Rehabilitation bei HIV-infizierten Patienten
Karsten Johnsen, Klaus-Dieter Kolenda

Unter Rehabilitation versteht man eine umfassende Betreuung von Patienten mit einer chronischen Krankheit oder Behinderung mit dem Ziel der körperlichen und geistig-seelischen Stabilisierung und der beruflichen und sozialen Wiedereingliederung. Auch die HIV-Infektion ist eine chronische Krankheit, die trotz der Erfolge der antiretroviralen Therapie der letzten Jahre auch weiterhin nicht heilbar ist. Deshalb ist auch bei dieser Patientengruppe eine Rehabilitationsbehandlung wichtig. Wir haben in der Ostseeklinik Schönberg-Holm, eine internistisch-orthopädische Rehabilitationsklinik, im Rahmen von stationären Rehabilitationsbehandlungen seit 1990 ca. 2 000 HIV-infizierte Patienten aller klinischen Stadien betreut. Über das zugrunde liegende Reha-Programm und die Ergebnisse der sozialmedizinischen Betreuung bei dieser Patientengruppe soll hier kurz berichtet werden. Eine ausführliche Darstellung ist 2006 in der Fachzeitschrift „Die Rehabilitation“ erschienen¹.

Stationäre Rehabilitationsbehandlung

Tab. 1: HIV-Patienten in Europa - Vergleich des Schweregrades der Erkrankung 1994 und 2002 (aus 4)

Im Rahmen von Anschlussheilbehandlungen (AHB) bzw. Anschlussrehabilitationen (AR) und allgemeinen Rehabilitationsbehandlungen, bei denen die Deutsche Rentenversicherung oder die gesetzlichen Krankenkassen Kostenträger sind, führen wir in unserer Klinik Rehabilitationsbehandlungen bei den in Tabelle 2 aufgeführten Indikationen durch. Nach unseren Erfahrungen ist der bei weitem häufigste Aufnahmegrund ein psychophysischer Erschöpfungszustand (über 70 Prozent). AIDS-definierende Erkrankungen spielen als Aufnahmegrund in der HAART-Ära eine eher untergeordnete Rolle (rund zehn Prozent), obwohl bei ca. 40 Prozent aller Patienten eine AIDS-Diagnose besteht⁵.

	Tab. 2: Indikationen für eine Rehabilitationsbehandlung von HIV-infizierten Patienten in der Ostseeklinik Schönberg-Holm

Bei Patienten mit einer psychophysischen Erschöpfung und bei Patienten mit Begleiterkrankungen wie einem degenerativ bedingten Wirbelsäulensyndrom oder einem Asthma bronchiale handelt es sich meist um allgemeine Rehabilitationsbehandlungen, während Patienten mit Zustand nach Pneumocystispneumonie (PCP), einer akuten Tuberkulose oder einem Zustand nach Herzinfarkt im Rahmen von Anschlussheilbehandlungen bzw. Anschlussrehabilitationen eingewiesen werden. Kontraindikationen für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung sind akute, stationär behandlungsbedürftige HIV-bedingte Erkrankungen der Kategorie B und C und schwere (auch reaktive) Depressionen. Patienten, die dauernd pflegebedürftig sind, können wir ebenso wenig betreuen wie solche ohne ausreichende Mitwirkung.

