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Mitteilungen der Kassenärztlichen Vereinigung
Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V

Zwischen

der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein, Bismarckallee 1-6, 23795 Bad Segeberg (nachfolgend KVSH)

und

dem IKK-Landesverband Nord, Ellerried 1, 19061 Schwerin (nachfolgend IKK)

werden folgende Regelungen unter Berücksichtigung des vom erweiterten Bundesschiedsamt mit Wirkung zum 01.10.2006 festgesetzten Vertrages nach § 115 b SGB V vereinbart:

Präambel
Das erweiterte Bundesschiedsamt hat am 17.08.2006 mit Wirkung zum 01.10.2006 den Inhalt des Vertrages nach § 115 b Abs. 1 SGB V „AOP-Vertrag“ festgesetzt. Dieser wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beklagt (SG Berlin - Az.: S 79 KA 977/06). Unter dem Vorbehalt der Berücksichtigung der endgültigen Entscheidung zu dem anhängigen Rechtsstreit und der sich daraus möglicherweise ergebenden geänderten Vereinbarung nach § 115 b SGB V werden folgende Regelungen getroffen.

Sofern dem Antrag der Spitzenverbände der Krankenkassen auf vorläufigen Rechtsschutz stattgegeben wird, verständigen sich die Vertragsparteien über die zu treffenden Maßnahmen.
Bei einer rechtskräftigen Entscheidung über die Festsetzung des Bundesschiedsamtes werden die Vertragspartner das Ergebnis in der darauf folgenden Vereinbarung entsprechend berücksichtigen.

§ 1
Gegenstand der Vereinbarung
(1) Gegenstand der Vereinbarung ist die Bereinigung der Gesamtvergütung und die außerbudgetäre Finanzierung

1. der ambulant durchgeführten Operationen/stationsersetzenden Eingriffe (einschließlich der Anästhesien) des Kataloges der ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gemäß Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V „AOP-Vertrag“ (Anlage 1),
2. der prä-, intra- und postoperativen Leistungen die im Zusammenhang mit einer unter Nr. 1 erbrachten Leistung stehen (Anlage 2 dieser Vereinbarung).

(2) Die Regelungen des Absatz 1 gelten nicht für Leistungen, die in der Honorarvereinbarung zwischen der KVSH und der IKK bereits eine Erstattung außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung vorsehen.

(3) Gegenstand des Vertrages ist außerdem die Vergütung selektiver ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe (einschließlich der Anästhesien und postoperativen Überwachungen), die nicht in der Anlage 1 zu diesem Vertrag enthalten sind und in Anlage 7 zu diesem Vertrag geregelt sind.

§ 2
Teilnehmende Ärzte
Die folgenden Regelungen gelten
1. für Vertragsärzte, die Leistungen nach § 1 Abs.1 Nr. 1 erbringen und die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 1 erfüllen,
2. für Anästhesisten, die die Voraussetzungen nach
§ 3 Abs. 2 erfüllen,
3. für sonstige Vertragsärzte, die die Voraussetzungen nach § 3 Abs. 3 erfüllen.

§ 3
Teilnahmevoraussetzungen
(1) Voraussetzungen für die Teilnahme des Operateurs bzw. behandelnden Arztes sind
1. die Zulassung als Vertragsarzt bzw. MVZ (in dem ein Operateur bzw. behandelnder Arzt als zugelassener Vertragsarzt oder angestellter Arzt vertragsärztliche Leistungen erbringt) für den Bereich der KVSH,
2. die Berechtigung durch die KVSH zur Durchführung und Abrechnung ambulanter Operationen/ stationsersetzender Eingriffe nach der Qualitätssicherungsvereinbarung gemäß § 115 b SGB V.
(2) Voraussetzungen für die Teilnahme des Anästhesisten ist die Zulassung als Anästhesist bzw. MVZ (in dem ein Anästhesist als zugelassener Vertragsarzt oder angestellter Arzt vertragsärztliche Leistungen erbringt) für den Bereich der KVSH.
(3) Voraussetzungen für die Teilnahme der sonstigen Vertragsärzte sind
1. die Zulassung als Vertragsarzt bzw. MVZ (in dem ein sonstiger Vertragsarzt als zugelassener Vertragsarzt oder angestellter Arzt vertragsärztliche Leistungen erbringt) für den Bereich der KVSH,
2. die Berechtigung zur Erbringung prä-, intra- und postoperativer Leistungen nach den Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

