33. Interdisziplinäres Forum der Bundesärztekammer
Fortschritt und Fortbildung in der Medizin
Uta Kunze

Fortschritt der Fortbildung in der Medizin
Renommierte Experten aus allen Fachbereichen der Medizin referierten auf dem 33. Interdisziplinären Forum „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“, dem im Januar jedes Jahres stattfindenden zentralen Fortbildungskongress der Bundesärztekammer. Ziel des Forums ist es, neue Erkenntnisse medizinischer Forschung zu vermitteln und seit längerer Zeit genutzte Verfahren einer kritischen Würdigung zu unterziehen.

Betonte die Wichtigkeit der Fortbildung: Dr. Franz Bartmann

Dr. Franz Bartmann, Vorsitzender des Deutschen Senats für ärztliche Fortbildung der Bundesärztekammer und Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein, begrüßte die Teilnehmer des Forums, Referenten und Organisatoren. Ein besonderer Gruß galt Prof. Dr. Dr. h. c. Karsten Vilmar, Ehrenpräsident der Bundesärztekammer, der an allen 33 Foren anwesend war.

Den Titel des Forums „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ wandelte Dr. Bartmann in einem Wortspiel zu „Fortschritt der Fortbildung in der Medizin“ um und wies damit auf den am Vortage des eigentlichen Forums stattfindenden Workshop „Blended Learning - Grundwissen für Fortbildungsverantwortliche“ hin. Die Bundesärztekammer fördert den neuen Ansatz des „Blended Learning“, der den interkollegialen Austausch in Präsenzveranstaltungen mit internetgesteuertem Selbststudium kombiniert. „Blended Learning“ stelle eine ideale Form des Informationstransfers dar und sei zudem weitgehend orts- und zeitunabhängig. Dadurch würden Ärzte von unnötigen zeitlichen Belastungen befreit und könnten ihre Fortbildung stärker ihrem individuellen Bedarf anpassen.

Dr. Bartmann betonte, dass berufsbegleitende Aktualisierung des Wissens und kontinuierliche Erweiterung der fachlichen Kompetenz seit jeher zum ärztlichen Selbstverständnis gehören. Ärztinnen und Ärzte bilden sich fort, weil sie wissen, dass sie nur so ihren hohen beruflichen Anforderungen gerecht werden können und weil sie Freude am lebenslangen Lernen haben, wie es auch im kollegialen Fachgespräch gepflegt wird.

Eröffnete das Forum: Bundesärztekammer-Präsident Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe

Anschließend eröffnete Prof. Dr. Dr. h. c. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer und des Deutschen Ärztetages, das diesjährige Forum, welches sich mit wissenschaftlichen Themen aber auch solchen mit politischem Hintergrund, wie Nutzen und Grenzen von wissenschaftlichen Leitlinien im ärztlichen Alltag beschäftigt. Weitere Themen waren der Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern in Klinik und Praxis, die Prävention psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter, die Komorbidität von körperlichen und psychischen Erkrankungen, sowie die Borreliose und Frühsommer-Meningoenzephalitis. Am Samstag fand - wie in den Vorjahren - eine Veranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zum Thema geschlechtsspezifische Arzneimitteltherapie statt.

Multiresistente Erreger bereiten enorme Probleme in der Patientenversorgung
Dr. Christine Geffers, Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité-Universitätsmedizin, führte in die Thematik ein.

Typischerweise sind multiresistente Erreger (MRE) dadurch charakterisiert, dass sie gegen die normalerweise gegen sie eingesetzten Antibiotika resistent sind. Eine Behandlung kann dann nur noch mit Substanzen erfolgen, die üblicherweise nicht primär ausgewählt werden, da sie weniger gut wirksam sind, mehr Nebenwirkungen haben oder teurer sind, als die nicht mehr zur Verfügung stehenden Mittel der Wahl. Multiresistente Erreger schränken somit die Therapieoptionen ein und sind mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert.

