Vorstellung eines neuen Therapiekonzepts
Diagnose Adipositas: Abnehmen - aber wie?
Klaus-Dieter Kolenda

Die jüngst veröffentlichen Ergebnisse der Nationalen Verzehrstudie II, der ersten umfassenden Untersuchung der Ernährungsgewohnheiten in Gesamtdeutschland, sind alarmierend¹. Die Studie beruht auf einer Befragung von mehr als 19 000 Teilnehmern im Alter von 14-80 Jahren im Jahre 2005 und ergab, dass 66 Prozent der Männer und 50,6 Prozent der Frauen übergewichtig oder adipös waren (BMI = > 25 kg/m2). 20 Prozent der Männer und 21 Prozent der Frauen sind adipös (BMI = > 30 kg/m2) und 19,1 Prozent der Jungen und 16,4 Prozent der Mädchen im Alter von 14-17 Jahren sind ebenfalls übergewichtig oder adipös. Je höher der Schulabschluss, desto geringer war bei Männern und Frauen der BMI. So sind 26,6 Prozent der Probanden mit Volks- und Hauptschulabschluss adipös, aber nur 13 Prozent mit Fach- oder Hochschulreife.

2004 veröffentlichten Mokdad et al. eine Aufsehen erregende Untersuchung, in der sie aufgrund einer Analyse von Literaturdaten und aktuellen Zahlen des „Centers for Disease Controll and Prevention“ (CDC) aus dem Jahre 2000 zu dem Ergebnis kamen, dass für die Hälfte aller jährlichen Todesfälle in den USA (ca. 1,15 Millionen) „vermeidbare“ Todesursachen verantwortlichen waren². An der Spitze der Todesursachen standen Rauchen mit ca. 435 000 Todesfällen und Adipositas (in Verbindung mit Bewegungsmangel) mit ca. 400 000 Todesfällen. Die Autoren gehen von einem weiteren Anstieg der Prävalenz der Adipositas aus und schätzten ein, dass die adipositasbedingten Todesfälle diejenigen durch Rauchen in den nächsten Jahren übertreffen werden.

Die Studienergebnisse von Mokdad et al. weisen vor dem Hintergrund der oben zitierten Nationalen Verzehrstudie II auf eines der größten gesundheitlichen Probleme hin, das wir derzeit auch in Deutschland haben. Wenn wir die Daten der amerikanischen Untersuchung auf Deutschland übertragen, müssen wir davon ausgehen, dass die Zahl der jährlichen Todesfälle, die durch Adipositas und Folgeerkrankungen bedingt ist, in der Größenordnung der jährlichen Todesfälle durch Rauchen, ca. 110 000-140 000, liegen^3,4. Die darüber hinausgehende Krankheitslast, d. h. die Zahl der adipositasbedingten chronischen Krankheiten, beträgt ein Vielfaches davon. Diese Daten machen deutlich, dass neue Ansätze für eine effektive Vorbeugung (Primärprävention) und Therapie (Sekundärprävention) der Adipositas und Aufklärung der Bevölkerung auf diesem wichtigen Gebiet der Gesundheitsvorsorge dringend erforderlich sind.

Im Mittelpunkt der folgenden Darstellung steht deshalb ein neues Konzept einer Adipositastherapie, das von Prof. Schusdziarra und Mitarbeitern am Else-Kröner-Fresenius-Zentrum für Ernährungsmedizin der TU München entwickelt und kürzlich publiziert wurde⁵. Dieses Konzept wird auch in dem sehr empfehlenswerten Buch „Satt essen und abnehmen - Individuelle Ernährungsumstellung ohne Diät“ ausführlich beschrieben, das auf S. 64 dieses Heftes besprochen wird⁶.

Tab. 1: Klassifikation des Körpergewichts (BMI) und des Taillenumfangs

Tab. 2: Häufigkeit der Adipositas 1985-2002. Datenbasis Nationaler Gesundheitssurvey (aus 8).

