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Bad Segeberg
Demenz
„Besser gut sein!“
Werner Loosen

„Vor dem Hintergrund einer immer schnelleren und umfangreicheren Wissenszunahme und neuerer diagnostischer und therapeutischer Möglichkeiten ist ein stetiges Lernen besonders in unserer ärztlichen und medizinischen Profession unabdingbar.“ So eröffnete Akademieleiter Dr. Henrik Herrmann die Jahresveranstaltung der Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Schleswig-Holstein in Bad Segeberg. Thema „Demenz - Herausforderung für eine interdisziplinäre Versorgung“. Dies sei ein „wirklich herausragendes Problem, nicht allein im medizinischen Bereich, sondern es tangiert unsere Gesellschaft in einem außergewöhnlichen Maß“. Da passe das Motto der Akademie „Besser gut sein“. Für die lang dauernde Vor- und Nachbereitung der Tagung dankte Henrik Herrmann allen Mitarbeitern der Akademie, vor allem Geschäftsführerin Helga Pecnik und deren Mitarbeiterin Rabea Brunke.
Freuen sich über die gelungene Veranstaltung: Akademie-Mitarbeiterin Rabea Brunke (li.), Akademie-Geschäftsführerin Helga Pecnik, Akademieleiter Dr. Henrik Herrmann
Demenz - Bereicherung für die Gesellschaft
Dr. rer. pol. Hellmut Körner, Staatssekretär im Ministerium für Soziales, Gesundheit, Familie, Jugend und Senioren des Landes Schleswig-Holstein, erklärte, die Tagung berühre mehrere Aspekte, für die sein Ministerium zuständig sei, den medizinischen, den pflegerischen und den gesellschaftspolitischen Bereich. Hellmut Körner erinnerte an die wegweisenden Worte, die der Moderator und wissenschaftliche Leiter der Tagung, PD Dr. Werner Hofmann, in einem Interview mit dem Ärzteblatt (6/2008) gefunden habe, als er Schleswig-Holstein beim Umgang mit Demenz eine Vorreiterrolle bescheinigte: „Wir müssen jetzt Gutes fortsetzen und beispielsweise für eine noch breitere Vernetzung zwischen Ehrenamt und kommunalen Strukturen sorgen - das ist im Bereich Demenz eine der vornehmsten Aufgaben kommunaler Daseinsvorsorge“, sagte Hellmut Körner. Keineswegs dürfe das Thema Demenz allein den Spezialisten übertragen werden: „Das geht nicht - Demenz findet unmittelbar in unser aller Nachbarschaft statt. Dort versorgt werden, wo andere versorgt werden - das nenne ich ein anspruchsvolles Leitbild!“ Die Tagung trage dazu bei, das Thema in die nichtärztliche Öffentlichkeit zu bringen: „Wenn wir uns intensiv um demente Menschen kümmern, dann ist das für unsere Gesellschaft eine Bereicherung.“
Kammerpräsident Dr. Franz Bartmann (Fotos: rat)