Insbesondere in Krankenhäusern gewinnen MRE immer mehr an Bedeutung. Dies liegt zum einen an deren realer Zunahme, an dem erhöhten durch Isolierungsmaßnahmen verursachten Aufwand bei der Versorgung von Patienten mit MRE, zum anderen aber auch an der verstärkten Wahrnehmung dieses Themas in der Öffentlichkeit.

Daten zur Resistenzsituation in Deutschland sind größtenteils über die Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG), GENARS (German Network of Antimicrobial Resistance Surveillance), SARI (Surveillance der Antibiotikaanwendung und bakteriellen Resistenzentwicklung auf deutschen Intensivstationen) und EARSS (European Antimicrobial Resistance Surveillance System) zu erhalten. Überwiegend stammen diese Daten von hospitalisierten Patienten und werden als Anteil resistenter Isolate bezogen auf getestete Isolate angegeben. In den wenigen Daten zur Resistenzsituation im ambulanten Bereich zeigen sich in den letzten zehn Jahren kaum Veränderungen.

Ließ kein Forum aus: Ehrenpräsident Prof. Dr. Dr. h. c. Carsten Vilmar (re.), Prof. Dr. Christoph Fuchs (Fotos: rat)

Bei den Erregern im Krankenhaus zeigt sich eine starke Zunahme des gegen Methicillin resistenten Staphylococcus aureus (MRSA). Der Anteil von MRSA ist in den letzten Jahren von 2,4 Prozent auf knapp 23 Prozent gestiegen. Über die letzten Jahre sind die MRSA-Anteile jedoch auf einem hohen Niveau stabil geblieben, ein weiterer Anstieg war nicht zu verzeichnen.

Bei den Enterokokken zeigt insbesondere E. faecium eine Zunahme der Resistenz gegenüber Aminopenicillinen und Glykopeptiden. Bemerkenswert sind auch die zunehmende Resistenzbildung bei E. coli (zum Teil verursacht durch Zunahme der ESBL [extended spectrum beta-lactamase]) bildenden Stämme und bei P. aeruginosa. Belastbare Daten zur Häufigkeit oder zu Trends in der Resistenzentwicklung von MRE als Erreger von Infektionen sind jedoch kaum verfügbar. Die verlässlichsten Daten liefert hier das KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System). Fünf Prozent der in den letzten fünf Jahren gemeldeten postoperativen Wundinfektionen waren durch MRSA verursacht, bei den nosokomialen Infektionen, die sich auf Intensivstationen entwickeln, sind MRSA inzwischen bei 4,4 Prozent die Infektionserreger. Im KISS zeigt sich auf Intensivstationen ein starker Anstieg der ESBL.

Prof. Dr. Markus Dettenkofer, Leiter der Sektion Krankenhaushygiene am Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene in Freiburg, beantwortete in seinem Referat die Frage:

Einzelzimmer - Isolierung von Patienten mit multiresistenten Erregern - ist es damit getan?

Generell soll durch Isolierungsmaßnahmen die Transmission von Risikoerregern verhindert werden. Für die Prävention von Übertragungen zum Schutz vor einer Kolonisierung und gegebenenfalls nachfolgenden Infektion wird die räumliche Trennung oft als die zentrale Maßnahme eingeschätzt. Dies wird von Prof. Dr. Dettenkofer mit dem Fokus auf Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA), Vancomycin resistente Enterokoken (VRE) und extended spectrum beta-lactamase (ESBL) bildende Gram-negative Erreger in Bezug auf die wissenschaftliche Evidenz und klinische Praxis kritisch hinterfragt.

Zusammenfassend kommt Prof. Dettenkofer zu folgendem Ergebnis:

Auch resistente Erreger wie MRSA, VRE und ESBL werden in den meisten Fällen durch die Hände (Handschuhe) des medizinischen Personals übertragen. Bei der Prävention hat die Unterbringung in einem Einzelzimmer nicht die Bedeutung, die ihr oft zugewiesen wird. Die räumliche Isolierung von Patienten mit multiresistenten Erregern ist nur ein Element in einem Bündel von Maßnahmen, mit der Händehygiene als entscheidendem Schritt. Wenn die Hände vor und nach Patientenkontakt nicht desinfiziert und Handschuhe nicht gewechselt werden, kann auch kein Einzelzimmer helfen. Die allfällige Personalknappheit verschärft das Problem zusätzlich.