§ 4
Bereinigung der Gesamtvergütung
(1) Die budgetierte Gesamtvergütung für die Quartale II/2007 bis I/2008 wird auf Basis der Quartale III/2005 bis II/2006 sockelwirksam um die ambulant erbrachten operativen/stationsersetzenden Leistungen des Kataloges der ambulanten durchführbaren und stationsersetzenden Eingriffe gemäß Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V mit dem jeweiligen durchschnittlichen haus- bzw. fachärztlichen Quartalspunktwert (rechnerischer Punktwert der IKK; s. Anlage 3 dieser Vereinbarung) bereinigt. Der in der Zwischenzeit mit der Gemeinschaft ambulant operierender Augenärzte geschlossene Vertrag gemäß § 73 c SGB V fließt nicht in die o. g. Berechnung des Volumens zur Bereinigung der Gesamtvergütung ein.
(2) Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Abs. 1 in Verbindung stehenden Anästhesieleistungen gelten die Regelungen des Abs. 1 entsprechend.
(3) Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Abs. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Überwachungskomplexe gelten die Regelungen des Abs. 1 entsprechend.
(4) Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Abs. 1 in Verbindung stehenden präoperativen Untersuchungskomplexe gelten die Regelungen des Abs. 1 entsprechend.
(5) Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Abs. 1 in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang stehenden intraoperativen Leistungen gelten die Regelungen des Abs. 1 entsprechend.
(6) Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Abs. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Behandlungskomplexe, gelten die Regelungen des Abs. 1 entsprechend.
(7) Die KVSH erstellt quartalsweise eine Aufstellung, aus der die Berechnung der Bereinigungsbeträge im Detail hervorgeht (EBM-Ziffern und deren Bewertung in Punkten x Leistungsmenge x jeweiliger Punktwert gemäß Anlage 3 dieser Vereinbarung, angepasst um die anerkannten Leistungen des Abschnittes 2).
(8) Die individuellen Gesamtvolumina (iGV) gemäß Honorarverteilungsmaßstab werden auf Basis von zeitnahen Quartalen bereinigt.
(9) Bei Zweifelsfragen, die sich aus der Durchführung der Bereinigung der Gesamtvergütung ergeben, haben die Vertragspartner eine einvernehmliche Lösung zu erarbeiten.

§ 5
Finanzierungs- und Vergütungsregelung
1. Die ambulant erbrachten operativen/stationsersetzenden Leistungen des Kataloges der ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe gemäß Anlage 1 zum Vertrag nach
§ 115 b Abs. 1 SGB V sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
2. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden Anästhesieleistungen sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
3. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Überwachungskomplexe sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
4. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden präoperativen Untersuchungskomplexe sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
5. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang stehenden intraoperativen Leistungen sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
6. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Behandlungskomplexe sind nach den Bestimmungen des EBM abzurechnen und werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,20 Ct. vergütet.
7. Leistungen nach Nr. 1 bis 3. werden extrabudgetär mit einem festen Punktwert in Höhe von 4,7226 Cent vergütet, wenn sie dem OPS-Katalog des bisherigen Vertrags Ambulantes Operieren entsprechen (gemäß Anlage 1 zu diesem Vertrag; Spalte „ehemaliger Strukturvertrag“).
8. Ein außerbudgetärer Vergütungsanspruch nach dieser Vereinbarung besteht nicht, wenn der Patient an demselben Tag im unmittelbaren Zusammenhang mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 stationär behandelt wird.
9. Sofern nach einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 aus medizinischen Gründen Übernachtungen von Patienten angezeigt sind, werden die hiermit verbundenen pflegerischen Leistungen und Sachkosten von der IKK vergütet. Die Abrechnung dieser Kosten erfolgt durch den Operateur direkt mit der IKK gemäß Anlage 4 zu diesem Vertrag.
Die Vertragspartner werden die vertraglichen Wirkungen quartalsweise verfolgen und auswerten

