Schleswig-Holstein
Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung und deren Umsetzungsmöglichkeiten
Jan-Thorsten Gräsner, Berthold Bein, Jens Scholz, Volker Dörges

Unter Mitwirkung des Arbeitskreises Notfallmedizin hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI www.dgai.de/aktuelles) mit Vertretern aller an der Notfallversorgung beteiligten Fachgesellschaften (DGU Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, DGCH Deutsche Gesellschaft für Chirurgie, DGK Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, DGNC Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie, GNPI Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin), Arbeitsgemeinschaften Notfallmedizin (agswn Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte, Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands), der Bundesärztekammer, der Ständigen Konferenz für den Rettungsdienst, dem Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement, dem Unternehmerverband privater Rettungsdienste sowie der Hilfsorganisationen (ASB Arbeiter Samariter Bund, DRK Deutsches Rotes Kreuz, JUH Johanniter-Unfall-Hilfe, MHD Malteser Hilfsdienst) ein Eckpunktepapier zur notfallmedizinischen Versorgung in Deutschland erarbeitet*.

Ziel war es, eine verlässliche und jederzeit verfügbare Struktur vorzuhalten, die betroffenen Patienten eine Versorgung innerhalb von 90 Minuten bei notfallmedizinisch relevanten Erkrankungen oder Verletzungen ermöglicht.

Entscheidende Zeit für Infarkt, Apoplex, Schädel-Hirn und Polytrauma: 90 Minuten!
Im Fokus steht hierbei der ST-Hebungsinfarkt, bei dem es innerhalb von 90 Minuten zur perkutanen koronaren Intervention gekommen sein soll. Darüber hinaus sollte bei einem Schlaganfall in dieser Zeit eine Entscheidung über eine Lysetherapie gefallen sein und diese innerhalb von 120 Minuten eingeleitet werden. Im Hinblick auf traumatologische Notfälle gelten die Forderungen von 90 Minuten bis zum OP-Beginn für bewusstlose Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, wobei eine CT Diagnostik innerhalb der ersten Stunde nach Trauma umgesetzt werden sollte. Vergleichbare Anforderungen werden in die Weiterversorgung von Polytraumatisierten gestellt, die innerhalb der ersten Stunde einer Klinik mit Versorgungsoption und innerhalb von 90 Minuten einer evtl. notwendigen Operation zugeführt werden sollen.

(Fotos: Dr. Gräsner)

Die angegebenen Zeiten stellen hohe Anforderungen an die Organisation des Rettungsdienstes sowie an die sich anschließende innerklinische Notfallversorgung. Für die traumatologischen Notfälle stehen in Schleswig-Holstein mit dem Traumanetzwerk der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie sowohl Kliniken der Maximalversorgung als auch so genannte Erstversorgungskliniken zur Verfügung. Für internistische und neurologische Notfälle bestehen diese Kooperationen noch nicht oder werden aktuell aufgebaut. Als Voraussetzung für die Teilnahme an der klinischen Notfallversorgung ist in der Regel das Vorhandensein der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie, Inneren Medizin und Anästhesiologie, Intensivstation, CT, Notfall-Labor und Blutdepot (24-Stunden-Bereitschaft, sieben Tage/Woche) notwendig.

Gerade in einem Flächenland sind für die Einhaltung der geforderten Entscheidungs- und Versorgungszeiten die zum Teil nicht unerheblichen Fahrtstrecken und Zeiten zu beachten.

Im Eckpunktepapier wird daher gefordert, das die stationäre Diagnostik und Therapie spätestens 60 Minuten nach Notrufeingang beginnen soll.

Rettungsdienstliche Versorgung
Die vorangehende präklinische Notfallversorgung teilt sich auf die Intervalle Reaktionszeit (Intervall Eingang der Notrufmeldung bis Eintreffen am Einsatzort), Versorgungszeit (Beginn der Erstdiagnostik und -therapie bis zur Herstellung der Transportfähigkeit) und Transportzeit (Transportbeginn zur nächstgelegenen, geeigneten Klinik bis zum Eintreffen in der Zielklinik). Dies bedeutet bei Einhaltung der gesetzlichen Hilfeleistungsfrist ein maximales Reaktionsintervall von 15 Minuten, wodurch für die eigentliche Versorgung und den sich anschließenden Transport nur 45 Minuten zur Verfügung stehen.

Ziel: Enge Abstimmung Rettungsdienst - Zielklinik in Schleswig-Holstein
Um in einem Flächenland wie Schleswig-Holstein die geforderten 90 Minuten für ausgewählte Notfallsituationen bis zur definitiven klinischen Versorgung einhalten zu können, ist eine enge Abstimmung der beteiligten Rettungsdienste mit den jeweiligen Zielkliniken notwendig. Arzt-zu-Arzt-Gespräche zwischen den eingesetzten Notärzten und entscheidungsbefugten ärztlichen Kollegen(innen) in den ausgewählten Zielkliniken direkt vom Notfallort aus können zur parallelen Vorbereitung in den Kliniken noch während der präklinischen Versorgung und des Transportes genutzt werden. Am Beispiel der Diagnose des ST-Hebungsinfarktes wird nach Diagnosestellung durch den Notarzt bereits das Katheterlabor in Bereitschaft versetzt, sodass die Patientenübergabe direkt dort erfolgen kann. Potenzielle Zielkliniken sollten daher im Vorfeld bereits unter diesem Aspekt in die Planungen einbezogen werden, um erhebliche Verzögerungen bis zum Start der Intervention zu vermeiden. Hierzu sind in Einzelfällen auch Änderungen der klinikinternen Vorgehensweisen notwendig, wenn Diagnosefeststellungen bisher nur dem Klinikarzt vorbehalten waren. Hochqualifizierte Notärzte sind, in geeigneten und ärztlich geleiteten Rettungsdiensten, aufgrund von Schulungen und der technischen Ausstattung mit 12-Kanal-EKG Geräten in der Lage, beim ST-Hebungsinfarkt eine notwendige Diagnosesicherheit zu gewährleisten.