Definition und Häufigkeit der Adipositas

Adipositas bedeutet laut Brockhaus „Fettsucht“, sollte aber besser mit „Fettleibigkeit“ übersetzt werden, denn die Adipositas hat in den meisten Fällen nichts mit einer Sucht zu tun. Außerdem ist die Art der Fettverteilung für die Entstehung von kardiovaskulären und stoffwechselbedingten Folgeerkrankungen von großer Bedeutung (abdominale Form oder „Apfelform“ der Adipositas)7. Tabelle 1 gibt eine Übersicht über die heute gültige Klassifikation des Körpergewichts (BMI in kg/m2) und des Taillenumfangs. Bei jedem Adipösen sollte heute neben Gewicht und Körpergröße der Taillenumfang als separater Risikofaktor bestimmt werden.

Die Häufigkeit der Adipositas ist abhängig von der zugrunde liegenden Datenbasis. Bei einer Befragung der Probanden ergeben sich in der Regel niedrigere Zahlen als bei einer objektiven Messung, z. B. im Rahmen des Nationalen Gesundheitssurveys, der die Grundlage für die in Tab. 2 aufgeführten Prävalenzzahlen ist8. Danach ist ein deutlicher Anstieg der Adipositas-Häufigkeit zwischen 1985 und 2002 festzustellen. Das betrifft sowohl die moderate Adipositas (BMI 30-34,9) als auch die starke Adipositas (BMI => 35). Insgesamt lässt sich sagen, dass 2002 27,7 Prozent der Männer im Alter von 25-69 Jahren adipös waren und 30,7 Prozent der Frauen in diesem Alter. Bei der großen Mehrzahl der Adipositas-Patienten bestand eine moderate Adipositas. Nur bei ein bis zwei Prozent besteht eine extreme Adipositas (BMI => 40).

Folgeerkrankungen der Adipositas
Die oben angeführte erschreckend große Anzahl von Todesfällen, die heute auf die Adipositas zurückgeführt werden muss, hängt mit den Folgeerkrankungen zusammen, für die die Adipositas verantwortlich ist (⁹; Tab. 3). Der engste Zusammenhang besteht zwischen Adipositas und Diabetes mellitus Typ 2. Das Lebenszeitrisiko bei Adipositas für die Entstehung eines Diabetes mellitus liegt bei 30 Prozent. Da die Adipositas in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat, ist es parallel dazu zu einem steilen Anstieg des Diabetes mellitus von 0,6 Prozent (1960) auf ca. sieben Prozent (2005) gekommen. Das bedeutet, dass 2005 ca. sechs Millionen Diabetiker in Deutschland lebten. Wenn man eine Dunkelziffer von ca. zwei bis drei Millionen dazu zählt, dann dürften derzeit ca. zehn Prozent der deutschen Bevölkerung Diabetiker sein. 2010 wird mit einer Diabetes-Prävalenz von wahrscheinlich zehn Millionen in Deutschland gerechnet. Deshalb spricht man von einer Diabetes-Epidemie. Auch die medizinischen Folgen dieser Epidemie sind gravierend. Das kardiovaskuläre Risiko steigt bei Diabetikern um etwa das 4-fache an. 2001 wurden bei Diabetikern 28 000 (von 40 000) Fußamputationen durchgeführt und 6 000 (von 20 000) Neuerblindungen und 8 300 (von 21 000) neuen Dialysefällen festgestellt. Auch die gesundheitsökonomischen Folgen sind beträchtlich. Die Kosten des Diabetes mellitus betragen pro Jahr ca. 22,3 Milliarden Euro, davon betragen die Behandlungskosten ca. 14,6 Milliarden und indirekte Kosten ca. 7,7 Milliarden. Die Behandlungskosten eines Typ-2-Diabetikers mit mikro- und makrovaskulären Komplikationen betragen 5 500 Euro pro Jahr und liegen 4-fach höher als die Behandlungskosten im Durchschnitt¹⁰.