§ 6
Abrechnung bereichsfremder Leistungen
(1) Die AOP-Vereinbarung regelt die Bereinigung der Gesamtvergütung und die außerbudgetäre Finanzierung bereichsfremder Leistungen.
(2) Die Abrechnung bereichsfremder Leistungen erfolgt innerhalb der budgetierten Gesamtvergütung.
(3) Sollte die Vergütung bereichsfremder Leistungen zu einem späteren Zeitpunkt ebenfalls außerbudgetär erfolgen, ist die Gesamtvergütung nach Maßgabe der AOP-Vereinbarung auch um diese Leistungen zu bereinigen.

§ 7
Vergütungsregelung selektive Eingriffe
(1) Die Vergütung selektiver Eingriffe nach § 1 Abs. 3 erfolgt zunächst nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) aus der budgetierten Gesamtvergütung. Die weitergehende Vergütung erfolgt nach folgenden Grundsätzen:
1. Für die ambulant erbrachten operativen/stationsersetzenden Leistungen erfolgt eine Punktwertstützung auf einen Punktwert in Höhe von 4,7226 Ct.
2. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden Anästhesieleistungen gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.
3. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Überwachungskomplexe gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.
(2) Die weitergehende Vergütung der Leistungen nach Abs. 1 ergibt sich aus der Differenz zwischen dem praxisindividuellen Auszahlungspunktwert (iGV-relevanter Leistungen) und dem Punktwert gemäß Abs. 1.
(3) Das aus Abs. 2 resultierende Volumen trägt die IKK außerbudgetär.

§ 8
Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen
(1) Zahlungsbegründende Unterlage ist ausschließlich das Formblatt 3 (vdx-Viewer). Der Nachweis erfolgt unter der Kontenart 401 im Kapitel 95 - unter Verwendung der gängigen Systematik der Abschnitte bzw. Unterabschnitte - bis zur Ebene 6.
(2) Die von der KVSH an die IKK zu erstellenden Datensätze über die abgerechneten Leistungen (Einzelfallnachweise) nach dem Vertrag über den Datenaustausch auf Datenträgern gemäß Anlage 6 BMV-Ä enthalten als zusätzliche Angaben den OPS-Code sowie ab III/2007 eine Kennzeichnung mittels der Pseudoziffer 88115.
(3) Die Darstellung der Vergütung der selektiven Eingriffe nach § 1 Abs. 3 in Verbindung mit § 6 Abs. 1 bis 3 erfolgt abweichend von Abs. 1 und 2 für den außerbudgetären Vergütungsanteil innerhalb der Kontenart 401 unter der Vorgangs-Nr. 101 „IKK Stützung-AOP“.