Im Gegenteil kann die Einzelzimmerisolierung - die ja zum Schutz Anderer erfolgt - zu einer gefährlichen psychischen Isolation von betroffenen Patienten führen, die dann z. T. über Wochen nur noch wenige und wenn, dann „vermummte“ Menschen wahrnehmen. Mehrere solcher Fälle sind bekannt, und in diesem Sinne ist der kritische Appell zu unterstützen: „Let MRSA-positive patients live a normal life“. Die Evidenzlage für die strikte Isolierung ist nicht einheitlich. Die zentrale Aufgabe einer modernen Krankenhaushygiene ist es, nicht nur in Guidelines, sondern auch in der medizinischen Praxis vor Ort ein entschiedenes, aber vor allem auch rationales und wirksames Herangehen zu fördern und zu gewährleisten.

Risikobewertung und -management im Hinblick auf Erreger mit besonderen Resistenzen und Multiresistenzen in Heimen waren das Thema des Beitrages von Dr. Nicoletta Wischnewski aus dem Robert Koch-Institut in Berlin. Die Empfehlungen „Infektionsprävention in Heimen“ der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI) dienten als Grundlage des Referates (www.rki.de > Infektionsschutz).

Nutzen und Grenzen von wissenschaftlichen Leitlinien im ärztlichen Alltag
Anhand mehrerer Themen, wie der Herzinsuffizienz, dem Kreuzschmerz und der Depression wurden der Nutzen und die Grenzen von wissenschaftlichen Leitlinien im ärztlichen Alltag diskutiert.
Die Experten auf dem 33. Interdisziplinären Forum der Bundesärztekammer betonten, dass Behandlungsleitlinien im ärztlichen Alltag unverzichtbar sind, sie setzen Standards für eine gute medizinische Versorgung, dürfen aber nicht zum Selbstzweck werden.

Prof. Dr. med. habil. Jan Schulze

Prof. Dr. med. habil. Jan Schulze, Präsident der Sächsischen Landesärztekammer, wies darauf hin, dass gerade in Zeiten eines immer schnelleren Erkenntniszuwachses Leitlinien ein wirkungsvolles Instrumentarium seien, die Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung flächendeckend zu verbessern. Voraussetzung dafür aber sei, dass sie den aktuellen Stand des medizinischen Wissens abbilden und die Therapiefreiheit wahren. Durch solche Leitlinien werde wissenschaftlich begründete Medizin in der Praxis als Handlungskorridor für eine individuelle Behandlung und Betreuung der Patienten eingeführt. Vor dem Hintergrund knapper finanzieller Ressourcen dienten Leitlinien auch dazu, die maßgeblichen, aktuellen diagnostischen und therapeutischen Standards darzulegen, um in der Auseinandersetzung mit den Kostenträgern bestehen zu können. Nach Schulze seien Leitlinien darauf ausgerichtet, unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen gute klinische Praxis zu fördern und die Ärzteschaft sowie die Öffentlichkeit über die jeweils aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisse zu informieren.

Als gutes Beispiel für die Praxis nannte Prof. Schulze die im Rahmen des „Sächsischen Betreuungsmodells“ entwickelten Ebenen übergreifenden Diabetes-Leitlinien. Dadurch wurde die Diabetikerbetreuung in Sachsen nachhaltig verbessert, die HbA1c- und Blutdruckwerte wurden im Beobachtungszeitraum kontinuierlich und signifikant abgesenkt.

