Anforderungen. 3. Wettbewerbs- und Kostendruck. 4. Externe Motivatoren.

Tab. 2: Herausforderungen im ärztlichen Arbeitsfeld. Geordnet nach Bereichen aufgrund Faktorenanalyse (Hauptkomponentenanalyse, nach Varimax-Rotation). a Der Mittelwert (MW) errechnet sich aus folgenden Wertekodierungen: 1 = (die Herausforderung) trifft auf mich zu, belastet überhaupt nicht; 2 = trifft zu, belastet ein wenig; 3 = trifft zu, belastet ziemlich; 4 = trifft zu, belastet stark; die Antwort „trifft auf mich nicht zu“ wurde nicht in die Mittelwertberechnung einbezogen; %b gibt die relative Häufigkeit der Antwort „trifft auf mich nicht zu“ an. c Diese Items stehen im besonderen Widerspruch zur persönlichen Auffassung vom Arztberuf; angegeben sind Ränge nach Häufigkeit der Nennungen. d Der Mittelwert (MW) zur Frage „Sehen Sie Auswirkungen der Herausforderungen auf Behandlung und Gesundheitszustand Ihrer Patienten?“ berechnet sich aus folgenden Wertekodierungen: 1 = ja, negative (Auswirkungen); 2 = teils positive, teils negati- ve; 3 = ja, positive; die Antwort „keine Auswirkungen“ wurde nicht in die Mittelwertberechnung einbezogen; %e gibt die relative Häufigkeit der Antwort „keine Auswirkungen“ an.

Ergebnisse: Unterschiede im Antwortverhalten nach Arztgruppe
Für die als stark belastend wahrgenommenen Items „weitere Dokumentationen, Schreibkram“ (Bereich „externe Kontrollen und administrative Anforderungen“) sowie „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ (Bereich „externe Motivatoren“) soll im Folgenden der Einfluss der Schichtungsmerkmale („Arztgruppen“) dargestellt werden. Grundlage ist die Mittelwertberechnung für Fragenteil 1 („Herausforderungen ... belasten“), wie in der Legende zu Tab. 2 dargestellt. Zwischen weiblichen und männlichen Ärzten bestanden nur geringe Mittelwertunterschiede für „weitere Dokumentationen, Schreibkram“ (3,42 vs. 3,49, Standardabweichung [STD] 0,703), ebenso für die „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ (3,09 vs. 3,01, STD 0,928). Für die jungen Ärzte (< 40 Jahre) zeigte sich eine stärkere Belastung durch die „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ als für die älteren Ärzte (3,30 vs. 2,93, STD 0,929). „Dokumentationen, Schreibkram“ wiesen dagegen fast identische Mittelwerte auf (3,46 vs. 3,45, STD 0,705). Im Vergleich „Krankenhausärzte“ vs. „Praxisärzte“ gaben die Krankenhausärzte stärkere Belastungen durch „Dokumentationen, Schreibkram“ an (3,48 vs. 3,44, STD 0,702) als die Praxisärzte, auch die „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ belastete die Krankenhausärzte stärker (3,26 vs. 2,79, STD 0,931). Das Item „Dokumentationen, Schreibkram“ zeigte für die Fachärzte hausärztlich tätig (3,59) sowie die Fachärzte operativ tätig (3,54) die höchsten Belastungen, für die Fachärzte diagnostisch tätig mit 3,03 die niedrigste Belastung (STD 0,704). Die Fachärzte psychiatrisch tätig gaben insgesamt geringere Belastungen durch die „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ an (2,75) als z. B. die Nicht-Fachärzte (3,43, STD 0,929). Insgesamt fällt auf, dass die Unterschiede zwischen den Arztgruppen im Lichte dieser Items eher gering sind.

Dies bestätigte sich auch in den für diese Items durchgeführten logistischen Regressionen. Für das Item „Dokumentationen, Schreibkram“ zeigten sich zwar für die Merkmale „Ärzte > 40 Jahre“ (Referenz „Ärzte < 40 Jahre“) sowie „Facharzt diagnostisch tätig“ (Referenz „Nicht-Fachärzte“) signifikant niedrigere Belastungen (Odds Ratio 0,54 bzw. 0,34), allerdings mit recht breiten Konfidenzintervallen. „Fachärzte operativ tätig“ wiesen mit einer Odds Ratio von 3,48 signifikant höhere Belastungen auf als die Nicht-Fachärzte. Für das Item „schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf“ konnten die stärkeren Belastungen von jungen Ärzten und Krankenhausärzten bestätigt werden, ebenfalls die geringere Belastung der psychiatrisch tätigen Fachärzte.

Diskussion und Zusammenfassung:
Wir konnten bedeutende und als besonders belastend wahrgenommene Bereiche im ärztlichen Arbeitumfeld identifizierten: externe Kontrolle und Administration, die schwierige Vereinbarkeit von Familie und Beruf sowie eine als unangemessen empfundene Entlohnung stellen zentrale Herausforderungen dar. „Moderne fachliche Anforderungen“ scheinen insgesamt weniger zu belasten. Die viel gescholtene Fortbildungspflicht wird sogar als für die Patienten besonders positive Anforderung gesehen. Und selbst die EbM und ihre Leitlinien erfreuen sich trotz eines gewissen Belastungspotenzials noch einer eher positiven Würdigung. Unterschiede zwischen den von uns abgegrenzten Arztgruppen sind zwar vorhanden, aber geringer ausgeprägt als erwartet.
In der April-Ausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes werden wir näher darstellen, wem sich der Arzt bzw. die Ärztin besonders „verpflichtet“ fühlt. In diesem Zusammenhang werden wir darstellen, welche Bedeutung dem Individualwohl (des Patienten) einerseits und dem Gemeinwohl sowie der Wirtschaftlichkeit des (Gesundheits-)Systems andererseits beigemessen werden.

Thies Hendrik Schröder, Prof. Dr. Dr. phil. Heiner Raspe

1 Die Zuordnung der Fachgebiete erfolgte per definitionem: Facharzt diagnostisch tätig (FD): Laboratoriumsmedizin, Mikrobiologie/Virologie, Pathologie, Radiologie; Facharzt hausärztlich tätig (FH): Facharzt für Allgemeinmedizin, Praktischer Arzt (hausärztlich), Innere Medizin (hausärztlich); Facharzt konservativ tätig (FK): Anästhesiologie, Innere Medizin (nicht-hausärztlich), Kinder- und Jugendmedizin, Neurologie, Nuklearmedizin, Physikalische/Rehabilitative Medizin, Facharzt operativ tätig (FO): Augenheilkunde, Chirurgie, Frauenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Dermatologie und Venerologie, Neurochirurgie, Urologie; Facharzt psychiatrisch tätig (FP): Kinder- und Jugendpsychiatrie, Nervenheilkunde, Psychiatrie, Psychosomatik. Gebiete mit überwiegend beratender Tätigkeit (Humangenetik, Arbeitsmedizin, FA für öffentliches Gesundheitswesen u. a.), zahnmedizinische Fächer (Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie) wurden nicht in die Stichprobe eingeschlossen. Die Gruppe der Nicht-Fachärzte (KF), setzte sich aus Personen zusammen, bei denen (noch) kein Facharzttitel im Ärzteverzeichnis geführt wurde.