§ 9
Inkrafttreten/Salvatorische Klausel
(1) Die Vereinbarung gilt vom 01.04.2007 bis zum 31.12.2008. Die Vertragspartner werden eine Anschlussregelung unter den ab dem 01.01.2009 geltenden Bedingungen erarbeiten. Sollte zum 01.01.2009 keine Anschlussregelung erfolgt sein, so gilt diese Vereinbarung in der Übergangszeit weiter. Das Recht, den Vertrag aus wichtigem Grund fristlos zu kündigen, bleibt hiervon unberührt. Ein wichtiger Grund liegt insbesondere vor, wenn dem in der Präambel genannten Antrag der Spitzenverbände der Krankenkassen auf vorläufigem Rechtsschutz stattgegeben wird oder der in der Präambel genannte Schiedsspruch rechtskräftig aufgehoben wird.
(2) Sollten eine oder mehrere Bestimmungen dieser Vereinbarung unwirksam sein oder werden, bleibt die Wiksamkeit des Vertrages im übrigen hiervon unberührt, es sei denn, dass die unwirksame Bestimmung für eine Vertragspartei derart wesentlich war, dass ihr ein Festhalten an dieser Vereinbarung nicht zugemutet werden kann. In allen anderen Fällen werden die Vertragspartner die unwirksamen Bestimmungen durch Regelungen ersetzen, die dem mit der unwirksamen Bestimmung Gewollten am nächsten kommt.
(3) Diese Vereinbarung steht gegebenenfalls unter dem Vorbehalt der aufsichtsrechtlichen Nichtbeanstandung.

Verzeichnis der Anlagen zu dieser Vereinbarung
1 - Katalog der ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe (einschließlich der Anästhesien) gemäß Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b SGB V
2 - Verzeichnis der prä-, intra- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit einer Leistung nach Anlage 1 zu dieser Vereinbarung
3 - Übersicht der durchschnittlichen haus- bzw. fachärztlichen Quartalspunktwerte
4 - Regelung zu den Übernachtungen von Patienten aus medizinischen Gründen
5 - Leistungen nach § 115 b SGB V, die in der Honorarvereinbarung zwischen der KVSH und der IKK bereits eine Erstattung außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung vorsehen
6 - Regelung zur Vergütung der Sachkosten für Kataraktoperationen
7 - Katalog selektiver ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe (einschließlich der Anästhesien und postoperativen Überwachungen)

Bad Segeberg, den 04.11.2008

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
gez. Dr. Ingeborg Kreuz

Schwerin, den 04.11.2008
LKK-Landesverband Nord
gez. i. A. Bewersdorf

Anlage 1 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008

- Katalog der ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe (einschließlich der Anästhesien) gemäß Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b SGB V -

Der Katalog gliedert sich aus Gründen der Übersichtlichkeit und der EBM-Systematik in folgende drei Abschnitte:

Abschnitt 1
Abschnitt 1 beinhaltet ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V, die im EBM in Anhang 2 (Zuordnung der operativen Prozeduren nach § 295 SGB V (OPS) zu den Leistungen des Kapitels 31) enthalten sind. Hier finden sich ausschließlich Angaben zu OPS-Codes. Abrechnungsgrundlage ist der jeweils gültige EBM. Für die Operationen und Eingriffe des Abschnittes 1 gilt die Leistungsbeschreibung des OPS-Codes.
Die Leistungen des Abschnitts 1 und die sich daraus abzuleitenden EBM-Abrechnungsziffern werden aufgrund des Umfangs in einem gesonderten Anhang dargestellt.
Abschnitt 2
Abschnitt 2 beinhaltet ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Eingriffe gemäß § 115 b SGB V, die im EBM außerhalb des Anhanges 2 aufgeführt sind. Hier finden sich im Gegensatz zu Eingriffen nach Abschnitt 1 neben dem OPS auch Angaben über die dazugehörigen EBM-Leistungen. Dies ergibt sich aus dem Umstand, dass für diese Leistungen im EBM keine eindeutige Zuordnung von OPS-Codes zu EBM-Ziffern existiert. Für die Operationen und Eingriffe des Abschnittes 2 gilt die Leistungsbeschreibung des OPS-Codes.
Die Leistungen des Abschnitts 2 und die sich daraus abzuleitenden EBM-Abrechnungsziffern für die ambulant durchführbare Operation/den stationsersetzenden Eingriff sowie die in diesem Zusammenhang abrechenbaren anästhesiologischen Leistungen werden aufgrund des Umfangs in einem gesonderten Anhang dargestellt.
Abschnitt 3
Abschnitt 3 enthält ambulant durchführbare Operationen und sonstige stationsersetzende Leistungen gemäß § 115 b SGB V ohne OPS-Zuordnung. D. h. hier werden ausschließlich EBM-Leistungen aufgeführt.
Die Leistungen des Abschnitts 3 und die sich daraus abzuleitenden EBM-Abrechnungsziffern für die ambulant durchführbare Operation/den stationsersetzenden Eingriff werden aufgrund des Umfangs in einem gesonderten Anhang dargestellt.