Kammerpräsident Dr. Franz Bartmann unterstützte dieses Anliegen: „Insofern ist dies Fortbildung par excellence, denn es gibt keinen Bereich ärztlicher Tätigkeit, der nicht mit Demenz zu tun hat“, sagte er. PD Dr. Werner Hofmann, Chefarzt Geriatrie am Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster (FEK), erklärte, alle am Zustandekommen der Tagung Beteiligten hätten „erkannt, dass die Demenz ein Bestandteil unseres Lebens ist“. Ausgeräumt werden müssten aber Schwierigkeiten wie die, eine beginnende Demenz an- und auszusprechen. Die Demenz sei eine Alterskrankheit, aber: „Nach wie vor wissen wir zu wenig über die innere Welt der Demenzkranken, die einerseits von Resignation, andererseits aber von großer Motivation gekennzeichnet sein kann“, betonte Werner Hofmann. Unklar sei, wann die jetzt laufenden Forschungen die Patienten erreichten.
Moderator und wissenschaftlicher Leiter: PD Dr. Werner Hofmann
Neuigkeiten aus der Forschung
„Wir Männer haben es besser, wenn es um Demenz geht - wir werden nicht so alt!“ Das sagte Prof. Dr. Hans Förstl, Direktor der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie im Klinikum rechts der Isar, München. Demenz als Alterskrankheit sei ein Erfolg der Medizin, „immerhin arbeiten wir erfolgreich pro Alter!“ Sie sei auch nichts Neues, über sie werde schon in der Antike berichtet: „Der Kollege Alzheimer hat bloß vor hundert Jahren genauer nachgeschaut; die Hirnveränderungen im Alter waren für ihn Norm.“ Hans Förstl nannte die Demenz eine demokratische Erkrankung, da jeder dement werden könne. Die Medizin müsse dafür sorgen, dass die Manifestation möglichst weit hinausgeschoben werde. Das gelinge am besten, wenn wir dafür sorgten, dass alle anderen Organe weitgehend gesund bleiben, „davon profitiert das Gehirn“. Dazu tragen nach den Worten von Hans Förstl eine gute Schul- und Berufsausbildung, Sport und das allgemeine Befinden bei: „Die Vorbeugung gegen die Demenz beginnt also nicht in der Geriatrie, sondern schon in der Schulzeit.“ Da es einen eindeutigen Bezug zwischen depressiver Grundhaltung und späterer Demenz gebe, komme es darauf an, sie konsequent zu erkennen und zu behandeln. Frauen seien auch hier bevorzugt, weil sie mehr soziale Kontakte pflegen. Wenn die Menschen insgesamt länger arbeiteten, könne das dazu beitragen, die Manifestation einer Demenz hinauszuschieben.
Aufmerksame Zuhörer: Dr. rer. pol. Hellmut Körner, Dr. Franz Bartmann, Dr. Henrik Herrmann, Dr. Roland Preuss (v. l.), im Hintergrund Prof. Dr. Hans-Christian Hansen
Hans Förstl erklärte Demenz als eine deutliche Abnahme der geistigen Fähigkeiten, „eine eher triviale Definition. Es gibt keine bessere, und es gibt keine klare Schwelle, die Patienten kommen zu spät.“ Bei alten Menschen überlagern sich nach den Worten des Münchner Wissenschaftlers alle Formen. Deshalb müssten schon im mittleren Alter etwa Diabetes und Hypertonie bekämpft werden „das ist die beste Demenz-Prävention!“ Zwar hätten die meisten Menschen ab einem Alter von 60 Jahren leichte kognitive Störungen. „Sind aber solche Störungen schon Anzeichen von leichtem Alzheimer, wie das seit etwa einem Jahr diskutiert wird? Ist die Minderdurchblutung bestimmter Hirnareale schon Alzheimer? Ich bezweifle das und frage: Wer soll das alles untersuchen? Wer soll das alles bezahlen?“ Das möge wissenschaftlich interessant sein, bringe uns aber nicht weiter, ebenso wenig wie die jetzt mögliche Feststellung von Plaques zu Lebzeiten: „Niemand weiß genau, was das bedeutet und wie sich das auswirkt. Es gibt keine Möglichkeit, diese Plaques wegzubekommen.“
Demenz ist eine demokratische Erkrankung: Prof. Dr. Hans Förstl (oben)
Bei mehr als 80 Prozent der Patienten überlagern sich alle Formen der Demenz. Wirksame Medikamente aber gibt es nur für die wenigen reinen Alzheimer-Patienten. Was also tun bei der Masse der anderen? Nach Ansicht von Hans Förstl sollten die bekannten Nootropika genauer untersucht werden. Aber: „Wir haben keine Möglichkeit, Antidementiva im Patienten wirklich zu überprüfen!“ Das ginge nur in Doppelblindstudien. Doch sei es ethisch nicht vertretbar, Patienten ein wirksames Medikament im Rahmen einer Studie vorzuenthalten: „Also hilft das nur im Einzelfall und lässt sich nicht objektivieren.“ Zu den Impfstudien gegen Alzheimer-Plaques sagte Hans Förstl: „Kann es tatsächlich funktionieren, gegen körpereigenes Eiweiß anzuimpfen?“ Erste Ergebnisse seien nur geringfügig erfolgreich und allenfalls geeignet, bei Hochrisikopatienten frühzeitig einzugreifen. Und sonst? Mit Methylenblau lassen sich vielleicht Neurofibrillen beeinflussen, sodass sie nicht verklumpen. Etanercept, neben die Halswirbelsäule gespritzt, scheint zu wirken. Bessere Ergebnisse zeigt Dimebon: „Wir sollten diese drei Möglichkeiten im Auge behalten und sie nicht gleich negieren.“ Diese Studien und Überlegungen nannte Hans Förstl gut für die Wissenschaft, „aber es ist ein gewaltiger Sprung in die Praxis!“
