Strukturvertrag zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 73 a SGB V

Zwischen

der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein (nachfolgend KVSH)

und

der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein und Hamburg
in Wahrnehmung der Aufgaben eines Landesverbandes der
landwirtschaftlichen Krankenkassen (nachfolgend LKK)
werden folgende Regelungen zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe vereinbart:

Präambel
Die Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe wurde durch die Vertragspartner in der Vereinbarung zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 115 b SGB V vom 12.09.2008 (nachfolgend AOP-Vereinbarung) geregelt.

Ergänzend zur AOP-Vereinbarung wird dieser Strukturvertrag geschlossen.

Den niedergelassenen Vertragsärzten obliegt der Sicherstellungsauftrag, für den sie entsprechende Strukturen vorhalten. Diese Strukturen wurden primär durch die bisherigen Strukturverträge zu Förderung des ambulanten Operierens ermöglicht. Diese bewährten Strukturen in der vertragsärztlichen Versorgung sollen aufgrund der damit verbundenen effizienten Leistungserbringung für die Zukunft nicht gefährdet werden.

Die Partner dieses Vertrages gehen weiterhin davon aus, dass die Durchführung zahlreicher operativer Eingriffe ambulant erfolgen kann und nur in Einzelfällen der Durchführung in stationären Einrichtungen bedarf.

§ 1
Gegenstand des Vertrages
Gegenstand des Vertrages ist die
1. Zahlung eines Strukturzuschlags für die Leistungen der AOP-Vereinbarung,
2. Vergütung selektiver ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe (einschließlich der Anästhesien und postoperativen Überwachungen), die nicht in der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V „AOP-Vertrag“ enthalten sind (Anlage 1).

§ 2
Teilnehmende Ärzte und Teilnahmevoraussetzungen
Die teilnehmenden Ärzte und die Teilnahmevoraussetzungen ergeben sich aus den §§ 2 und 3 der AOP-Vereinbarung.

§ 3
Vergütungsregelung
(1) Die Zahlung des Strukturzuschlags nach § 1 Nr. 1 setzt voraus, dass der Vertragsarzt für seine Leistung eine Vergütung nach § 5 Abs. 2 Nr. 1 bis 6 der AOP-Vereinbarung erhalten hat. Die Vergütung erfolgt nach folgenden Grundsätzen:

1. Die ambulant erbrachten operativen/stationsersetzenden Leistungen der Anlage 1 der AOP-Vereinbarung, die in der Spalte Bonus mit einem „x“ gekennzeichnet sind, werden mit einem Strukturzuschlag in Höhe von 1,1226 Ct. vergütet. Andernfalls erfolgt ein Strukturzuschlag in Höhe von 0,60 Ct.

2. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden Anästhesieleistungen gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.

3. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Überwachungskomplexe aus Anlage 2 zur AOP-Vereinbarung gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.

4. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden präoperativen Untersuchungskomplexe aus Anlage 2 zur AOP-Vereinbarung werden mit einem Strukturzuschlag in Höhe von 0,60 Ct. vergütet.

5. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden intraoperativen Leistungen aus Anlage 2 zur AOP-Vereinbarung werden mit einem Strukturzuschlag in Höhe von 0,60 Ct. vergütet.

6. Die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Behandlungskomplexe aus Anlage 2 zur AOP-Vereinbarung werden mit einem Strukturzuschlag in Höhe von 0,60 Ct. vergütet.

(2) Die Vergütung selektiver Eingriffe nach § 1 Nr. 2 erfolgt zunächst nach Maßgabe des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) und des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) aus der budgetierten Gesamtvergütung. Die weitergehende Vergütung erfolgt nach folgenden Grundsätzen:

1. Für die ambulant erbrachten operativen/stationsersetzenden Leistungen erfolgt eine Punktwertstützung auf einen Punktwert in Höhe von 4,7226 Ct.

2. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden Anästhesieleistungen gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.

3. Für die mit einer operativen/stationsersetzenden Leistung nach Nr. 1 in Verbindung stehenden postoperativen Überwachungskomplexe gelten die Regelungen der Nr. 1 entsprechend.

(3) Die weitergehende Vergütung der Leistungen nach Abs. 2 ergibt sich aus der Differenz zwischen dem praxisindividuellen Auszahlungspunktwert (iGV-relevanter Leistungen) und dem Punktwert gemäß Abs. 2.

(4) Das aus Abs. 3 resultierende Volumen trägt die LKK außerbudgetär.

§ 4
Art und Inhalt der Abrechnungsunterlagen
(1) Zahlungsbegründende Unterlage ist ausschließlich das Formblatt 3 (vdx-Viewer). Der Nachweis des Strukturzuschlages nach § 1 Nr. 1 in Verbindung mit § 3 Abs. 1 erfolgt unter der Kontenart 401 im Kapitel 85 - unter Verwendung der gängigen Systematik der Abschnitte bzw. Unterabschnitte - bis zur Ebene 6. Die Darstellung der Vergütung der selektiven Eingriffe nach § 1 Nr. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 2 bis 4 erfolgt abweichend hiervon für den außerbudgetären Vergütungsanteil innerhalb der Kontenart 401 unter der Vorgangs-Nr. 101 „LKK Stützung-AOP“.

(2) Ergänzend zur Regelung des § 6 Abs. 2 der AOP-Vereinbarung enthalten die von der KVSH an die LKK zu erstellenden Einzelfallnachweise der selektiven Eingriffe nach § 1 Nr. 2 in Verbindung mit § 3 Abs. 2 bis 4 als zusätzliche Angaben den OPS-Code sowie eine durch die KVSH vorgenommene Kennzeichnung mittels der Pseudoziffer xxxxx.

§ 5
Inkrafttreten/Geltungsdauer
(1) Die Vereinbarung gilt vom 01.04.2007 bis zum 31.12.2008. Die Vertragspartner werden eine Anschlussregelung unter den ab dem 01.01.2009 geltenden Bedingungen erarbeiten. Sollte zum 01.01.2009 keine Anschlussregelung erfolgt sein, so gilt diese Vereinbarung in der Übergangszeit weiter. Das Recht, den Vertrag aus wichtigem Grund fristlos zu kündigen, bleibt hiervon unberührt.

(2) Sollte eine Bestimmung des Vertrages unwirksam sein oder sollte der Vertrag unvollständig sein, so wird der Vertrag in seinem übrigen Inhalt davon nicht berührt. Die unwirksame Bestimmung wird durch eine solche Bestimmung ersetzt, die dem Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung in rechtswirksamer Weise und wirtschaftlich am nächsten kommt. Gleiches gilt für etwaige Vertragslücken.

(3) Dieser Vertrag steht gegebenenfalls unter dem Vorbehalt der aufsichtsrechtlichen Nichtbeanstandung.

Verzeichnis der Anlagen
1 - Katalog selektiver ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe (einschließlich der Anästhesien und postoperativen Überwachungen)
Bad Segeberg, den 12.09.2008

Kassenärztliche Vereinigung Schleswig-Holstein
gez. Dr. Ingeborg Kreuz
Kiel, den 12.09.2008

LKK Schleswig-Holstein und Hamburg
gez. Petersen

Anlage 1 des Strukturvertrages zur Vergütung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe gemäß § 73 a SGB V vom 12.09.2008 - Katalog selektiver ambulanter Operationen/stationsersetzender Eingriffe (einschließlich der Anästhesien und postoperativen Überwachungen) -