Neben dem Diabetes mellitus wirken sich eine Reihe von weiteren Begleit- und Folgeerkrankungen ungünstig auf die Mortalität aus. Dazu zählen insbesondere der Bluthochdruck, der heute in ca. 50 Prozent der Fälle als adipositasbedingt eingeschätzt wird, die koronare Herzkrankheit (KHK) und der Schlaganfall (Tab. 3). Übergewicht und Adipositas begünstigen aber auch die Entstehung von Karzinomen, vorwiegend solchen mit hormoneller Genese, wie kürzlich in einer großen Metaanalyse gezeigt wurde, die mehr als 280 000 Patienten einschloss (¹¹; Abb. 1). Auch wenn das relative Risiko bei Adipositas für diese Krebserkrankungen nur gering erhöht ist, wirkt sich diese Risikoerhöhung auf die Mortalität wegen der großen Anzahl dieser Erkrankungen deutlich aus. Insgesamt lässt sich sagen, dass bei einem BMI von 35 das Sterberisiko aufgrund der angeführten Folgeerkrankungen etwa verdoppelt ist und mit höherem BMI noch weiter ansteigt¹².

Ursachen der Adipositas
Rein formal lässt sich die Ursache der Adipositas auf eine positive Energiebilanz zurückführen, d. h. die Energiezufuhr muss über längere Zeit größer gewesen sein als der Energieverbrauch. Für die Energiezufuhr ist bedeutsam, dass die Energiedichte von Fett neun kcal/g beträgt und die von Kohlenhydraten und Eiweißen etwa halb so groß ist (vier kcal/g). Von praktischer großer Bedeutung ist ebenfalls der Alkohol mit sieben kcal/g. Beim Energieverbrauch ist der Grundumsatz beim Erwachsenen mit ca. 1 700 kcal/Tag zu berücksichtigen, zusätzlich werden ca. 200 kcal für die Thermogenese und ca. 200 kcal für den üblichen körperlichen Leistungsumsatz verbraucht. Eine tägliche positive Energiebilanz von 200 kcal, z. B. eine Semmel mit fünf g Butter oder ein halber Liter Bier, entspricht einer Gewichtszunahme von zehn kg pro Jahr. Normalerweise nehmen Adipöse 10-20 kg Gewicht im Verlauf von 10-20 Jahren zu. Das bedeutet einen jährlichen Gewichtszuwachs von einem bis drei kg bzw. eine tägliche positive Energiebilanz von 50-80 kcal entsprechend z. B. einer halben Semmel oder einem Apfel.

Die entscheidende Ursache für die Gewichtszunahme sehen Schusdziarra und Mitarbeiter nicht in einer fehlerhaften Regulation der Nahrungsaufnahme im Sinne einer Essstörung, sondern in einer Fehlanpassung des Essverhaltens an ein adipositasförderndes Umfeld¹³. Fünf
Millionen Jahre galt in der menschlichen Evolutionsgeschichte: „Bewegung garantiert - Essen vielleicht.“ Seit 40-50 Jahren gilt in den Industrieländern für die meisten Menschen: „Essen garantiert - Bewegung vielleicht“. Es wird eine Ernährung mit zu hoher Energiedichte (zu fett und zu kalorienreich) bevorzugt, außerdem ist ein hoher Konsum von Alkohol und zuckerhaltigen Getränken zu verzeichnen. Andererseits ist die Notwendigkeit zu körperlicher Aktivität bei der Berufstätigkeit, im Haushalt und in der Freizeit drastisch gesunken. Natürlich wirken sich diese Veränderungen auf einer genetischen Grundlage aus. Diese bestimmt die Regulation von Hunger und Sättigung und die Fähigkeit, überschüssige Energie als Fettgewebe zu speichern.

Abb. 1: Karzinomhäufigkeit bei Adipositas (aus11)

Die meisten Menschen leben heute in den entwickelten Industrieländern hinsichtlich der Ernährung in einer „Überflussgesellschaft“. Diese ist gekennzeichnet dadurch, dass die breite Masse der Bevölkerung sich relativ preisgünstige energiedichte Lebensmittel, Snacks und Süßigkeiten leisten kann, deren Konsum noch dazu mit ausgefeilter Werbung gefördert wird. Weiterhin ist zu berücksichtigen, dass die natürliche Regulation von Hunger und Sättigung, die weiter unten dargestellt ist, durch Vorstellungen und Wissen über besonderen Geschmack, Geruch und Aussehen bestimmter Speisen leicht überspielt wird, wie jeder aus eigener Erfahrung weiß. Auch geselliges Zusammensein in Familien- und Freundeskreis kann die verstandesmäßig gesteuerte Hemmschwelle zum Überkonsum leicht senken. Diese soziale Betrachtungsweise erklärt, warum es in den Industrieländern in den letzten 40 Jahren zu einem massenhaften Auftreten der Adipositas und z. B. auch des Diabetes mellitus Typ 2 gekommen ist und nicht in unterentwickelten Ländern, in denen heute noch ein bedeutender Teil der Bevölkerung hungert.

