Medizin und Wissenschaft
Versorgungsnetzwerke
Zur Versorgung von Patienten mit chronischen Wunden
Patienten mit chronischen Wunden haben oftmals einen langen Weg erfolgloser Therapieversuche mit vielen wechselnden Behandlungsmethoden hinter sich. Ärzte fürchten gegebenenfalls die hohen Behandlungskosten und überweisen die Patienten an Fachärzte, für die die zeitintensive Behandlung dieser Wunden allerdings nicht im Fokus ihrer Spezialisierung liegt.
Nicht selten wird aus Kostengründen oder Unkenntnis auf unsterile Materialien zurückgegriffen. Die Wunden weisen wiederholt Infektionen auf oder es siedeln sich auf der teils avitalen Wundoberfläche unterschiedlichste Bakterien an. Die Folge sind wiederholte antiseptische oder antibiotische Behandlungen und Klinikaufenthalte. Somit verwundert es kaum, dass die Häufigkeit multi-resistenter Bakterien auf chronischen Wunden, insbesondere MRSA, deutlich über dem derzeitigen Bundesdurchschnitt liegt.
Ein gravierendes Problem ist die in vielen Fällen fehlende Diagnostik. Wie hoch die Zahl der nicht als solche erkannten MRSA-Patienten sein kann, zeigt die Erhebung eines norddeutschen Wundzentrums: ca. 40 Prozent der Patienten, die erstmalig das Zentrum aufsuchten, waren MRSA-positiv.
Mängel in Kontinuität und Qualität der Behandlung verhindern zudem die Wundheilung. Für Patienten und Pflegende ist diese Situation sehr belastend. Erschreckend ist, dass die vermeintlich „billige“ Therapie durch den hohen pflegerischen Versorgungsaufwand und den fehlenden Erfolg sowie die daraus resultierenden wiederholten Krankenhausbehandlungen eine Belastung des Gesundheitssystems in erheblicher Höhe ohne entsprechende Effektivität verursacht.
Hinzu kommen die Gefahr der Weiterverbreitung von Antibiotika-resistenten Bakterien und die deutliche Einschränkung der Lebensqualität der Betroffenen, oft für viele Jahre. Es besteht also Handlungsbedarf, die Situation für alle Beteiligten nachhaltig zu verändern.
Die integrierte Versorgung nach § 140 a SGB V bietet eine Möglichkeit, neue Strukturen aufzubauen, geregelte Abläufe und eine aufwandbezogene Vergütung zu erreichen. Am Beispiel eines bestehenden integrierten Versorgungsvertrages wird die Bildung eines entsprechenden Versorgungsnetzwerkes aufgezeigt.
Aufbau eines Versorgungsnetzwerkes zur Behandlung chronischer Wunden
Die Bildung eines regionalen, interdisziplinären/interprofessionellen und koordinierten Netzwerkes erfordert Engagement und kommunikative Kompetenz sowie die gegenseitige Akzeptanz der beteiligten Akteure. Der Sache dienlich ist es möglicherweise, wenn der Initiator bzw. Moderator nicht selbst der Leistungserbringer ist.
Um eine nachhaltige Verbesserung der Versorgungsqualität gewährleisten zu können, ist die Einbindung von Spezialisten auf allen einschlägigen Gebieten erforderlich. Im ärztlichen Bereich sind Gefäßchirurgen, Phlebologen, Dermatologen, Angiologen, Diabetologen und Plastische Chirurgen sowie Ärzte, die die Diagnostik und Therapie der ursächlichen Erkrankungen und der Begleiterkrankungen durchführen, erforderlich.
Da nicht erwartet werden kann, dass sich alle beteiligten Ärzte gleichermaßen intensiv mit den leitlinienbasierten Behandlungskonzepten für chronische Wunden und deren Ursachen auseinandersetzen, ist die Einrichtung eines „Wundzentrums“ außerordentlich hilfreich. Das Netzwerk koordiniert, wer diese Funktion übernehmen soll. Dem „Wundzentrum“ steht ein Netzwerk aus qualifiziertem Personal mit seiner Expertise zur Verfügung.
Pflegedienste, die als Netzwerkpartner eingebunden werden, sollten mindestens zwei Wundexperten im Team haben; Physiotherapeuten sollten eine Spezialisierung im Bereich Lymphdrainage besitzen.
Gut ist, wenn das Netzwerk auch Diätberatung, Podologen sowie orthopädische Schuhmacher mit Erfahrung in der Schuhversorgung von Diabetikern mit Fußdeformationen einbinden kann.
Das Konzept der interdisziplinären Zusammenarbeit
Grundlage der gemeinsamen Behandlung ist ein umfassendes Konzept. Hier wird abgestimmt, „wer, was, womit, wo, wie, wie oft und wann“ durchführt.
Die Planung von Diagnostik und Therapie erfolgt auf der Basis von medizinischen Leitlinien. In der Regel sind in einem Wundzentrum Fachärzte unterschiedlicher Disziplinen gemeinsam tätig: Dermatologen, Phlebologen, Gefäßchirurgen, Diabetologen oder Chirurgen gemeinsam mit geschulten Pflegekräften. Es wird eine umfassende Anamnese erhoben und nach den Ursachen für die Wunde und die Wundheilungsstörung gesucht. Hierzu gehört auch die mikrobiologische Diagnostik.
