Arzt und Patient im technischen Zeitalter*
Was hat sich verändert?
Karlheinz Engelhardt

(* Antje und Dr. Rolf Burger gewidmet)

Bernhard Naunyn

Medizin ist, wie einer meiner klinischen Lehrer sein schönes Buch genannt hat, in Bewegung¹. Die naturwissenschaftlich-technischen Fortschritte, die ich hier nicht aufzählen will, sind riesig. Was ich als Arzt, als Patient und teilnehmender Beobachter in mehr als fünfzig Jahren erlebt habe, das geht in diesen Artikel ein. 1909 sagte der Internist Bernhard Naunyn (1839-1925): „Die Medizin wird eine Wissenschaft sein oder sie wird nicht sein.“ Mit Wissenschaft meinte er Naturwissenschaften, Experimente und die sich entwickelnde Technik. Der Siegeszug der naturwissenschaftlichen Medizin begann bereits im 19. Jahrhundert und setzt sich bis heute fort. Wenn man nicht mehr an eine postmortale Existenz glaubt, ist eine Lebensspanne von 80 bis 90 Jahren zu kurz². Für viele Menschen ist die Medizin an die Stelle der Religion getreten. Glaube und Hoffnung beziehen sich auf die Verlängerung des irdischen Lebens und auf eine möglichst hohe Lebensqualität.

Ein antitechnischer Affekt wäre falsch. Technik und die mit ihr verbundene Spezialisierung können dem Patienten nützen. Beide sind teuer und haben zu der oft zitierten „Kostenexplosion“ beigetragen. Eines der häufigsten Wörter, die man heute hört, wenn über medizinische „Dienstleistungen“ gesprochen wird, heißt „Kosteneffizienz“.

Unser technisches Zeitalter ist gleichzeitig ein ökonomisches: Für Manager werden Krankenhäuser zu Dienstleistungsunternehmen, die wie andere Betriebe in der freien Wirtschaft miteinander konkurrieren und Marktstrategien entwickeln, um die Erwartung der „Kunden“ zu befriedigen³. Zufriedene „Krankenhauskunden“ sind Mittel für den Geschäftserfolg. Auch die einweisenden Ärzte werden in diesem Konzept zu Kunden⁴. Wenn man sich beständig fragt, was technische Angebote plus Freundlichkeit finanziell einbringen, dann wird allerdings ärztliches durch betriebswirtschaftliches Denken ersetzt. Auch bei niedergelassenen Ärzten ist ein Anbieter-Kunden-Verhältnis im Rahmen der Individuellen Gesundheitsleistungen (IGel) nicht mehr unbekannt.

Trotz aller Fortschritte und der gestiegenen Lebenserwartung gibt es ein Gesundheitsparadox⁵: Viele Menschen sind mit ihrem leibseelischen Befinden unzufrieden. Sie haben unrealistische Erwartungen von der Allmacht der Medizin oder stehen ihr skeptisch gegenüber. Diese Unzufriedenheit erklärt teilweise die große Popularität alternativer Heiler.

Felix Anschütz⁶ kritisierte auf dem deutschen Internistenkongress 1985 „Übertechnisierung, Überdiagnostik und Übermedikation der modernen Medizin. In unserer technischen Ära haben sich die diagnostischen und therapeutischen Interventionsmöglichkeiten vervielfacht, deshalb ist heute die ärztliche Aufgabe schwerer als früher, die Methoden und Mittel kritisch einzusetzen. Wenn wir zu einseitig auf Technik fokussieren, kommt der Patient mit Anamnese und Krankengeschichte zu kurz⁷.

Hat moderne Diagnostik das Arzt-Patient-Verhältnis gewandelt?

Bildgebende Verfahren wie Sonographie, Herzkatheter, Magnetische Resonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT), aber auch Labortests haben die Diagnostik organischer Krankheiten präzisiert. Das ist von großem Nutzen. Es gibt aber auch Nachteile, wenn High-tech-Diagnostik nicht von Anamnese und unmittelbarer Untersuchung geleitet wird. Dazu ein Beispiel: Eine Frau, Mitte vierzig, hat akute unkomplizierte Kreuzschmerzen ohne Zeichen der „Roten Flagge“. Bei ihr wird ein MRT angeordnet, das normal ausfällt. Sowohl MRT als auch CT können jedoch Befunde zeigen, die mit den aktuellen Beschwerden kausal nicht korreliert sind. Wenn bei gesunden Menschen die Lendenwirbelsäule mit MRT untersucht wurde, zeigte sich, dass nur 36 Prozent dieser beschwerdefreien Personen normale Befunde hatten, 27 Prozent hatten sogar eine Protrusion einer Bandscheibe. Unindizierte Hightech-Untersuchungen können zu unnötigen Operationen führen^8,9.