Neues Konzept der Adipositastherapie
Das neue Münchener Konzept der Adipositastherapie nach Schusdziarra und Mitarbeitern besteht aus einer rational begründeten Ernährungstherapie, die sich u. a. aus der Analyse der Ursachen der Adipositas ergibt, und einer begleitenden Bewegungstherapie.

Ernährungstherapie
In ihrem Buch „Sattessen und abnehmen - individuelle Ernährungsumstellung ohne Diät“ gehen die Autoren von der Erkenntnis aus, dass man nur abnehmen kann, wenn man sich zugleich auch satt essen kann. Deshalb steht eine Untersuchung über den zeitlichen Verlauf von Hunger und Sättigung vor und nach einer Mahlzeit am Beginn. Die Untersuchung zeigt, dass das maximale Gefühl von Sättigung innerhalb von 30-45 Minuten nach der Nahrungsaufnahme erreicht wird, welches dann über die folgenden zwei bis drei Stunden wieder abklingt. Genau umgekehrt verhält es sich mit dem Hungergefühl, das zunächst bei Beginn des Essens rasch abnimmt und dann im weiteren Verlauf zu dem ursprünglichen Zustand zurückkehrt. Daraus ergibt sich, dass Adipöse in der Regel dreimal am Tag eine sättigende Mahlzeit zu sich nehmen müssen, um den ganzen Tag über satt zu sein.

Die Faktoren, die entscheidend sind für die Entstehung von Hunger und Sättigung, sind in Tab. 4 dargestellt. Durch die Nahrung kommt es zu einem Dehnungsreiz im Magen, der dem Hypothalamus über den N. Vagus Sättigung signalisiert. Das entsprechende Sättigungsgefühl entsteht im Hypothalamus aufgrund der Ausschüttung von bestimmten Botenstoffen (rote Gruppe). Nach Abklingen des Dehnungsreizes im Magen wird von der Magenwand das Hormon Ghrelin ausgeschüttet, das im Gehirn über die Ausschüttung einer Gruppe anderer Botenstoffe (grüne Gruppe) wieder das Hungergefühl entstehen lässt. Die Regulation der Nahrungsaufnahme steht unter Kontrolle des Hormons Leptin aus dem Fettgewebe. Die Bedeutung der Magenfüllung für Hunger und Sättigung wird unterstrichen durch die Beobachtung, dass Patienten, denen man operativ den Magen entfernt hat, weder ein Hunger- noch ein Sättigungsgefühl haben. Sie müssen lernen, nach der Uhr zu essen, sonst droht ihnen ein massiver Gewichtsverlust.

Für das Verständnis der Ernährungstherapie nach dem Münchener Konzept sind weiterhin folgende Eckpunkte wichtig:

• Die sättigende Nahrungsmenge, die auf drei Mahlzeiten pro Tag verteilt werden sollte, beträgt durchschnittlich ca. 1 150 g/Tag (z. B. zum Frühstück 250 g, zum Mittag- und Abendessen jeweils 450 g).
  
• Zur Gewichtsabnahme ist eine negative Energiebilanz erforderlich, die durch Reduktion der Energiezufuhr auf ca. 1 700 kcal/Tag entsprechend dem Grundumsatz erreicht werden sollte.
  
• Daraus errechnet sich eine durchschnittliche Energiedichte pro Mahlzeit von ca. 1,5 kcal/g, die möglichst nicht überschritten werden sollte.
  