Simultaneingriffe
Die Regelungen zur Abrechnung von Simultaneingriffen sind in der Präambel zu Anhang 2 des EBM ausgeführt.
Liegen die Voraussetzungen zur Abrechnung eines Simultaneingriffs vor und sind die maßgeblichen ambulant durchführbaren Operationen/stationsersetzenden Eingriffe in den o. g. Abschnitten 1 und/oder Abschnitt 2 enthalten, gelten die Regelungen zur Bereinigung der Gesamtvergütung bzw. außerbudgetären Finanzierung ebenfalls für die entsprechenden Zuschlagsziffern nach den Nrn. 31xx8 EBM.

Anlage 2 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008

- Verzeichnis der prä-, intra- und postoperativen Leistungen im Zusammenhang mit einer Leistung nach Anlage 1 zu dieser Vereinbarung -

Die Bereinigung der Gesamtvergütung und die außerbudgetäre Finanzierung der prä-, intra- und postoperativen Leistungen gemäß § 1 Abs. 1 Nr. 2 im Zusammenhang mit einer ambulant durchführbaren Operation/einem stationsersetzenden Eingriff nach Anlage 1 zu dieser Vereinbarung erfolgt für die maßgeblichen EBM-Ziffern nach den folgenden Grundsätzen.
Die Abrechnung der jeweiligen Positionen erfolgt nach Maßgabe der Bestimmungen des EBM.

Präoperative Leistungen
Präoperative Leistungen im Sinne dieser Vereinbarung sind die folgenden EBM-Ziffern bzw. Abschnitte des EBM:

- 01852 - Präanästhesiologische Untersuchung einer Patientin im Zusammenhang mit der Durchführung einer Narkose nach der Nr. 01856,
- 01901 - Untersuchung zur Durchführung des operativen Eingriffs bei Schwangerschaftsabbruch,
- 01903 - Präanästhesiologische Untersuchung einer Patientin im Zusammenhang mit der Durchführung einer Narkose nach der Nr. 01913,
- 05310 - präanästhesiologische Untersuchung bei einer ambulanten Operation des Abschnitts 31.2,
- Operationsvorbereitungen nach Abschnitt 31.1 EBM.

Intraoperative Leistungen
In Verbindung mit einem ambulanten Eingriff nach § 115 b SGB V können intraoperative Leistungen selbst erbracht oder per Überweisungsschein als Auftragsleistung veranlasst werden, die in einem unmittelbaren zeitlichen und medizinischen Zusammenhang mit dem Eingriff stehen.
Als intraoperative Leistungen im Sinne dieser Vereinbarung gelten die histologische und/oder zytologische Sofortuntersuchung eines Materials während einer Operation („Schnellschnitte“) beim Pathologen nach den EBM-Ziffern 19310 und 19313 EBM, Sonographien nach Kapitel 33 EBM und radiologische Leistungen nach Kapitel 34 EBM.