Tab. 3: Rehabilitationsziele bei HIV-infizierten Patienten

Programm und Ziele der Rehabilitation

Um die in Tabelle 3 aufgeführten Reha-Ziele (Richtziele) zu erreichen, hat sich das im Folgenden dargestellte Reha-Programm bewährt (Tab. 4). Hinsichtlich der durchgeführten Diagnostik stehen Maßnahmen auf internistischem und orthopädischem Fachgebiet im Vordergrund. Eine spezielle immunologische HIV-Diagnostik erfolgt nur in Absprache mit dem Patienten und der betreuenden HIV-Ambulanz bzw. Schwerpunktpraxis. Ziel ist die Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung und die Abklärung von Begleiterkrankungen, eine Belastbarkeitseinschätzung und die Gewinnung von Kriterien für Behandlungsentscheidungen und für die sozialmedizinische Beurteilung.
Die von der HIV-Ambulanz/Schwerpunktpraxis eingeleitete antiretrovirale medikamentöse Therapie wird weitergeführt und positiv unterstützt. Da eine schlechte Compliance ein wesentlicher, wahrscheinlich sogar der wichtigste Faktor für die Resistenzentwicklung und damit das Versagen antiretroviraler Therapien ist, bemühen wir uns ganz besonders um eine Complianceförderung. Hierzu zählen mehrfache, ausführliche Informationsgespräche mit den Patienten über die Folgen einer unregelmäßigen Einnahme der antiretroviralen Medikamente bzw. die Mechanismen und Risiken der Resistenzentwicklung, aber auch Gespräche über praktische Probleme wie Einnahmemodalitäten, Nebenwirkungs-Management und mögliche Wechselwirkungen. Ziel ist die Sicherstellung der Wirksamkeit der antiretroviralen Therapie und damit die Stabilisierung der Erkrankung. Dies gilt insbesondere bei HIV-assoziierten Erkrankungen, für die außer der antiretroviralen Therapie keine spezifische Therapie existiert, wie zum Beispiel der HIV-Enzephalopathie.

	Tab. 4: Ein Reha-Programm für HIV-infizierte Patienten

Zu der gesunden Lebensweise, die wir den HIV-Patienten vermitteln, gehört eine Krankengymnastik sowie eine moderate Sport- und Bewegungstherapie. Hierdurch können die krankheitsbedingten neurologischen Beeinträchtigungen und auch die Folgen der medikamentösen Therapie gemindert werden. Die Patienten werden je nach individueller Belastbarkeit in vier unterschiedliche Therapiegruppen eingeteilt. Sie reichen von der Hockergruppengymnastik bis zur Trainingsgruppenbelastung entsprechend einer Belastbarkeit von über ein Watt/kg Körpergewicht. Falls erforderlich, erfolgt eine individuelle Einzeltherapie. Ergänzt wird dies häufig durch eine Rückenschule bzw. auch eine Wirbelsäulengymnastik. Diese Anwendungen werden unterstützt durch die bei HIV-Patienten häufig sehr beliebte medizinische Trainingstherapie. Dabei wird ein entsprechender Muskelaufbau gefördert und die Beweglichkeit gesteigert. Außerdem bestehen die Möglichkeit zu Übungen zur Körperwahrnehmung bzw. Tai Chi/Qigong.

Falls erforderlich, werden auch zusätzliche balneo-physikalische Anwendungen durchgeführt, z. B. klassische Massagen oder Unterwassermassagen. Eventuell erfolgt die Verordnung von individuellen Inhalationen mit dem Pariboy, Wärmepackungen, Elektroanwendungen oder
Kneipp’schen Anwendungen. Ziel ist eine Verbesserung der Mobilität, Schmerzreduzierung und Schmerzbefreiung bei Begleiterkrankungen und eine psychovegetative Umstimmung. Bei Patienten mit einer Polyneuropathie hat sich die Verordnung von zwei- und vier-Zellen-Bädern sehr bewährt.
Viele HIV-positive Patienten haben erhebliche Schwierigkeiten mit der Krankheitsverarbeitung. Speziell für diese Patienten wird eine psychologische Betreuung in Form einer von Psychologen geleiteten Gesprächsgruppe angeboten. Im Austausch mit anderen Betroffenen sind häufige Themen: das Offenlegen der Erkrankung (Outen), der Umgang mit der Familie, dem Partner, den Freunden oder im Beruf sowie Berührungsängste im Umgang mit anderen Mitmenschen und der Umgang mit Stigmatisierung und Diskriminierung. Weitere Themen sind Ängste und Depressivität, die gegebenenfalls auch in psychotherapeutischen Einzelgesprächen bearbeitet werden. Unterstützt werden diese Maßnahmen durch ein Entspannungstraining wie Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung oder ein Stressbewältigungstraining. Ziel ist der bessere Umgang mit der Erkrankung und die Hilfe zur Krankheitsbewältigung sowie eine Entspannung und Stressbewältigung zu erreichen. Eventuell vermitteln wir auch eine ambulante Psychotherapie im Rahmen der Nachsorge. Außerdem wird allen rauchenden HIV-Patienten die Teilnahme an einem Nichtrauchertraining angeboten. Wir bemühen uns besonders darum, die Patienten von der Notwendigkeit einer Nikotinkarenz zu überzeugen, da es Hinweise für ein gehäuftes Auftreten von Lungenkrebs bei rauchenden HIV-Infizierten gibt^6,7.

