Clostridium difficile: Zum Stand der Meldungen schwer verlaufender Infektionen in Deutschland

In den vergangenen Jahren wurde in Europa einschließlich Deutschland wiederholt über zunehmende Morbidität und Mortalität der Infektionen mit Clostridium (C.) difficile berichtet.^1,2 Nachdem der Anstieg der Inzidenz der C.-difficile-assoziierten Diarrhö (CDAD) in den europäischen Nachbarländern zumindest zum Teil auf das Auftreten eines neuen Stammes (Ribotyp 027, Toxinotyp III, PFGE NAPI) zurückgeführt wurde, wuchs die Besorgnis, dass diese Erregervariante sich auch in Deutschland ausbreiten könnte und weiter zu dem ohnehin schon deutlichen Anstieg der Inzidenz der vergangenen Jahre beitragen könnte.^3,4,5 Im Herbst 2007 bestätigten erstmals labordiagnostische Nachweise das Auftreten des neuen C.-difficile-Stammes PCR Ribotyp 027 auch in Deutschland.^6,7 Eine Ausbruchsuntersuchung in der Region Trier, Rheinland-Pfalz, ergab eine bereits endemische Verbreitung dieses Stammes in der Region.⁸

Meldepflicht
Um auch national den dramatischen Anstieg der Inzidenz einschließlich der Verbreitung des neuen Stammes zu erfassen, hat das Robert Koch-Institut (RKI) in Absprache mit den Seuchenreferenten der Länder Kriterien zur standardisierten Erfassung schwerer Verläufe erstellt.9 Auf der Basis § 6 Abs. 1, Nr. 5 a Infektionsschutzgesetz (IfSG) werden schwer verlaufende Infektionen als bedrohliche Krankheit mit Hinweis auf eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit gesehen. Für diese Meldungen gilt die Übermittlungspflicht gemäß § 11 Abs. 1 IfSG (siehe Kasten).

Von großer Bedeutung ist es, dass Isolate gewonnen und asserviert werden, um, falls erforderlich, retrospektiv eine Typisierung des Stammes zu ermöglichen. Nur so lassen sich im Nachhinein Infektketten aufdecken.

Stand der Meldungen
Von 2007 bis zum Ende des I. Quartals 2008 (Stand: 31.03.2008) wurden 163 Fälle, die den Meldetatbestand einer schwer verlaufenden CDAD erfüllen, an das RKI übermittelt. Aus den erhobenen Daten geht hervor, dass 88 Prozent (144 Fälle) der gemeldeten schweren Verläufe Patienten betraf, die 65 Jahre oder älter waren, und dass ein höherer Anteil an Frauen 89 Fälle (62 Prozent) in dieser Altersgruppe betroffen waren. Dieser Umstand wird zumindest zum Teil durch die Tatsache erklärt, dass es in der Allgemeinbevölkerung mehr ältere Frauen als Männer gibt. Die Letalität unter den gemeldeten Fällen betrug 54 Prozent (88 Fälle). Zu einem Großteil dieser Fälle sind Angaben zum Ribotyp nicht verfügbar. Da der Nachweis des Ribotyps 027 ausreichendes Kriterium für die Meldung ist, war für diesen speziellen Ribotyp mit einem erheblichen Anteil auch leichter verlaufender Fälle unter den Meldedaten zu rechnen. Für die 37 gesicherten Infektionen mit Ribotyp 027 wurde lediglich ein Fall mit Todesfolge erfasst (2,7 Prozent). Meldedaten zu diesem neuen Stamm wurden bislang ausschließlich aus fünf im Südwesten Deutschlands gelegenen Bundesländern erbracht (Rheinland-Pfalz, Saarland, Baden-Württemberg, Hessen und Bayern). Die allein aufgrund klinischer Kriterien erfassten Fälle einer schwer verlaufenden CDAD zeigen eine deutlich breitere geografische Verteilung (s. Abb. 1; Meldungen aus 14 Bundesländern). Eine Aufschlüsselung nach den zur Meldung führenden Kriterien für einen schweren Verlauf der CDAD zeigt Tabelle 1.