„Die Implementation der integrativen Leitlinien, die konkrete Therapiezielfestlegungen und konkrete Überweisungskriterien enthielten, verbesserte die Kooperation und Kommunikation zwischen den Versorgungsebenen - die Patienten wurden in einem früheren Stoffwechsel-Stadium an Spezialisten (Schwerpunktpraxen) überwiesen als zuvor. Je früher überwiesen wurde, umso besser waren die Ergebnisse von HbA1c und Blutdruck in der gesamten Region. Die bessere Kooperation zwischen den Versorgungsebenen führte zur Anwendung effektiver und effizienter Therapiestrategien und im Ergebnis zur schrittweisen Adhärenz an die Therapieziele, wie sie in den Leitlinien empfohlen wurden“, erklärte Schulze.

Prävention psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter
Epidemiologische Studien zeigen, dass rund 15 Prozent aller Kinder und Jugendlichen bis zum 18. Lebensjahr an psychischen Auffälligkeiten oder psychischen Erkrankungen leiden.

Im Rahmen des Themenkomplexes „Komorbidität von körperlichen und psychischen Erkrankungen“ ging Prof. Dr. Fritz Hohagen, Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des UK S-H, Campus Lübeck, auf das Risiko für körperliche Erkrankungen bei psychischen Störungen ein. So ist z. B. Depression ein unabhängiger Risikofaktor für somatische Morbidität und Mortalität. Das Sterblichkeitsrisiko ist bei depressiven Männern 3,1fach erhöht.

Rund fünf Prozent sind ambulant oder stationär behandlungsbedürftig. Zwischen Prävalenzraten und Inanspruchnahmeraten bestehen regelmäßig erhebliche Differenzen, wobei erstere stets höher liegen als letztere, so Prof. Dr. Dr. phil. Helmut Remschmidt, ehemaliger Direktor der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters der Philipps-Universität in Marburg. Psychische Störungen von Kindern und Jugendlichen seien nicht nur für die Betroffenen und ihre Familien schwerwiegend, sondern stellten auch ein gewaltiges gesellschaftliches und ökonomisches Problem dar. Er weist darauf hin, dass der Austausch und die Verbreitung moderner präventiver, diagnostischer und therapeutischer Methoden dazu beitrage, Leid zu verringern und die ökonomische Situation der Betroffenen zu verbessern. Dabei komme der Prävention ein außerordentlich wichtiger Stellenwert zu. Man unterscheidet zwischen universeller Prävention, die sich an eine vollständige nicht-selektierte Population richtet und gezielte Präventionsmaßnahmen, die sich entweder an Individuen oder Gruppen mit einem erhöhten Risiko richten (selektive Prävention) oder an bereits identifizierte Hochrisikogruppen mit präklinischer Symptomatik (indizierte Prävention). Es lägen zahlreiche Beweise für die Wirksamkeit präventiver Interventionen bei psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter vor, dennoch bestehen in Deutschland und auch in anderen Ländern noch erhebliche Defizite im Hinblick auf ihre Anwendung, so Prof. Remschmidt. Wirksame präventive Interventionen richten sich auf die Reduktion von Risikofaktoren und die Förderung von protektiven Faktoren. Ganz wichtig ist die Prävention von Schulverweigerung und Abbruch, da diese mit einer Vielzahl von anderen Probleme assoziert sind und eine Reduktion der Zahl der Schulabbrecher geeignet ist, auch andere psychische Störungen zu verhindern oder in ihrer Intensität zu reduzieren.

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Andreas Warnke, Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Würzburg, schilderte in seinem beeindruckenden Referat die Möglichkeiten der Prävention bei ADHS und Legasthenie:

Beeindruckendes Referat über Prävention bei ADHS und Legasthenie: Prof. Dr. Dipl.-Psych. Andreas Warnke (li.) und Prof. Dr. Dr. phil. Helmut Remschmidt

Bei bis zu zwei Drittel der Kinder mit ADHS sind neben der Kernsymptomatik komorbide Störungen gegeben. Umschriebene Entwicklungsstörungen, insbesondere die umschriebene Lese-Rechtschreibstörung (Legasthenie) werden bei 20-25 Prozent aller Kinder mit ADHS festgestellt.