Tab. 5: Empfehlungen für HIV-infizierte Patienten

Bei der Ernährungsberatung von HIV-Patienten müssen einige Besonderheiten zwingend beachtet werden. Die Patienten werden über besondere Hygieneregeln aufgeklärt. Es wird auf die Infektionsgefahr durch Lebensmittel, die üblicherweise auch roh verzehrt werden, hingewiesen wie z. B. Hackfleisch, Eier, Rohmilchprodukte oder Austern. Den Patienten wird eine kalorisch ausreichende, fettreduzierte Mischkost angeboten, die reich an Gemüse und Obst ist. Häufig kommt auch eine modifizierte Ernährung mit weniger tierischen und mehr pflanzlichen Fetten bzw. Fetten aus Fisch in Frage, z. B. für Patienten mit einer Lipodystrophie oder einem metabolischen Syndrom. In der Regel wird auf das Anstreben einer Gewichtsreduktion verzichtet. Bei einem Untergewicht bzw. beim Wasting-Syndrom, das in den letzten Jahren unter der HAART sehr viel seltener geworden ist, wird eine hyperkalorische Vollkost zur Gewichtszunahme verordnet. Die Betroffenen werden geschult, wie die Nahrung durch hochwertige pflanzliche Fette bzw. Maltodextrin angereichert werden kann, gegebenenfalls lernen die Patienten eine energie- und nährstoffdefinierte Zusatznahrung kennen (Astronautenkost) sowie energiereiche Snacks und Mixgetränke als Zwischenmahlzeiten. Die häufig bestehenden Diarrhoen können durch eine stuhlregulierende Ernährungsumstellung günstig beeinflusst werden. Bewährt hat sich eine leichte verdauliche Kost mit einem hohen Anteil an wasserlöslichen Ballaststoffen. Diese sind in Beerenfrüchten, in Haferflocken sowie in Flohsamen (plantago-ovata Samen) enthalten. Die Ernährungsberatung bezieht sich auch auf mögliche Wechselwirkungen bei einigen Lebensmitteln oder auch Zusatzstoffen mit der medikamentösen Therapie. So ist z. B. Echinacin oder Johanniskraut nicht zu empfehlen oder auch bei einigen Medikamenten Grapefruitsaft.

Weiterhin versuchen wir, unseren HIV-infizierten Patienten möglichst viele Informationen über die Erkrankung zu geben. Da es Hinweise gibt, dass der Krankheitsverlauf der HIV-Infektion bei einer gesundheitsförderlichen Lebensweise günstiger ist, versuchen wir, unsere HIV-Patienten dafür so weit wie möglich zu gewinnen. Die individuelle Beratung der Patienten hinsichtlich der erforderlichen Veränderungen des Lebensstils wird ergänzt durch die Empfehlungen für HIV-infizierte Patienten (Tab. 5). Weiterhin haben die Patienten die Möglichkeit, an einer Selbsthilfegruppe teilzunehmen und die AIDS-Hilfe Kiel zu kontaktieren. Ziel ist ein besserer Umgang mit der Krankheit.

	Abb. 1: Das bio-psycho-soziale Modell (Krankheitsfolgemodell) der ICF11

Schließlich erfolgt bei allen Patienten eine sozialmedizinische Beurteilung und Beratung in beruflicher und sozialer Hinsicht. Bei den Patienten, die sich noch im Berufsleben befinden oder altersmäßig dafür infrage kommen, und das ist die große Mehrzahl, steht dabei die berufliche Leistungsbeurteilung im Vordergrund (siehe unten). Wenn berufsfördernde Maßnahmen (Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben) vonseiten der Rentenversicherungen in Betracht zu ziehen sind^1,3,9, werden die Patienten einem Reha-Berater vorgestellt, der regelmäßig die Klinik besucht. Aber es geht auch um Informationen und Aufklärung über das Schwerbehindertengesetz und um Beratung hinsichtlich des Grades der Behinderung (GdB), außerdem um Beratungen in partnerschaftlicher und sozialer Hinsicht. Bei der sozialen Beratung unserer HIV-Patienten ist auch das sehr informative Buch von H. Exner-Freisfeld hilfreich¹⁰. Ziel ist die Erhaltung der beruflichen Leistungsfähigkeit sowie die bestmögliche Stabilisierung im familiären und sozialen Umfeld.