Postoperative Überwachung
Postoperative Überwachungen im Sinne dieser Vereinbarung sind die folgenden EBM-Ziffern bzw. Abschnitte des EBM:

- 01520 - Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung eines Kranken, entsprechend den Inhalten der Vereinbarung zur invasiven Kardiologie gemäß
§ 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Leistungen,
- 01530 - Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung eines Kranken, entsprechend den Inhalten der Vereinbarung zur interventionellen Radiologie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung diagnostischer angiologischer Leistungen (Dauer mehr als 4 Stunden),
- 01531 - Zusatzpauschale für Beobachtung und Betreuung eines Kranken, entsprechend den Inhalten der Vereinbarung zur interventionellen Radiologie gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Ausführung und Abrechnung therapeutischer angiologischer Leistungen (Dauer mehr als 6 Stunden),
- 01910 - Beobachtung und Betreuung nach Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs (Dauer mehr als 2 Stunden),
- 01911 - Beobachtung und Betreuung nach Durchführung eines Schwangerschaftsabbruchs (Dauer mehr als 4 Stunden),
- 05350 - Beobachtung und Betreuung eines Patienten nach einem operativen oder diagnostischen Eingriff im Anschluss an die Leistung entsprechend der Gebührenordnungsposition 05330,
- Postoperative Überwachungskomplexe (nach ambulanter Erbringung der Leistungen entsprechend den Gebührenordnungspositionen des Abschnittes 31.2) nach Abschnitt 31.3 EBM.

Postoperative Behandlung
Als postoperative Behandlungen im Sinne dieser Vereinbarung gelten die Kontrolluntersuchung(en) nach einem durchgeführten Schwangerschaftsabbruch (nach der Nr. 01904) zwischen dem 7. und 14. Tag nach Abbruch gemäß der EBM-Ziffer 01912 und die postoperativen Behandlungskomplexe nach Abschnitt 31.4 EBM nach ambulanter Erbringung eines Eingriffs entsprechend den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 31.2 EBM.
Anlage 3 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008
- Übersicht der durchschnittlichen haus- bzw. fachärztlichen Quartalspunktwerte -

Anlage 4 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008

- Regelung zu den Übernachtungen von
Patienten aus medizinischen Gründen -

Sofern nach ambulanten Operationen/stationsersetzenden Eingriffen nach Anlage 1 zu dieser Vereinbarung aus medizinischen Gründen Übernachtungen von Patienten erforderlich sind, werden die damit verbundenen pflegerischen Leistungen sowie Sachkosten pauschal vergütet.

Analog zum bisherigen Strukturvertrag erstattet die IKK bis auf weiteres einen Betrag in Höhe von 51,14 EUR.

Die Abrechnung dieser Kosten erfolgt direkt zwischen dem Leistungserbringer und der IKK.
Aus der Rechnung müssen neben den Angaben zum Versicherten, der Tag und die Bezeichnung des durchgeführten Eingriffes anhand der OPS-Codierung hervorgehen.

Den Patienten können darüber hinaus keine weiteren Kosten in Rechnung gestellt werden.
Die Vertragspartner werden eine Neubewertung der Vergütung vornehmen, da die Kostenentwicklung der vergangenen Jahre berücksichtigt werden soll.

Anlage 5 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008

- Leistungen nach § 115 b SGB V, die in der Honorarvereinbarung zwischen der KVSH und der IKK bereits eine Erstattung außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung vorsehen -

Die im Rahmen dieser Vereinbarung getroffenen Regelungen zur außerbudgetären Finanzierung ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe - und der in diesem Zusammenhang erfolgten Anästhesien, prä-, intra- und postoperativen Leistungen - gelten nicht für Leistungen, die in der Honorarvereinbarung zwischen der KVSH und der IKK bereits eine Erstattung außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung vorsehen. Es handelt sich hierbei um die