Die zunehmenden Kapazitäten von Geräten

lässt die Zahl der Untersuchungen ansteigen. Das gilt auch für die koronare Angiographie¹⁰. Wo Apparate sind, werden sie eingesetzt. Patienten, aber auch wir Ärzte erwarten oft zu viel von neuen Technologien, die teilweise defensiv zur Absicherung gegen mögliche Gerichtsprozesse angewendet werden. Obwohl Patienten mit stabiler Angina pectoris optimal mit Medikamenten behandelt werden können, wird oft initial zu einer perkutanen koronaren Intervention geraten. Im Jahre 2004 wurden in den USA mehr als eine Million koronarer Stents gelegt, davon 85 Prozent bei stabiler Angina¹¹. Mit

6 835 Herzkatheteruntersuchungen pro Million Einwohner war bereits 1999 die Zahl dieser Interventionen in Deutschland die höchste europäische, 56 Prozent der perkutanen transluminalen koronaren Angioplastien wurden hierzulande bei chronisch-stabiler Angina gemacht¹². Sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung würden viele invasive Darstellungen der Herzkranzgefäße überflüssig machen.

In unserer medizinischen Kultur ist es heute viel leichter, eine medizinische Intervention zu empfehlen als von ihr abzuraten. Trotzdem wird die genaue Indikation wichtiger denn je: Dazu gehören Anamnese, die Information des Patienten über Nutzen und Risiken von Prozeduren und das Bewusstsein von potenziellen finanziellen Konflikten der Interessen, denn Hightech hat einen viel höheren Preis als das Gespräch. Ich bin mir sicher, dass viele Ärzte, nicht zuletzt Hausärzte, die Gefahr erkennen, dass Hightech-Prozeduren Anamnese und unmittelbare Untersuchung in den Hintergrund treten lassen können.

Im technischen Zeitalter der Medizin vertrauen wir auf objektive Befunde. Das ist sinnvoll bei organischen Krankheiten, aber wenigstens 20 bis 30 Prozent der Patienten eines Hausarztes haben funktionelle Störungen¹³, die sich bildgebenden Verfahren und Labortests entziehen. Da funktionelle Störungen nicht in das biomedizinische Krankheitsmodell passen, werden Studenten zu wenig in der Diagnose und Therapie funktioneller Symptome trainiert. Wir sind geneigt, solche Patienten als „schwierig“ zu bezeichnen, weil ihre Beschwerden keine objektive Pathologie haben. Sie sorgen sich aber wegen der Ursache ihrer Beschwerden und erwarten Verständnis, Erklärung und Behandlung, nicht nur einen Ausschluss organischer Krankheiten¹⁴.

Wie wirkt sich die Komplexität heutiger Therapie aus?

Im Vergleich zur Arzneimitteltherapie vor vierzig oder fünfzig Jahren haben wir heute glücklicherweise eine Vielfalt von wirksamen Mitteln, die wir auch der forschenden Industrie verdanken. Wir benötigen allerdings objektive Informationen mit Nutzen und Nebenwirkungen. Kein Zweifel, die pharmakologischen Fortschritte sind groß, aber die Nebenwirkungen sind nicht zu vernachlässigen. Aufgrund einer Meta-Analyse¹⁵ wurden 1994 für die USA mehr als 100 000 Todesfälle durch medikamentöse Nebenwirkungen geschätzt.

Typisch für unsere Zeit ist die enge Verflechtung von Industrie und Medizin bei der Entwicklung und dem Absatz medizinischer Geräte und Medikamente. Dieser medizinisch-industrielle Komplex¹⁶ bedingt, dass die meiste medizinische Fortbildung durch „Sponsorship“ der Industrie gefördert wird, die ärztliches Wissen und gleichzeitig den Absatz ihrer Produkte steigern will. Ca. 90 Prozent der deutschen medizinischen Fortbildung werden von der Industrie gesponsert¹⁷.