Umgekehrt finden sich bei Kindern mit Lese- und Rechtschreibstörung gehäuft Aufmerksamkeitsstörung, Hyperaktivität und Impulsivität. Beide Störungsbilder sind auch komorbid mit anderen psychischen Störungen, u. a. Angststörungen, depressiven Entwicklungen, Ticstörungen. Schließlich können sich in Folge der Lebensbeeinträchtigungen, die sich aus den Störungsbildern ergeben, sekundär Anpassungsstörungen ausbilden, die sich wesentlich wiederum in Angststörungen, Depression und Störungen des Sozialverhaltens ausdrücken können.

Die Prävention hat sich somit zum einen auf die Primärstörungen ADHS und Legasthenie zu konzentrieren, andererseits auf die sekundäre Psychopathologie, die sich aus den Lebensproblemen durch Störungsbilder ergeben kann.

Bei der Legasthenie setzt die Prävention bereits durch vorschulische Früherkennung ein. Ein Screening-Instrument ist das Bielefelder-Screening-Verfahren (BISC). Präventiv bedeutsam ist im Schulalter die frühe Übungsbehandlung des Lesens und Rechtschreibens und der schulische Nachteilsausgleich, der in den einzelnen Bundesländern durch so genannte „Legasthenie-Erlasse“ geregelt wird.

Bei ADHS ist eine primäre Prävention durch Optimierung der erzieherischen Führung und situative Alltagsstrukturierung möglich. Wichtig ist die Aufklärung und Beratung der Eltern und des sozialen Umfeldes in Kindergarten und Schule. Zur Prävention sekundärer psychischer Fehlentwicklungen ist die Behandlung mit Psychostimulantien hinsichtlich der Kernsymptome anderen Verfahren überlegen wirksam. Psychotherapeutisch sind die Verhaltenstherapie des Kindes zur Verminderung von impulsivem und desorganisiertem Verhalten, Elterntraining und Interventionen in der Familie, sowie im Kindergarten und Schule wesentliche Hilfestellungen, erläuterte Prof. Warnke in seinem Referat.

Paradigmenwechsel in der Adipositasforschung
Fortschritte in der Medizin - die Ergebnisse der von der DFG geförderten Klinischen Forschergruppe, geleitet von Prof. Dr. Achim Peters, Universität Lübeck „Selfish Brain: Gehirnglucose und metabolisches Syndrom“, stellen einen Paradigmenwechsel in der Adipositasforschung und Diabetologie dar.

Selfish-Brain: Prof. Dr. Achim Peters erläuterte Ursachen des metabolischen Syndroms

Die Selfish Brain-Theorie besagt, dass das menschliche Gehirn bei der Regelung der Energieversorgung des Organismus vorrangig den eigenen, vergleichsweise hohen Bedarf deckt. Das Gehirn verhält sich sozusagen „selbstsüchtig“ (engl.: selfish).

Die Selfish Brain-Theorie knüpft nahtlos an die Tradition der lipo- und glukostatischen Theorien an. Jedoch - und das ist die Neuerung - geht sie erstmals von einem weiteren Regelkreis aus, der dem Blutzucker- und Fettregelkreis übergeordnet ist.

Gemeint ist ein Regelkreislauf, mit dem die zerebralen Hemisphären, das Integrationsorgan des gesamtem Zentralnervensystems, die ATP-Konzentration ihrer Neuronen regulieren. Die zerebralen Hemisphären stellen so das Primat der Energieversorgung des Gehirns sicher und werden somit in der Selfish Brain-Theorie als zentrale Instanz für den Energiestoffwechsel angesehen. Bei Bedarf bewirken die zerebralen Hemisphären einen Energiefluss vom Körper zum Gehirn zur Aufrechterhaltung des Energieniveaus.

Die Selfish Brain-Theorie geht von einem aktiven „Energy on Demand“ Vorgang aus. Kontrolliert wird er von zerebralen ATP-Sensoren, die sensibel auf Veränderungen von ATP in den Nervenzellen des gesamten Gehirns reagieren.