1. Leistungen der Mutterschaftsvorsorge nach den EBM-Ziffern
a) 01781 - Fruchtwasserentnahme durch Amniozentese unter Ultraschallsicht in Verbindung mit dem OPS-Code 1-852 (Diagnostische Amniozentese [Amnionpunktion]),
b) 01782 - Transabdominale Blutentnahme aus der Nabelschnur unter Ultraschallsicht in Verbindung mit dem OPS-Code 1-473.3 (Biopsie ohne Inzision am graviden Uterus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Nabelschnurgefäße [Chordozentese]),
c) 01787 - Transzervikale Gewinnung von Chorionzottengewebe oder transabdominale Gewinnung von Plazentagewebe unter Ultraschallsicht in Verbindung mit den OPS-Codes 1-473.0 (Biopsie ohne Inzision am graviden Uterus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Chorionzotten, perkutan) bzw. 1-473.1 (Biopsie ohne Inzision am graviden Uterus mit Steuerung durch bildgebende Verfahren: Chorionzotten, transvaginal),

2. Photodynamische Therapie mit Verteporfin gemäß der EBM-Ziffer 06332 in Verbindung mit dem OPS-Code 5-155.6 (Destruktion von erkranktem Gewebe an Retina und Choroidea: Durch photodynamische Therapie),

3. Leistungen der künstlichen Befruchtung nach den EBM-Ziffern
a) 08541 - Ultraschallgezielte und/oder laparoskopische Eizellentnahme,
b) 08550 - In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryo-Transfer (ET), ggf. als Zygotentransfer und/oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT),
c) 08551 - Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation (IVF) entsprechend der Leistung nach der Nr. 08550 bis zum Ausbleiben der Zellteilung,
d) 08552 - Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation (IVF) entsprechend der Leistung nach der Nr. 08550 bis frühestens zwei Tage vor der geplanten Follikelpunktion, vom ersten Zyklustag bis zum Tag des Abbruchs,
e) 08560 - In-vitro-Fertilisation (IVF) mit anschließendem Embryo-Transfer (ET), einschl. intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI), ggf. als Zygotentransfer und/oder als intratubarer Embryo-Transfer (EIFT),
f) 08561 - Maßnahmen zur In-vitro-Fertilisation (IVF) einschl. intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) entsprechend der Leistung nach der Nr. 08560 bis zum Ausbleiben der Zellteilung.

Anlage 6 der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 04.11.2008

- Regelung zur Vergütung von Sachkosten bei Kataraktoperationen -

Die im Zusammenhang mit einer Kataraktoperation anfallenden Sachkosten (medizinisch notwendige Linse, Viskoelastikum, Kapselspannring) werden pauschal vergütet.
Die Sachkostenpauschale beträgt 180,- EUR.

Für Eingriffe, die zwischen dem 01.04.2007 und 31.3.2008 durchgeführt wurden, erfolgt die Abrechnung unter Nachweis der tatsächlich entstandenen Kosten bis zur o. g. Höhe direkt zwischen dem Leistungserbringer und der IKK.

Die Sachkosten werden für Eingriffe ab dem 01.04.2008 mittels der Pseudoziffer 99669A durch den jeweiligen Operateur mit der KVSH abgerechnet und kommen nach den allgemeinen Grundsätzen der Honorarabrechnung zur Auszahlung.

Sofern eine medizinische Indikation zur Implantation einer Sonderform der Intraocularlinse vorliegt (intraoculare Eingriffe deren Kategorie mit einem „A“ gekennzeichnet sind), ist dieser nur dann berechnungsfähig, wenn eine entsprechende medizinische Begründung und eine Genehmigung der IKK vorliegen. In diesem Fall rechnet der Operateur neben der regulären Sachkostenpauschale dieser Vereinbarung die zusätzlichen Kosten (Differenz zur Standardlinse) direkt mit der IKK ab.
Wählt ein Versicherter nach umfassender Beratung durch den Operateur ein Linsenimplantat, dass über die ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung im Sinne dieser Vereinbarung hinausgeht, so besteht die Möglichkeit, diese gesonderte Versorgung zwischen Arzt und Patient schriftlich zu vereinbaren. In diesem Fall rechnet der Operateur neben der regulären Sachkostenpauschale dieser Vereinbarung die zusätzlichen Kosten (Differenz zur Standardlinse) direkt mit dem Versicherten ab.


Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 2/2009

S. 89-96