Die ärztliche Aufgabe medikamentöser Therapie ist heute angesichts der reichen Palette effektiver Arzneimittel schwerer als früher geworden, denn Nutzen, mögliche Nebenwirkungen und Interaktionen sind abzuwägen. Dieses balancierte Arzneimittelwissen wird gefährdet, wenn wir unsere diesbezüglichen Informationen vorwiegend über pharmazeutische Firmen beziehen. So kann man erleben, dass ein firmenbezahlter Chefarzt über die Therapie der arteriellen Hypertonie spricht, ohne auf Nebenwirkungen der Medikamente einzugehen. Fortbildungsredner, die persönliches Geld vom Phar- mahersteller akzeptieren, sollten die Zuhörer über potenzielle finanzielle Konflikte der Interessen aufklären und ihre Position als bezahlte Sprecher offenlegen.

Unparteiische Fortbildung ist nötig. Von der Industrie bezahlte Referenten können nur schwer eine ausgewogene Übersicht geben¹⁸. Neue Medikamente sind nicht stets besser, ihr Sicherheitsprofil ist inkomplett. Weil Patienten nicht selten denken, was teuer ist, muss gut sein, ist Aufklärung erforderlich.

Wegen der komplexeren Therapie ist mehr mit dem Kranken über die Mittel zu sprechen, die er regelmäßig einzunehmen hat. Er ist nicht mit dem Beipackzettel allein zu lassen. Nur jeder siebente Patient versteht den Sinn der Arzneibehandlung, wenn er die Klinik verlässt¹⁹. Sind Patienten über ihre Medikamente für Herzinsuffizienz, Angina pectoris, Asthma oder chronisch-obstruktive Bronchitis gut orientiert, dann wirken sie durch die positiven Kontexteffekte besser und werden regelmäßiger genommen²⁰. Weil wir heute so vielfältig und wirksam eingreifen können, vergessen wir manchmal, dass Heilung und Symptomerleichterung nicht nur der Chemie des Arzneimittels, sondern auch dem Gefühl und Wissen des Kranken zuzuschreiben sind, dass er ärztlich gut betreut wird. Positive Kontexteffekte²¹ wie freundliches ärztliches Zuhören und Hoffnung des Patienten sind genauso bedeutsam wie das richtige Pharmakon.

Alterung als medizinische Herausforderung

Vor 100 Jahren war eine von 20 Personen weltweit über 65 Jahre, heute ist es eine von sechs Personen und für 2051 wird ein Verhältnis eins von vier vorausgesagt²². Solche rapiden demografischen Veränderungen sind eine Herausforderung an Gesellschaft und Ärzte. Für ältere Menschen mit multiplen chronischen Krankheiten ist heute ein guter Allgemeinarzt nötiger denn je. Sein Status müsste aufgewertet werden. Subspezialisten sind wichtig, wir neigen aber in unserer technischen Ära dazu, vor allem Prozeduren und Interventionen, weniger jedoch die Integration vielfältiger Gesundheitsprobleme und die Kontinuität der hausärztlichen Versorgung hochzuschätzen²³.

Klinische Praxisleitlinien (PLL) können sinnvoll sein, aber auch zu absurden Konsequenzen führen. Eine 79-jährige Frau mit chronischer Bronchitis, Typ 2 Diabetes, Osteoporose, Hypertonie und Arthrose hat fünf chronische Krankheiten²⁴. Die meisten PLL diskutieren nicht die Anwendbarkeit ihrer Empfehlungen auf ältere Patienten mit mehreren Krankheiten, auch nicht die Lasten für die Patienten und ihre Präferenzen. Würden die PLL befolgt, müsste die 79-jährige Frau zwölf Medikamente zu fünf verschiedenen Tageszeiten in 19 Dosierungen nehmen. Es bestünde die Gefahr der Tablettenverwechslung, der Nebenwirkungen und Interaktionen. So kann das nichtsteroidale Antirheumatikum gegen die Arthrose die Wirkung der Antihypertensiva abschwächen. PLL werden von Spezialisten entwickelt, die sich für einzelne Krankheiten interessieren, die erwähnte Frau braucht jedoch einen Generalisten, einen Hausarzt, der die Gesamtlage und die Präferenzen der Patientin berücksichtigt. Da es sich bei dieser Kopfarbeit nicht um rechnerisch aufzulistende Techniken handelt, ist die Honorierung dieser geistigen Leistungen inadäquat.