Sozialmedizinische Beurteilung

Nach dem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell ist nicht die Diagnose, sondern Art und Umfang der Symptomatik sowie deren Auswirkungen auf die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben entscheidend für die sozialmedizinische Beurteilung bzw. die Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit. In diesem Zusammenhang sind verschiedene Dimensionen der ICF („Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“ der WHO) aus dem Jahre 2001 zu beachten¹¹. Die Erkrankung und ihre Folgesymptomatik wird dabei als Ergebnis sich wechselseitig beeinflussender somatischer, psychischer und sozialer Einflussfaktoren verstanden. Ein zentraler Bestandteil der ICF sind die Kategorien funktionale Gesundheit (Funktionsfähigkeit) und Behinderung (Abb. 1). In einer Behinderung spiegelt sich die negative Wechselwirkung zwischen einer Person und einem Gesundheitsproblem und ihren Kontextfaktoren (Umweltfaktoren, personenbezogene Faktoren). Für den Bereich der Rehabilitation ist wesentlich, inwieweit Menschen mit Beeinträchtigungen ihrer Funktionsfähigkeit auch an der Teilhabe an Lebensbereichen behindert sind.

Die HIV-Infektion manifestiert sich auf der Ebene von Funktionen und Strukturen des menschlichen Organismus, z. B. in Form einer allgemeinen körperlichen Schwäche und Abgeschlagenheit, verbunden mit Gewichtsverlust und chronischen Diarrhoen. Auch können Depressivität und Angstzustände im Rahmen der Krankheitsverarbeitung auftreten. Darüber hinaus können viele Funktionen und Strukturen des menschlichen Organismus durch die HIV-Infektion selbst, durch die medikamentöse Therapie oder durch Folgeerkrankungen beeinträchtigt sein. Dazu gehören Störungen von mentalen Funktionen (Gedächtnis, Denken, höhere kognitive Funktion), z. B. im Rahmen einer HIV-Enzephalopathie. Auch können Funktionen des Sehens und des vestibulären Systems, z. B. bei Cytomegalie-Virus (CMV) und Herpes-zoster-Erkrankungen oder zerebraler Toxoplasmose, gestört sein. Nicht selten sind Störungen der Herzfunktion (Kardiomyopathie, pulmonaler Hypertonus), Störungen der Atemfunktion, z. B. nach einer Pneumocystispneumonie, Störungen des blutbildenden Systems oder gastrointestinale Probleme (Blähungen, Druckgefühl, Schmerzen und Diarrhoen) festzustellen.

Auf der Ebene der Tätigkeiten (Aktivitäten) einer Person wird das Ausmaß der bestehenden Funktionsstörungen bzw. Aktivitätseinschränkungen beschrieben. Bei Patienten mit einer HIV-Infektion können sich Einschränkungen der Aktivitäten ergeben, z. B. im Bereich der körperlichen Belastungsfähigkeit (Tragen, Bewegen und Handhaben von Gegenständen, Ausdauer, Selbstversorgung), bei der Fortbewegung (Gehstrecke, Treppensteigen, Bergangehen, Wegefähigkeit), auf der Ebene der komplexen Aufgabenbewältigung am Arbeitsplatz (Umgang mit Stress, Zeitdruck, psychischen Anforderungen und Verantwortung) oder im Bereich der Krankheitsverarbeitung (fehlende Akzeptanz der Erkrankung).

Die soziale Beeinträchtigung, die aus einer HIV-Infektion resultieren kann, wird in der ICF mit der Beeinträchtigung an der Teilhabe (Partizipation) an Lebensbereichen dargestellt. Hier können Störungen zu beruflichem Abstieg, Arbeitsplatzverlust, interpersoneller und sozialer Isolierung und Stigmatisierung führen, z. B. durch ein Kaposi-Sarkom oder eine Lipodystrophie.

Tab. 6: Tätigkeitsbezogene Belastungsfaktoren, die bei der beruflichen Leistungsbeurteilung zu beachten sind

Berufliche Leistungsbeurteilung

Bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit werden die festgestellten Funktionsstörungen, Aktivitätseinschränkungen und Teilhabestörungen mit den tätigkeitsbezogenen Belastungsfaktoren (Tab. 6) abgeglichen3.