„Achtet auf Suchtschädigungen durch Alkohol und Medikamente!“, riet Chefarzt Prof. Dr. Hans-Christian Hansen (li.)
Wichtig: eine gute Diagnose
„Wenn wir alle untersuchen, steigt die Zahl der Dementen in Schleswig-Holstein schnell über die derzeitigen 40 000.“ Daran erinnerte Prof. Dr. Hans-Christian Hansen, Chefarzt der Klinik für Neurologie und Psychiatrie am FEK. Eine gute Diagnose aber sei wichtig, „weil wir so rechtzeitig feststellen können, ob es überhaupt eine Demenz ist“. Auch lasse sich - vielleicht - das Funktionsniveau halten. Nach den Worten von Hans-Christian Hansen beginnt die Demenz mit unspezifischen Symptomen: sozialer Rückzug, Affektstörungen, vor allem depressive Verstimmung, Fehlhandlungen, sprachliche Verarmung: „Behandelt die Depression! Achtet auf Suchtschädigungen durch Alkohol und Medikamente!“, rief der Chefarzt seinen Kollegen zu. Wichtig ist demnach eine frühe neurologisch-psychiatrische Untersuchung. Bei der Differenzialdiagnose sei auf den Unterschied Depression oder Demenz zu achten, Testbögen ersetzten nicht die ärztliche Untersuchung. Die Alzheimer-Demenz sei durch schleichenden Beginn, Vergesslichkeit, Erschöpfung, Wortfindungsstörungen, Angst und Depression gekennzeichnet. Ein Patient mit frontotemporaler Demenz sei ablenkbar, unstet, unberechenbar, eine ursächliche Therapie gebe es nicht. Bei der vaskulären Demenz, etwa nach einem Schlaganfall, komme es vor allem zu Aufmerksamkeitsstörungen. Hans-Christian Hansen: „Viele Patienten haben viele Ursachen. Besonders vaskuläre Risikopatienten müssen beobachtet und dann muss festgestellt werden, ob sie adäquat behandelt werden. Denken Sie an den Bluthochdruck, das kann wichtig sein bei einer Alzheimer-Demenz!“ Wegen der Störung an den Neurofibrillen geht bei fast allen Patienten mit Alzheimer-Demenz der Geruchssinn unbemerkt verloren, ähnlich wie bei Parkinson oder der Lewykörper-Demenz. „Vielleicht eignet sich dies für die Früherkennung.“ Leichte kognitive Störungen bezeichnete Hans-Christian Hansen als Vorstufe späterer Demenz. Es bestehe ein hohes Risiko, in die Alzheimer-Demenz oder eine andere Form abzurutschen. Es sei aber sehr schwer festzustellen, ob das eine normale Alterserscheinung oder tatsächlich eine beginnende Demenz sei: „Aufmerksamkeits- und Sprachtests können bei der Diagnose helfen.“ Eine Rückenmarkspunktion sei für den einen oder anderen vielleicht geeignet, keinesfalls aber flächendeckend.
„So früh wie möglich mit der Behandlung beginnen“, so PD Dr. Martin Haupt.
„Bei einer leichten kognitiven Störung empfehle ich: weitere Hirnschädigungen vermeiden, die Depression mitbehandeln, mit Antidementiva beginnen, sobald ein Leistungsabfall festgestellt wird, potenziell reversible Formen behandeln und nicht verschleppen.“
„Der Demente kommt nicht zum Arzt“, sagte Dr. Frank Niebuhr.
Hausarzt und Demenz
Für den Lübecker Facharzt für Allgemeinmedizin Dr. Frank Niebuhr ist die Zusammenarbeit zwischen dem Hausarzt und der Wissenschaft absolut notwendig. Ein Problem: „Der Demente kommt nicht zum Arzt, allenfalls der mit leichter kognitiver Störung.“ Für eine Diagnose in der Hausarztpraxis müssen die Symptome mindestens sechs Monate bestanden haben. Eine Primärprävention sei nicht möglich. Die Zunahme alters- und Ernährungsbedingter Erkrankungen und die fehlende Krankheitseinsicht der Patienten - „es leiden hier die Angehörigen!“ - führen zu verzögerten Arztkonsultationen. „Die Demenz in der Hausarztpraxis ist auch deshalb ein schwieriges Feld, weil es uns selten gelingt, an Geld für Betreuung und Pflege zu kommen.“ Zudem müssten die Praxismitarbeiter entsprechend ausgebildet sein, wozu auch die Befragung von Drittpersonen gehört, sagte Frank Niebuhr und nannte die vier geriatrischen I: Immobilität, Instabilität, intellektueller Abbau, Inkontinenz. Zum Thema Schmerz und Demenz stellte der Hausarzt fest, 60 bis 80 Prozent aller 60- bis 90-Jährigen litten unter chronischen Schmerzen, der demente Patient empfinde ihn als total. Morphine würden gut vertragen, und „Benzodiazepine sind keine Schmerzmittel!“ Frank Niebuhr fügte an: „Nicht die Jahre in unserem Leben zählen, sondern das Leben in unseren Jahren.“ Generell hätten die Hausärzte ein Problem: „Wir sind oft zu betroffen vom Schicksal unserer Patienten - deshalb sind wir schlechte Gutachter. Lasst uns zusammenarbeiten mit dem Neurologen und dem Psychiater. Wir brauchen sie dringend!“
Dr. Heinrich Bünemann (re.), Chefarzt der Geriatrischen Klinik am Marienkrankenhaus Hamburg, und Jörg Wieking (li.) von der Alzheimer Gesellschaft Hamburg stellten das gemeinsame Modell „Lotsen für Patienten mit einer Demenz“ vor. Es funktioniert mit ehrenamtlich tätigen „Grünen Damen“, die nach einer besonderen Schulung dementen Patienten durch Kontaktpflege und Gespräche helfen und ihnen ein Gefühl von Vertrautheit und Sicherheit geben. Sie begleiten den Patienten zu Untersuchungen und Behandlungen und sind zusätzliche Ansprechpartner für Angehörige.