Die Entstehung von Adipositas lässt sich mit der Selfish Brain-Theorie als Allokationsversagen erklären. Statt Energie aus dem Körper anzufordern, wird Energie in Form von Nahrungsaufnahme zugeführt. Dadurch kommt es zu einem energetischen Stau in der „Lieferkette“, die von der Umwelt durch den Körper bis zum Gehirn als größten Endverbraucher führt.

Prof. Dr. Michael Deuschle, Leiter der Arbeitsgruppe stressbezogene Erkrankungen beim Zentralinstitut für seelische Gesundheit in Mannheim, erläuterte den Zusammenhang zwischen Schizophrenie einerseits und kardio-vasculären und metabolischen Erkrankungen andererseits. Es gäbe Hinweise, dass das genetische Risiko für Schizophrenie und Diabetes mellitus assoziiert sein könnte. Vor allen Dingen jedoch ist die Lebensführung schizophrener Patienten bezüglich Diät, körperlicher Aktivität und Rauchen bedeutsam für das kardio-vasculäre Risiko. So erkläre sich, dass bereits vor Zulassung atypischer Antipsychotika die Prävalenz von Diabetes mellitus und KHK bei schizophrenen Patienten gegenüber der Allgemeinbevölkerung deutlich erhöht sei. Zum beschriebenen Risikoprofil komme nun möglicherweise noch der Einfluss von Antipsychotika auf Stoffwechselfunktionen. Pharmako-epidemiologische Studien legen nahe, dass insbesondere Olanzapin und Clozapin mit einem erhöhten Risiko für Diabetes mellitus Typ II assoziiert sind. Das zuschreibbare Risiko Antipsychotika-induzierter Diabetesfälle pro Jahr wird zwischen 0,5 und zwei Prozent geschätzt. Es scheint naheliegend, dass vor allen Dingen die Gewichtszunahme unter Olanzapin und Clozapin zum erhöhten Diabetes-Risiko beiträgt. Bedauerlicherweise ist die Gewichtsänderung unter psychopharmakologischer Therapie sehr variabel und im Einzelfall nicht vorhersehbar. Bei längerfristiger antipsychotischer Therapie ist jedoch von einem zeitlich anhaltend erhöhten Diabetes-Risiko auszugehen. Gewichtszunahme in den ersten Behandlungswochen prädiziert den weiteren Gewichtsverlauf. Dies legt nahe, dass sehr früh im Behandlungsverlauf sekundär-prophylaktische Maßnahmen zur Gewichtsregulation ergriffen werden sollten oder über eine Medikamenten-Änderung entschieden werden sollte. Es kann nicht unerwähnt bleiben, dass einzelne Diabetesfälle unter antipsychotischer Therapie auch ohne Gewichtzunahme aufgetreten sind. Dies betrifft insbesondere schwere diabetische Zwischenfälle, teils mit Ketoazidosen in den ersten Behandlungstagen und Wochen in Einzelfällen. Vermutlich liegt dies an direkten pharmakologischen Effekten, einerseits auf die Insulinrezeptor-Empfindlichkeit, andererseits auf die Insulinsekretion.

Podium zum Thema „Nutzen und Grenzen von wissenschaftlichen Leitlinien im ärztlichen Alltag“

Wichtig ist deshalb ein metabolisches Monitoring von antipsychotisch behandelten Patienten, das einerseits durch den Nervenarzt, andererseits durch den Hausarzt erfolgen könnte. Erkannte metabolische Risiken für kardio-vasculäre Erkrankungen werden bislang offenbar bei schizophrenen Patienten nicht adäquat versorgt, sodass neben der Diagnostik auch im Bereich der Therapie von Risikofaktoren Verbesserungsmöglichkeiten liegen.