Die individuelle Belastbarkeit kann in körperlicher Hinsicht durch die ergometrische Belastbarkeit überprüft werden, wobei sich aus der ergometrischen Maximalleistung die Dauerbelastbarkeit ableiten lässt, die ca. 50-70 Prozent der ermittelten symptomlimierten ergometrischen Belastbarkeit entspricht. Gerade bei Patienten mit einer HIV-Infektion muss immer auch die psychische Belastbarkeit bei der Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit berücksichtigt werden. Depressivität, Ängste und ein gestörtes Selbstvertrauen sind im Krankheitsverlauf für viele Patienten von großer Bedeutung. Das individuelle Ausmaß der psychischen Belastung ist abhängig von den subjektiv empfundenen psychosozialen Stressfaktoren und den Bewältigungsmechanismen, (Coping). Falls psychische Belastungsfaktoren im Vordergrund stehen, kann eine zusätzliche nervenärztliche Begutachtung erforderlich sein.

Bei Beurteilung der beruflichen Leistungsfähigkeit ist die Grundlage für die Entscheidung, ob einem Patienten eine volle oder teilweise Erwerbsminderungsrente zuerkannt wird¹². Im ersten Schritt geht es um die Beantwortung der Frage, ob die zuletzt ausgeübte Berufstätigkeit noch vollschichtig (mehr als sechs Stunden) zumutbar ist oder ob Abstriche in zeitlicher Hinsicht zu machen sind. Weiterhin ist im Hinblick auf den allgemeinen Arbeitmarkt ein positives und negatives Leistungsbild des vorhandenen Leistungsvermögens zu erstellen. In positiver Hinsicht muss dabei die körperliche Arbeitsschwere, die Arbeitshaltung (Stehen, Sitzen, Wechselrhythmus) und die Arbeitsorganisation (Tagesschicht, Früh-/Spätschicht, Nachtschicht), die zugemutet werden kann, beurteilt werden. In negativer Hinsicht geht es um eine präzise Beschreibung der vorhandenen Einschränkungen. Schließlich muss der zeitliche Umfang, in dem eine Tätigkeit entsprechend des positiven oder negativen Leistungsbildes ausgeübt werden kann, angegeben werden.

Aufgrund der Erfolge durch HAART ist bei HIV-infizierten Patienten heute das Stadium der Erkrankung (Kategorie A, B oder C nach der CDC-Klassifikation) für die berufliche Leistungsbeurteilung nicht mehr allein ausschlaggebend, wie das in der Prä-HAART-Ära der Fall war2. HAART hat zudem einen deutlichen Einfluss auf die Ergebnisse der Leistungsbeurteilung der Patienten, wie weiter unten dargestellt ist.

Im Krankheitsstadium A und B werden die Patienten zwar zeitweise arbeitsunfähig, die berufliche Leistungsfähigkeit wird aber in der Regel für leichte und mittelschwere Arbeiten nicht beeinträchtigt sein. Ausnahmen bilden z. B. eine ausgeprägte Lipodystrophie unter antiretroviraler Therapie, die zu einer erheblichen Stigmatisierung des Patienten führen kann, außerdem eine schwere periphere Polyneuropathie oder eine schwergradige Depressivität oder Angsterkrankung. Auch bei Vorliegen einer AIDS-Erkrankung (Kategorie C nach CDC) wird in vielen Fällen durch HAART die vollschichtige berufliche Leistungsfähigkeit für leichte Arbeiten lange Zeit erhalten bleiben. Das kann z. B. für Patienten mit durchgemachter PCP ebenso gelten wie nach cerebraler Toxoplasmose oder Soorösophagitis. Dagegen wird bei Vorliegen einer HIV-Enzephalopathie, eines Wasting-Syndroms oder einer progressiven multifokalen Leukenzephalopathie (PML) das berufliche Leistungsvermögen meist aufgehoben sein.