Ein alter Mensch hat oft mehrere komplexe Krankheiten, die alle einschließlich der sozialen und psychischen Situation des Kranken zu berücksichtigen sind. Das kann nur der Generalist, der Arzt für Allgemeinmedizin und der Allgemeininternist. Nun ist heute die Innere Medizin in viele Subspezialitäten wie Kardiologie und Gastroenterologie aufgeteilt. Ich zweifle nicht daran, dass alte Menschen von diesen Subspezialitäten profitieren. Es ist aber die Frage, ob Kardiologe und Gastroenterologe, die mit komplizierten Techniken und Interventionen beschäftigt sind, diese allgemeine Innere Medizin vermitteln und lehren können. Es ist alarmierend, dass der Lancet22 die für die Ausbildung des Hausarztes notwendige allgemeine Innere Medizin aufgibt und ihre einzige Chance darin sieht, in der Geriatrie aufzugehen. Wo kann der junge Assistenzarzt, der später in seiner Praxis ältere Menschen umfassend und ganzheitlich betreuen will, diese allgemeine Innere Medizin lernen? Wirklich nur noch, wie der Lancet meint, in der Geriatrie?

Wie hat sich die Krankenhauslandschaft geändert?

Helmuth Reinwein (Quelle: Prof. Engelhardt)

Der klassische Internist, wie ihn beispielsweise die Kieler Ärzte Helmuth Reinwein und Ludwig Weisbecker darstellten, hatte genügend Zeit für Anamnese, unmittelbare Untersuchung, Differenzialdiagnose und Behandlungsplan. Bereits vor Jahrzehnten ergab eine empirische Studie²⁵, dass für Kranke im Krankenhaus menschlich-verstehende Ärzte, Krankenschwestern und andere Betreuer von großer Bedeutung sind. In einer sorgfältigen Untersuchung hat Werner Vogd²⁶ kürzlich die Auswirkungen des neuen Diagnosis Related Groups (DRG)-Systems auf die Krankenhausarbeit dargestellt. Seit 2004 rechnen die Krankenkassen nach „diagnosebezogenen Fallpauschalen“ ab. Das DRG-System soll die Kosten senken. Zeit für Kommunikation zwischen dem Patienten und seinem Arzt ist unter den neuen Bedingungen nicht vorgesehen. Dadurch kommen persönliche Betreuung und Erklärung von Diagnostik und Therapie zu kurz²⁷. Durch die DRG-Codierung müssen Ärzte bürokratische Aufgaben erledigen, die neben der kurzen Verweildauer den Kontakt mit dem Patienten einschränken. 25 Prozent bis 40 Prozent der Arbeitszeit von deutschen Krankenhausärzten wird für arztfremde Dokumentationstätigkeit aufgewendet²⁸. Internisten verlassen sich jetzt meistens, so die Analyse von Vogd, auf die Diagnosen der Aufnahmestation. Aus Zeitgründen wird zu Beginn eine ganze Batterie von technischen Untersuchungen angesetzt, die nicht alle nötig sind und zu Pseudobefunden führen können. Da nur eine DRG abgerechnet wird, lohne es sich nicht, verschiedene Krankheiten zu berücksichtigen. Es ergibt sich, so das Fazit von Vogds Untersuchung, ein Konflikt zwischen dem Wunsch der Internisten, verschiedene Differenzialdiagnosen abzuklären, und der Forderung, sich auf eine DRG zu konzentrieren. Polymorbide Kranke, die im Alter die Regel sind, werden zu einer Last für das ökonomisch denkende Krankenhaus. Auch der Präsident der deutschen Gesellschaft für Innere Medizin hat in seiner Wiesbadener Eröffnungsrede 2008 auf die Konsequenzen des DRG-Systems aufmerksam gemacht²⁹: Geschickte Benutzung dieses Systems bedeute, auf technische Leistungen zu fokussieren anstatt im Rahmen des Klinikaufenthalts die Multimorbidität der älteren Kranken adäquat zu berücksichtigen. Betriebswirtschaftlich sei die oft zu große Zahl technischer Leistungen für das betreffende Krankenhaus günstig, volkswirtschaftlich und für ältere Patienten mit mehreren komplexen Krankheiten schädlich. Internistische Differenzialdiagnose und Denkarbeit sind schwer, technische Prozeduren dagegen leicht im DRG-System zu verziffern, das dazu anreizt, möglichst viele dem Krankenhaus Gewinn bringende Interventionen auszuführen.