Tab. 1: Dem RKI übermittelte Fälle schwer verlaufender CDAD, nach den zur Meldung führenden Kriterien, 01.01.2007-31.03.2008, Deutschland, (Mehrfachangaben möglich). * Für die ausführliche Definition der Kriterien siehe Kasten

Die Zahlen der Meldedaten belegen, dass der neu eingeführte Meldetatbestand eine breite Akzeptanz gefunden hat. Unsicherheiten bestehen jedoch noch in Bezug auf die zur Meldung führenden Kriterien. Bei einem erheblichen Teil der an das RKI übermittelten Meldungen sind keine Angaben gemacht, die eine Zuordnung zu einem der Kriterien für einen schweren Verlauf erlauben. Des Weiteren besteht für das Bundesland Sachsen schon seit dem Jahr 2002 eine eigenständige Meldepflicht. Da für die Übermittlung aber keine formale Falldefinition besteht, werden Angaben zu klinischen Kriterien für einen schweren Verlauf kaum erfasst.

Zusammenfassung
Der in den letzten Jahren zu beobachtende Anstieg der Morbidität und Mortalität bei Infektionen mit C. difficile, der durch das Auftreten eines neuen Stammes möglicherweise noch weiter verstärkt wird, erfordert zunehmende Aufmerksamkeit. Um Planung und Evaluierung von angemessenen Präventions- und Kontrollmaßnahmen zu ermöglichen, Ausbruchsgeschehen frühzeitig zu erfassen und Daten zur Ausbreitungsdynamik und klinischen Relevanz neu auftretender Erregervarianten zu erhalten, wurde eine Meldepflicht für schwer verlaufende Infektionen mit C. difficile eingeführt.

Abb. 1: Dem RKI übermittelte Fälle schwer verlaufender CDAD, 01.01.2007-31.03.2008, Deutschland

Erste Daten bestätigen eine mit dieser Erkrankung assoziierte hohe Mortalität und belegen das Potenzial zur raschen Ausbreitung neu auftretender Erregervarianten. Um die Virulenzfaktoren des Erregers und deren Einfluss auf den klinischen Verlauf besser zu charakterisieren, sind Anstrengungen zur regelmäßigeren molekularen Typisierung der Stämme erforderlich. Inwieweit der Ribotyp 027 aber auch andere vergleichsweise häufig auftretende Ribotypen tatsächlich epidemisch virulente Hospitalstämme darstellen, muss erst durch weitere Arbeiten zur Populationsstruktur von C. difficile geklärt werden, die unter anderem auch am Bereich Wernigerode des RKI durchgeführt werden. In diesem Zusammenhang erfolgt auch die Erprobung von verlässlicheren und höher diskriminierenden DNA-Polymorphismen.

Bericht aus der Abteilung für Infektionsepidemiologie des RKI, Fachgebiet 32 „Surveillance“, erarbeitet von Dr. Niels Kleinkauf (E-Mail KleinkaufN@rki.de) und Dr. Tim Eckmanns (E-Mail EckmannsT@rki.de), die beide als Ansprechpartner zur Verfügung stehen.


Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Epidemiologischen Bulletin, Heft 15/2008, Robert Koch-Institut (RKI), Nordufer 20, 13353 Berlin

Literatur

1. Kuijper EJ, Coignard B, Tull P: Emergence of Clostridium difficile-associated disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl 6: 2-18
   
2. Vonberg RP, Schwab F, Gastmeier P: Clostridium difficile in discharged inpatients, Germany. Emerg Infect Dis 2007; 13: 179-180
   
3. Reichardt C, Chaberny IF, Kola A et al: Dramatic increase of Clostridium difficile-associated diarrhea in Germany: has the new strain PCR-ribotype 027 already reached us? Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 223-228
   
4. Burckhardt F, Friedrich A, Beier D et al: Clostridium difficile Surveillance Trends Saxony, Germany, Emerg Infect Dis 2008 ; 14 (4): 691
   
5. Schneider T, Eckmanns T, Ignatius R et al: Clostridium Difficile Associated Diseases - an Emerging Problem. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104: A 1588-1594
   
6. Robert Koch-Institut: Erster Nachweis von Clostridium difficile, Ribotyp 027 in Deutschland - Erreger mit hoher Virulenz. Epid Bull 2007; 41: 386
   
7. Zaiss NH, Weile J, Ackermann G et al: A case of Clostridium difficile-associated disease due to the highly virulent clone of Clostridium difficile PCR ribotype 027, March 2007 in Germany, Eurosurveillance 2007; Nov 15: 12 (11)
   
8. Kleinkauf N, Weiss B, Jansen A et al: Confirmed cases and report of clusters of severe infections due to Clostridium difficile PCR ribotyp 027 in Germany. Eurosurveillance 2007; Nov 15: 12 (11)
   
9. Robert Koch-Institut: Schwer verlaufende Infektionen mit Clostridium difficile: Zur Meldepflicht. Epid Bull 2007; 46: 424