Demente medikamentös behandeln?
Dazu sagte PD Dr. Martin Haupt von der Privatärztlichen Praxis im Neuro-Centrum Düsseldorf, bei leichten kognitiven Störungen eigneten sich Antidementiva, Neuroleptika und Antidepressiva. Es komme darauf an, so früh wie möglich mit der Behandlung zu beginnen. Nicht-pharmakologische Möglichkeiten seien Koedukation, Verhaltens- und Ergotherapie. Die Therapieziele sind Symptomverbesserung und Verlaufsverzögerung. Werde kombiniert verfahren, gelinge es oft, die leichtere Phase der Erkrankung zu verlängern, man erhält mehr Lebensqualität.

Über „Wohnen im Quartier - Erfahrungen ambulanter Hausgemeinschaften“ sprach Norbert Schmelter von der Pflege LebensNah gGmbH, Rendsburg. Dort gibt es mittlerweile vier solcher Hausgemeinschaften mit Individualwohnungen mit Dusche und WC sowie einem großen Raum „sozusagen rund um den Herd“. Die Mitarbeiter sind von 6:00-22:00 Uhr mit einem ambulanten Team präsent. Die persönliche Beziehung zu allen Bewohnern hat nach den Worten Norbert Schmelters dazu geführt, dass in diesen Hausgemeinschaften wenig Arzneimittel verwendet werden müssen. Gegründet auf dieser Erfahrung plädierte er für eine andere Ausrichtung der Heime; auch die Medizin müsse sich ändern.

Cholinesterasehemmer seien in der Lage, die Depression zu mindern. Memantine sei erst in einer späteren Phase empfehlenswert. Zu Neuroleptika gebe es bislang keine gute Studie, sagte Martin Haupt und verwies auf die hohe Nebenwirkungsrate mit teilweise bedeutsamen Komplikationen. Benzodiazepine sollten wegen vieler Risiken „ganz nach hinten gestellt“ werden. Den nicht medikamentösen Interventionen bescheinigte Martin Haupt signifikante, den Therapiezeitraum überdauernde Effekte. Gut wirksam seien auch Interventionen bei pflegenden Angehörigen, sie führten unter anderem zu einer geringeren Einweisungsrate. Hervorragende Informationen gebe es bei den regionalen Alzheimer-Gesellschaften und den Demenz-Service-Stationen.
Sprach-, Schluck- und Ernährungsstörungen sind relativ wenig beachtete Funktionsstörungen bei dementen Patienten. Das sagte die klinische Linguistin Silke Pfeil, M. A., vom FEK. Die Logopädie bzw. Sprachtherapie könne einen wichtigen fachlichen Beitrag zur Frühdiagnostik, Prävention und Verlaufsgestaltung leisten: „Sie sollte daher früher und intensiver angeboten werden.“ Es fehlten allerdings bislang Evaluationen und evidenzbasierte Leitlinien. Sie aber seien Voraussetzung für die Aufnahme von Sprach-, Sprech- und Schlucktherapie bei Demenz in den Heilmittelkatalog, und: „Sie sollten als Prozessmodelle formuliert werden - im Interesse des dementen Menschen, seines so weit als möglich ergründungspflichtigen Willens und seiner Würde.“

Am Schluss der vielstündigen Tagung dankte Henrik Herrmann dem Veranstaltungsleiter Werner Hofmann, den Referenten, den fast 300 Teilnehmern dieser gelungenen Akademieveranstaltung sowie dem Koepke-Quartett aus Ratzeburg für die musikalische Untermalung während der Pausen.
Werner Loosen, Faassweg 8, 20249 Hamburg


Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 10/2008

S. 19-23