Durchschleusen der Patienten, zunehmende Beschleunigung der Betreuung und Hetze sind ungesund, weil der Arzt kaum mehr zum Nachdenken und zur patientzentrierten Betreuung kommt. Sowohl Nachdenken als auch patientzentrierte Betreuung sind aber für Heilung und Symptombesserung nicht zu vernachlässigende Faktoren³⁰.

Ist patientzentrierte Medizin nötiger als früher?

Krankheitszentrierte Medizin mit Pathophysiologie, medikamentösen und operativen Eingriffen bei Krankheiten ist wichtig. Sie bringt viele Erkenntnisse und Fortschritte, von denen wir profitieren. Sie braucht aber als Ergänzung patientzentrierte Medizin,^{7 31}. Krankheiten werden von Menschen individuell erlebt und erlitten. Sie müssen mit chronischen Krankheiten umgehen und bedürfen dabei der Hilfe des Arztes. Eine vorwiegend naturwissenschaftlich-technische Medizin führt zu Unbehagen, sodass schon früher ganzheitlich orientierte Ärzte wie Ludolf Krehl und Richard Siebeck die stärkere Einbeziehung des Kranken vorgelebt haben.

Zur patientzentrierten Medizin gehören Umgangsformen³²: Dass der Arzt dem Kranken bei der Visite die Hand gibt, dass er ihn fragt, wie er sich in der Klinik fühlt, dass er ihm seine Rolle im Team erklärt, dass er sich zu dem Kranken setzt, um auf Augenhöhe mit ihm zu sprechen, ist nicht immer selbstverständlich. Mit einem guten Umgang beginnt menschliche Medizin, schwerer ist es dann, auch durch die Augen des Patienten zu sehen, sich in ihn hineinzuversetzen, um seine Perspektive zu verstehen.

Immanuel Kant

Mit der Aufklärung und Selbstbestimmung des Menschen im Sinn Immanuel Kants hängt es zusammen, dass in den letzten Jahrzehnten versucht wurde, den früheren arztzentrierten Paternalismus durch ein anderes Konzept zu ersetzen, das den Graben zwischen dem wissensmächtigeren Arzt und dem Kranken überbrückt. Je mehr diagnostische und therapeutische Möglichkeiten bestehen, umso mehr - sieht man einmal von Notfallbehandlungen ab - brauchen Patienten Gespräche über Optionen, damit gemeinsame Entscheidungen von Patient und Arzt möglich sind. Dabei darf der Kranke nicht zum Kunden werden, denn Kunden können sinnlose und fragwürdige Dienste wünschen. Medizin ist kein „Selbstbedienungsladen“. Wenn der Arzt dem Patienten eine ausgewogene und objektive Information über Nutzen und Risiken von Interventionen gibt und Alternativen anbietet, wählt er nicht stets die neueste, teuerste und aggressivste Behandlung³³.

Ist aber bei dem heutigen Zeit- und Kostendruck, bei klinischem Durchschleusen unter DRG-Bedingungen und bei den ökonomischen Zwängen eine solche patientzentrierte Medizin nicht eine Illusion, weil Kommunikation mit dem Kranken und Berücksichtigung seiner Werte, weil auch Hilfe bei der Abfassung von Patientenverfügungen, eine sensible Übermittlung von schlechten Botschaften und die Erklärung der Therapie nicht verzifferbar sind?

Zur Beantwortung dieser schweren Frage komme ich nochmals auf Bernhard Naunyn zurück, der gesagt hatte: „Die Medizin wird Wissenschaft sein oder sie wird nicht sein.“

Heute hundert Jahre nach diesem viel zitierten Ausspruch müssen wir hinzufügen: Gerade in der naturwissenschaftlich-technischen Ära sollte Medizin nicht nur krankheits- sondern auch patientzentriert sein oder sie wird nicht menschlich sein.