Jeder neue Patient wird unter Beachtung der Empfehlungen der KRINKO beim Robert Koch-Institut (RKI) für MRSA-Patienten behandelt. Zusätzlich gilt, dass neue Patienten zuletzt einbestellt werden, der Personalschutz beachtet wird, ein Abstrich aus der Wunde erfolgt, die Wunde initial antiseptisch behandelt wird und alle kontaktierten Flächen nach der Behandlung wischdesinfiziert werden. Bei einer Bestätigung des Befundes werden der Patient und das Behandlungsteam umgehend informiert und über die erforderlichen Maßnahmen unterrichtet.
Um den Aufwand im überschaubaren Rahmen zu halten, ist eine sehr übersichtliche, d. h. klar gestaltete („spartanische“) Raumausstattung empfehlenswert. Die Patientenliege wird mit einer Papierauflage geschützt und zusätzlich nach jedem Patientenkontakt wischdesinfiziert.
Alle Materialien werden in geschlossenen Schränken aufbewahrt. Nur das für die individuelle Behandlung erforderliche Material wird auf einem leicht zu desinfizierenden Beistelltisch mit glatter Oberfläche aus Kunststoff oder Metall bereitgestellt.
Ein wichtiger Teil des Konzeptes zur Eindämmung der Weiterverbreitung multiresistenter Bakterien ist die geeignete Abfallentsorgung. Aufgrund praktischer Erfahrungen empfiehlt sich zur Wundversorgung in Ambulanzen und Wundsprechstunden grundsätzlich die Nutzung von Abfallcontainern aus stabilem Kunststoff, die nach Befüllung fest verschlossen werden können. Somit kann auch Einmalinstrumentarium wie Skalpelle und Nadeln im gleichen Behälter sicher entsorgt werden. Die Größe des Containers sollte so ausgewählt werden, dass mindestens einmal täglich der Container ausgetauscht werden kann. Auf Mülltüten sollte aus Gründen des Personalschutzes verzichtet werden.
Der geeignete Therapieansatz zur Wundversorgung wird mit dem zuweisenden Arzt und dem Pflegedienst abgesprochen. Die benötigten Materialien werden im Rahmen der integrierten Versorgung durch das Wundzentrum bereitgestellt.
Durch regelmäßig angebotene Schulungen für die Netzwerkpartner sowie Qualitätszirkel für alle Akteure wird ein qualitätsgesichertes Vorgehen sichergestellt.
Eine einheitliche, einrichtungsübergreifende EDV-gestützte Dokumentation ist erforderlich, um einen lückenlosen Informationsfluss herzustellen. Das Wundzentrum steuert den Patienten im Sinne eines Case-Managements unter Beachtung seiner komplexen Bedürfnislage und der Ressourcen. Angehörige sind konzeptionell mit einbezogen.
Eine wesentliche Aufgabe besteht darin, den Patienten zu eigenverantwortlichem Handeln zu befähigen, damit er seinen Teil zur Heilung beitragen kann und Rezidive vermieden bzw. reduziert werden. Die in diesem Sinne getroffenen Absprachen mit dem Patienten werden allen an der Behandlung Beteiligten vermittelt, damit es nicht zu gegenläufigen Empfehlungen kommt, die den Patienten verwirren und entmutigen.
Die Finanzierung
Ohne die integrierte Versorgung ist die Behandlung von Menschen mit chronischen Wunden für alle Leistungserbringer defizitär. Erschwerend kommt hinzu, dass die Kostenträger Maßnahmen der Diagnostik, des Personalschutzes und zur Sanierung von MRSA-Patienten nicht extra bzw. nur teilweise vergüten, sodass diese Kosten das Budget des Arztes und des Pflegedienstes belasten und der Patient Therapiebestandteile selbst zahlen muss (z. B. Antiseptika).
Hier liegt möglicherweise auch einer der Gründe für die unzureichende Diagnostik. Im Rahmen einer integrierten Versorgung können entsprechende Komplexpauschalen ausgehandelt werden, die neben den genannten Positionen die aufwandbezogenen Erlöse für die Leistungserbringer enthalten. Wichtig ist, dass die benötigten Materialien ebenfalls in der Pauschale enthalten sind, weil sonst nur ein Teil des Problems gelöst ist.
Schlussfolgerungen
Ziel der integrierten Versorgung chronischer Wunden ist in erster Linie die koordinierte, ergebnisorientierte optimierte Behandlung der Betroffenen. Hiermit verbunden ist auch eine Verbesserung bei der Beherrschung des Problems der Weiterverbreitung von Erregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen gegen Antibiotika.
Eine konsequente Diagnostik und Behandlung ist nicht nur sinnvoll, sondern absolut notwendig, um den Kreislauf aus chronischer Wunde, Antibiotikatherapie, Klinikaufenthalt, Antibiotikaresistenz und Chronizität durch eine erfolgreiche Sanierung zu durchbrechen. Klare Strukturen durch Aufgabendefinition und -zuordnung zu einzelnen Akteuren innerhalb des Behandlungsprozesses sind erforderlich. Ein einheitliches Hygienemanagement innerhalb des Netzwerkes sollte durch Schulung und Informationstransfer sichergestellt werden. Durch Einhaltung der vorgegebenen Behandlungspläne werden die Heilungszeiten deutlich verringert und die Rezidivraten gesenkt.
Das hier eingesparte Geld ermöglicht eine aufwandbezogene Vergütung und senkt die Kosten im Gesundheitssystem.
Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Robert Koch-Instituts, Epidemiologisches Bulletin Nr. 41 vom 10. Oktober 2008
Dank für diesen Beitrag gilt Veronika Gerber, Vorsitzende der Initiative chronische Wunden e. V., die auch als Ansprechpartnerin zur Verfügung steht
(E-Mail v_gerber@hotmail.com). Weitere Informationen im Internet www.veronika-gerber.de.
Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 12/2008
S. 60-62