Geschlechtsspezifische Arzneimitteltherapie
Die diesjährige Veranstaltung der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft beschäftigte sich mit geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Arzneimitteltherapie und ging in insgesamt fünf Referaten detailliert auf den pharmakoepidemiologischen Hintergrund für Unterschiede im Arzneimittelverbrauch zwischen Männern und Frauen, geschlechtsspezifische Unterschiede in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Arzneimitteln ein. Spezifische Aspekte der Arzneimitteltherapie bei Frauen wurden an den Beispielen Arzneimitteltherapie in der Kardiologie, Psychopharmakatherapie in der Schwangerschaft und „Hormonersatztherapie“ (HRT) erläutert.

Beim Abendvortrag „Sterben und Tod in Bildender Kunst und Literatur“: Dr. Dr. med. dent. Hans-Walter Krannich

Prof. Dr. Petra A. Thürmann, Direktorin des Philipp Klee-Institut für Klinische Pharmakologie, HELIOS Klinikum Wuppertal, gab in ihrem Vortrag einen Überblick über die geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Wirkung und Wirksamkeit von Arzneimitteln. Während heute geschlechtsspezifische Unterschiede in der Verteilung von Arzneistoffen sowie beim Arzneistoffmetabolismus gut bekannt und auch z. T. klinisch relevant sind, liegen weiterhin nur wenige systematisch erhobene Daten zu geschlechtsspezifischen Unterschieden in der Pharmakodynamik vor. Am Beispiel des so genannten Phase-I Metabolismus und der Beeinflussung der Cytochrom-P450-Enzyme durch genetische Polymorphismen bzw. Sexualhormone wurden klinische Konsequenzen der geschlechtsspezifischen Unterschiede im Metabolismus verdeutlicht. Aufgrund der auffälligen Häufung von unerwünschten Arzneimittelwirkungen (UAW) bei Frauen werden mögliche Gründe für arzneimittelinduzierte Organschäden (z. B. Lebertoxizität) und Unverträglichkeitsreaktionen bei Frauen diskutiert. Insbesondere bei älteren Frauen sind altersabhängige Unterschiede in der Verteilung von Arzneistoffen (z. B. in Folge des oftmals niedrigen Körpergewichts) bzw. altersbedingter physiologischer Veränderungen (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion) zu beachten, da sie zu schwerwiegenden UAW in Folge nicht angepasster Dosierung bzw. nicht adäquater Berücksichtigung von Arzneimittel-Interaktionen führen können.

Über geschlechtsspezifische Aspekte der Arzneimitteltherapie in der Psychiatrie: PD Dr. Stephanie Krüger

Der Vortrag von Prof. Dr. Vera Regitz-Zagrosek (Berliner Institut für Geschlechterforschung in der Medizin, Center for Cardiovascular Research, Charité) verdeutlichte am Beispiel von Digitalisglykosiden, Betablockern, ACE-Hemmern und Acetylsalicylsäure geschlechtsspezifische Unterschiede und deren klinische Bedeutung in der Behandlung kardiovaskulärer Erkrankungen. Aufgrund dieser Unterschiede ist es wichtig, dass auch nach Zulassung von (neuen) Arzneimitteln geschlechtsspezifische Unterschiede in versorgungsnahen klinischen Studien überwacht und Unterschiede in der Wirksamkeit bzw. Sicherheit von Arzneimitteln untersucht werden.

Der Vortrag von Prof. Dr. Martina Dören (Klinisches Forschungszentrum Frauengesundheit, Charité) gab einen aktuellen Überblick über die „tatsächlichen und behaupteten Wirkungen und Risiken“ der HRT. Aufgrund großer internationaler Studien wie z. B. der Women’s Health Initiative (WHI)-Studie, aber auch „WHI-ähnlicher Studien (z. B. Million Women Study, MWS) ist heute eine valide Nutzen-Risiko-Bewertung der HRT möglich. Dabei muss zwischen der Inzidenz unerwünschter Ereignisse während bzw. nach Abbruch der Interventionsphase mit oraler HRT unterschieden werden. Am Beispiel des Frakturrisikos, des Auftretens von Mamma- bzw. kolorektalen Karzinomen, des Risikos für Schlaganfälle und Herzinfarkte, der Beeinflussung kognitiver Partialfunktionen sowie des Risikos für Gallensteine und Cholezystektomien wurden Vorteile, insbesondere aber die inzwischen gut dokumentierten Risiken der mehrjährigen HRT diskutiert. Die auch im Arzneiverordnungs-Report 2008 berichtete Abnahme in der Verordnung von Östrogenen und Kombinationspräparaten (gegenüber 1999 Rückgang um 64 Prozent) zeigt, dass die Ergebnisse der o. g. klinischen Studien inzwischen auch in der Praxis beachtet und Sexualhormone nur noch selten zur Prävention von Erkrankungen der Frau in der zweiten Lebenshälfte eingesetzt werden. Mit Ausnahme der (kurzfristigen) Behandlung erheblicher klimakterischer Beschwerden und/ oder Symptomen der vaginalen Atrophie gibt es heute keine gesicherten Anwendungsgebiete der HRT mehr.