Umsetzbarkeit in Schleswig-Holstein
Das Eckpunktepapier unterscheidet bewusst nicht in regionale Struktur- und Prozessabläufe, sondern definiert auf der Grundlage anerkannter Leitlinien der jeweiligen Fachgesellschaften die Versorgungszeiten.

Um einen Überblick über die Struktur- und Prozessqualität bei der Versorgung von Patienten mit ST-Hebungsinfarkt, Apoplex, Schädel-Hirn-Trauma und bei polytraumatisiert Verletzten zu erhalten, führt die Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin (www.uni-kiel.de/ anaesthesie)des Universitätsklinikums Schleswig-Holstein, Campus Kiel (Direktor: Prof. Dr. Jens Scholz) eine Erhebung der präklinischen und innerklinischen Versorgungszeiten durch.

Interessierte Rettungsdienste und Kliniken können sich an dieser Untersuchung gern beteiligen. Ansprechpartner ist Dr. Gräsner, Tel. 0431/597-2991 (Sekretariat).

Eckpunktepapier im Originaltext
Auf gemeinsame Initiative des Institutes für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM), Klinikum der Universität München und der Arbeitsgemeinschaft der Südwestdeutschen Notärzte (agswn) wurde das nachfolgende Eckpunktepapier erarbeitet:

Eckpunkte
Notfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik

Für die Notfallversorgung der Bevölkerung sind gestaffelte Hilfeleistungssysteme erforderlich. Nicht lebensbedrohliche Erkrankungen und Verletzungen werden durch Vertragsärzte und Notfallpraxen versorgt. Lebensbedrohliche Notfälle sind Aufgabe des Notarztes und klinischer Versorgungsstrukturen.

Diese Versorgungsstrukturen müssen aufeinander abgestimmt werden.

1. Ausgehend von den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften muss die definitive klinische Therapie bei wesentlichen notfallmedizinischen Krankheitsbildern nach höchstens 90 Minuten beginnen, z. B.

• ST-Hebungsinfarkt 90 Minuten bis zur perkutanen koronaren Intervention,
  
• Schlaganfall 90 Minuten bis zur Entscheidung über die Lyse (120 Min. bis Lyse),
  
• Schädel-Hirn-Trauma 90 Minuten bis zum OP-Beginn (60 Min. bis CT) (bewusstlos),
  
• Schwerverletzte 90 Minuten zum OP-Beginn (60 Min. bis Klinikaufnahme).

2. Um diese Vorgaben erreichen zu können, muss die stationäre Diagnostik und Therapie spätestens 60 Minuten nach Notrufeingang beginnen.
Dieses Intervall beinhaltet die Zeiten:

• Eingang der Notrufmeldung -> Eintreffen am Einsatzort,
  
• Beginn der Erstdiagnostik und -therapie -> Herstellung der Transportfähigkeit,
  
• Transportbeginn zur nächstgelegenen, geeigneten Klinik -> Eintreffen Zielklinik.

Um das Ziel zu erreichen kann beispielsweise die Fahrzeit des Rettungsdienstes zum Einsatzort inklusive der Leitstellendispositionszeit bei max. 15 Minuten liegen (entsprechend den Regelungen der meisten Bundesländer). Wenn für die Versorgung am Einsatzort auch nur 15 Minuten benötigt werden, bleiben für den Transport zur Zielklinik max. 30 Minuten.

3. Da es sich hierbei um Rahmenbedingungen der Daseinsvorsorge handelt, sind das entsprechende Sicherheitsniveau wie gegebenenfalls ergänzende Finanzierungsverpflichtungen durch Landesgesetze zu regeln. Dabei haben sich Anreizsysteme als hilfreich erwiesen.

4. Standorte der an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser und Standorte der Rettungsmittel sind an diesen Rahmenbedingungen auszurichten: Die Standorte der Rettungsmittel werden durch die Eintreffzeiten der Rettungsdienstgesetze bestimmt, aber auch geeignete Zielkliniken müssen mit einer Transportzeit von 30 Minuten erreichbar sein. Es ist zielführend, abgestufte und disziplinübergreifende Versorgungskonzepte durch Netzwerke (z. B. TraumaNetzwerke DGU) zu organisieren. Dafür sind entsprechende Transportstrukturen vorzusehen.

5. Voraussetzungen für die Teilnahme an der klinischen Notfallversorgung sind in der Regel das Vorhandensein der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie, Innere Medizin und Anästhesiologie, Intensivstation, CT, Notfall-Labor und Blutdepot (24-Std.-Bereitschaft, sieben Tage/Woche). Für die Schnittstelle Rettungsdienst Klinik haben sich zentrale Notaufnahmen bewährt.

6. Die präklinische und klinische Notfallbehandlung gemäß den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften ist über sektorenübergreifende interne und externe Qualitätsmanagementprogramme verbindlich abzusichern.

Dr. Jan-Thorsten Gräsner, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, UK S-H, Campus Kiel, Schwanenweg 21, 24105 Kiel