In einer vorliegenden Auswertung der Ergebnisse der beruflichen Leistungsbeurteilung von 825 Patienten aus den Jahren 1995 bis 2004 ergab sich, dass in den letzten Jahren der Anteil der Patienten, die ihre letzte berufliche Tätigkeit voll ausüben konnten, von 54 Prozent (1995-1997) auf 70 Prozent (2001-2004) angestiegen war5. Sieben Prozent der Patienten konnten die letzte berufliche Tätigkeit immerhin noch halbschichtig ausüben, sodass für sie eine halbe Erwerbsminderungsrente beantragt werden konnte. Nur 22 Prozent der Patienten wurden so beurteilt, dass die letzte Tätigkeit weniger als drei Stunden möglich war. Seit 2001 werden ca. 90 Prozent der Patienten so eingeschätzt, dass zumindest noch leichte Arbeiten möglich sind. Der Anteil der Patienten mit aufgehobenem Leistungsvermögen und damit Anspruch auf eine volle Erwerbsminderungsrente ist folglich deutlich gesunken. Er sank von 25 Prozent (1995-1997) auf zehn Prozent (2001-2004) der Patienten. Bei 90 Prozent der HIV-infizierten Patienten, die in unserer Klinik eine Rehabilitationsbehandlung durchführten und unter denen sich mehr als die Hälfte im AIDS-Stadium befanden, war die berufliche Leistungsfähigkeit entweder voll oder teilweise erhalten.

Schlussfolgerungen

Die zentrale Aufgabe der Rehabilitation ist nach der ICF die Wiederherstellung oder wesentliche Besserung der Funktionsfähigkeit einer Person, insbesondere auf der Ebene ihrer Aktivitäten,
d. h. ihrer Leistungsfähigkeit und Leistung11. Bei einer bedrohten oder eingeschränkten Teilhabe, oft in nahezu allen Lebensbereichen, hat die Rehabilitation eine entscheidende Aufgabe. Die frühzeitige und nahtlose Rehabilitation von Behinderten oder von Behinderung bedrohten Menschen, einschließlich chronisch Kranker, erhöht die Chancen einer umfassenden Wiedereingliederung in Arbeit, Beruf und Gesellschaft.

Deshalb sollte eine stationäre Rehabilitationsbehandlung bei HIV-Patienten in allen Krankheitsstadien grundsätzlich in Erwägung gezogen werden. Die Aussage, wonach Rehabilitationsleistungen bei Patienten mit einer AIDS-Erkrankung wegen fehlender Erfolgsaussicht nicht in Betracht zu ziehen sind, ist nicht mehr zeitgemäß¹³. Im Gegensatz zu dieser Ansicht haben wir seit Jahren zeigen können, dass gerade bei dieser Patientengruppe eine Rehabilitation sinnvoll ist, weil einer drohenden Beeinträchtigung der Teilhabe, z. B. am Arbeitsleben, gezielt entgegengewirkt werden kann.
In früheren Jahren wurden wegen der schlechten Prognose der HIV-Infektion unbefristete Erwerbsminderungsrenten relativ großzügig bewilligt. Nach unseren Erfahrungen hat sich die Situation in dieser Hinsicht durch die Erfolge der HAART geändert. Viele Patienten mit einer fortgeschrittenen HIV-Infektion sind in der Lage, ihre bisherige berufliche Tätigkeit noch lange weiterzuführen, wenn sie die notwendige medizinische und psychosoziale Unterstützung erhalten. Um diese zu gewährleisten, ist eine stationäre Rehabilitationsbehandlung in einer geeigneten Klinik sinnvoll und notwendig.

Für die Autoren: Dr. Karsten Johnsen, Ostseeklinik Schönberg-Holm, An den Salzwiesen 1, 24217 Schönberg

Literatur:

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8. Kolenda KD, Schuch S. Fettarm kochen - gesund leben. Grundzüge und praxis. Mit 180 schmackhaften Rezepten. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH, 3. Auflage, Hannover 2006

9. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg). Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben. 3 Auflage. Berlin: BfA, 2003

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11. International Classifikation of Functioning, Disability and Health - ICF. Genf: WHO, 2001/Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Köln: DIMDI, 2004 - verfügbar unter www.dimdi.de

12. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg). Renten wegen
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13. Bundesversicherungsanstalt für Angestellte (Hrsg). Sozialgesetzbuch VI - Gesetzliche Rentenversicherung, Texte und Erläuterungen. 9. Auflage Berlin, 2003