Prof. Dr. Karlheinz Engelhardt, Jaegerallee 7, 24159 Kiel

Literatur:

1. Siebeck R. Medizin in Bewegung. Thieme, Stuttgart 1949
2. Bliss M. Western medicine makes it good to be alive. Lancet 2006; 367: 2051-2052
3. Dick B., Ziehlke A. Ein integratives Managementkonzept für das Dienstleistungsunternehmen Krankenhaus - die "Balanced Scorecard". Dtsch Med Wochenschr. 2002; 127: 1656-1659
4. Steinhorst D. Krankenhaus-Marketing. SHÄ 1996; 49: 286-287
5. Barsky AJ. The paradox of Health. N Engl J Med. 1988; 318: 414-418
6. Anschütz F. Eröffnungsrede. In: Classen M, Miehlke K. 100 Jahre Internistenkongress. Pmi-Verlag, Frankfurt a. M. 1994
7. Engelhardt K. Kranke Medizin. Das Abhandenkommen des Patienten. Agenda, Münster 1999
8. Deyo RA. Magnetic resonance imaging of the lumber spine. N Engl J Med 1994; 331: 115-116
9. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N et al. Magnetic resonance imaging of the lumber spine in people without back pain. N Engl J Med1994; 331: 69-73
10. Singh SM, Austin PC, Chong A et al. Coronary angiography following acute myocardial infarction in Ontario, Canada. Arch Intern Med 2007;167: 803-813
11. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et al. Optimal medical Therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516
12. Dissmann W, de Ridder M. The soft science of German cardiology. Lancet 2002; 359: 2027-2029
13. Rosendal M, Olesen F, Fink P. Management of medically unexplained symptoms. BMJ 2005; 330: 4-5
14. Komaroff AL. Symptoms: In the head or in the brain? Ann Intern Med 2001; 134: 783-785
15. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients. JAMA 1998; 279: 1200-1205
16. Engelhardt K. Der medizinisch-industrielle Komplex. Dtsch Med Wochenschr 2005; 130: 1778-1780
17. Weber W. Sponsored continuing medical education under scrunity in Europe. Lancet 2001; 357:452
18. Anderson GM, Juurlink D, Detsky AS. Newly approved does not always mean new and improved. JAMA 2008; 299: 1598-1600
19. Müller-Jung J. Zusammen sind sie stark - gelegentlich gefährlich. FAZ 18: April 2007: N 2
20. Spiller R. Clinical update: irritable Bowel syndrome. Lancet 2007; 369: 1586-1588
21. Dí Blasí Z, Harkness E, Ernst E et al. Influence of context effects on health outcomes. Lancet 2001; 357: 757-762
22. The Lancet. Who cares for the elderly? Lancet 2008; 371: 959
23. Baron RJ, Cassel CK. 21st-century primary care. JAMA 2008, 299. 1595-1597
24. Boyd CM, Darer J, Boult C et al. Clinical practise guidelines and quality of care for older patients with multiple comorbid diseases. JAMA 2005; 294: 716-724
25. Engelhardt K, Wirth A, Kindermann L. Kranke im Krankenhaus. Grenzen und Ergänzungsbedürftigkeit naturwissenschaftlich-technischer Medizin. 2., erweiterte Auflage, Enke, Stuttgart 1987
26. Vogd W. Die Organisation Krankenhaus im Wandel. Huber, Bern 2006
27. Flintrop J. Auswirkungen der DRG-Einführung. Die ökonomische Logik wird zum Maß der Dinge. Dtsch Ärztebl 2006; 103: C 2574-2577
28. Baller S, Oestreich K. DRG-System prägt den Arbeitsalltag. Dtsch Ärztebl 2005; 102: A 3006-3009
29. Ertl G. Individualität in Medizin und Forschung. Med. Klin. 2008; 103:269-273
30. Ludmerer KM. The creation of time to heal. Ann Intern Med 2000; 133: 396-399
31. Engelhardt K. Patienten-zentrierte Medizin. In: Der Patient in seiner Krankheit. Thieme, Stuttgart 1971: 1-14
32. Kahn MW. Etiquette-based medicine. N Engl J Med 2008; 358: 1988-1989
33. Anderson GF, Chalkidou K. Spending on medical care. More is better? JAMA 2008; 299: 2444-2445