PD Dr. Stephanie Krüger (Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité) erläuterte geschlechtsspezifische Aspekte der Psychopharmakotherapie in der Schwangerschaft. Grundsätzlich sollte dabei zwischen dem Risiko für kindliche Fehlbildungen durch Toxizität der verordneten Psychopharmaka, perinatale Komplikationen und neuropsychologische Entwicklungsstörungen bzw. Langzeitwirkungen beim Kind nach Einnahme von Psychopharmaka in der Schwangerschaft unterschieden werden.

Da die Schwangerschaft für Frauen mit psychiatrischen Erkrankungen häufig eine Zeit erhöhten Risikos für das Auftreten erneuter Krankheitsepisoden darstellt, ist ein abruptes Absetzen von Psychopharmaka nach Feststellung einer Schwangerschaft, z. B. aus Furcht vor einer teratogenen Schädigung, ebenfalls mit Risiken verbunden. Eine qualifizierte Information zu den Risiken von Psychopharmaka in der Schwangerschaft ist deshalb unverzichtbar. Wichtige Vertreter der verschiedenen Wirkstoffklassen der Psychopharmaka werden hinsichtlich ihres Fehlbildungsrisikos bei Einnahme während der Schwangerschaft dargestellt. Nur im gemeinsamen Gespräch zwischen Ärztin/ Arzt und Patientin kann entschieden werden, ob eine Reduktion bzw. ein Absetzen der Psychopharmaka während der Schwangerschaft gerechtfertigt ist.

Der diesjährige Abendvortrag zum Thema „Sterben und Tod in Bildender Kunst und Literatur“ von Dr. Dr. med. dent. Hans-Walter Krannich, ärztlicher Geschäftsführer der Ärztekammer Niedersachsen, hinterließ bei den Zuhörern bei seinem Gang durch verschiedene Epochen tiefe Eindrücke.

Dr. Bartmann dankte allen Referenten und Teilnehmern des diesjährigen Forums für die Vorträge und Diskussionen, als Fortschritt der Fortbildung in der Medizin ging er nochmals auf das „Blended Learning“ ein, welches es ermögliche, sich unabhängig von Zeitpunkt und Ort fortzubilden. Dennoch sei die tradierte Form der Präsenzveranstaltung mit Vorträgen keinesfalls obsolet, wie das diesjährige Forum (z. B. der Vortrag von Prof. Warnke zur Legasthenie) gezeigt hat. Die neuen wissenschaftlichen Erkenntnisse der Forschergruppe von Prof. Peters über die Entstehung des metabolischen Syndroms bezeichnete Dr. Bartmann als Sternstunden der Medizin.

Dr. Bartmann schloss das diesjährige Forum mit der Einladung, auch in Zukunft neugierig zu sein. Als voraussichtliche Themen für das Jahr 2010 sind geplant: Therapie depressiver Störungen, individuell zielgerichtete Therapie maligner Tumoren, aktuelle Themen aus dem HNO-Bereich, Anti-Aging -Wunsch und Wirklichkeit.
Dr. Uta Kunze, Ärztekammer Schleswig-Holstein, Bismarckallee 8-12, 23795 Bad Segeberg