Damit sind wir bei dem Schlüsselbegriff der neuen Adipositastherapie angekommen. Es handelt sich um die Energiedichte der Lebensmittel, die zu berücksichtigen ist, wenn man satt abnehmen will. Die Energiedichte eines Lebensmittels ist abhängig vom Wassergehalt einerseits und andererseits vom Gehalt an Fett und Kohlenhydraten. Neben der überzeugenden theoretischen Begründung sind die Energiedichte-Tabellen, in denen man, übersichtlich gegliedert, eine entsprechende Angabe zu fast jedem Lebensmittel findet, der entscheidende Teil dieses Buches für die Praxis. Einen Auszug aus den Energiedichte-Tabellen zeigt die Tab. 5. Die Energiedichte-Tabellen sind nach dem Ampelprinzip aufgebaut. Dabei bedeutet die Kennzeichnung „grün“, dass das Nahrungsmittel eine Energie von 1,5 kcal/g oder weniger enthält und somit zum Sattessen geeignet ist. „Gelb“ markierte Lebensmittel sind solche mit einer Energiedichte zwischen 1,5 und 2,5 kcal/g. Diese sind auch noch bei nicht zu großer Menge zum Sattessen geeignet. Die „rot“ gekennzeichneten Lebensmittel enthalten 2,5 kcal/g oder mehr und sind nicht zum Sattessen geeignet, können aber gelegentlich in kleiner Menge probiert werden.

Tab. 4: Regulation der Nahrungsaufnahme. Erläuterungen im Text (aus6)

Weiterhin sind zwei Erkenntnisse von praktischer Bedeutung. Einmal ist wichtig, dass Flüssigkeiten (z. B. Getränke, Suppen und Soßen) nicht lange im Magen verweilen und deshalb nicht zur Dehnung des Magens und zur Aktivierung von Sättigungssignalen im Hypothalamus führen. Kalorienhaltige Flüssigkeiten sind deshalb nie Sattmacher, sondern immer nur Dickmacher. Deshalb sollten Suppen, Säfte und Limonaden durch kalorienlose Flüssigkeiten ersetzt werden, wie z. B. Wasser, Tee, Kaffee. Außerdem ist wichtig, dass Zwischenmahlzeiten zwischen den Hauptmahlzeiten nicht zu einer Verminderung der Nahrungsmenge und der Kalorienaufnahme bei der Hauptmahlzeit führen.

Somit lässt sich nach dem Münchener Konzept folgendes Fazit für die individuelle Ernährungsumstellung bei Adipositas ziehen: Übergewichtige bzw. Adipöse müssen neu lernen, mit dem Überangebot an Nahrung besser umzugehen. Sie müssen lernen, sich satt zu essen mit einer ausreichenden Menge (ca. 1 150 g) einer energiereduzierten Mischkost, wobei jedoch pro Mahlzeit 1,5 kcal/g nicht überschritten werden sollten. Alle Lebensmittel sollten möglichst fettarm sein. Am besten ist es, kein Streichfett zu benutzen. Zu allen Mahlzeiten sollte reichlich Obst und Gemüse gegessen werden. Als Getränke sind kalorienlose Flüssigkeiten zu empfehlen. Zwischenmahlzeiten sollten möglichst vermieden werden. Diese Ernährungsberatung erfolgt individuell auf der Basis von Ernährungsprotokollen des Patienten.

Tab. 5: Ausgewählte Nahrungsmittel mit Angaben der Energiedichte. Erläuterungen im Text (aus6)

Mit diesen Maßnahmen wird in der Regel ein Energiedefizit/Tag erreicht, das, wenn es aufrechterhalten wird, zu einer Gewichtsreduktion von zehn kg oder mehr pro Jahr führen kann. Ein Beispiel dafür ist in Abb. 2 und 3 aufgeführt. Abb. 2 illustriert die Verschiebung der Verzehrgewohnheiten in Abhängigkeit von der Energiedichte der Lebensmittel vor und nach der Ernährungsumstellung. Entsprechend ändert sich die Energieaufnahme durch die einzelnen Lebensmittelgruppen. Das führt zu einer Reduktion der Kalorienaufnahme pro Tag um ca. 400 kcal. Der Gewichtsverlauf des Patienten ist in Abb. 3 dargestellt. Die Gewichtsreduktion von ca. 20 kg im Verlaufe von zwei Jahren hat in diesem Fall bei dem 65-jährigen Patienten zu einer Normalisierung des HbA1-Wertes auf 6,0 geführt. Dieser Fall zeigt, dass die Gewichtsreduktion die entscheidende Kausaltherapie des Diabetes mellitus Typ 2 ist.

Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Adipositastherapie ist die langfristige Compliance. Das gilt ganz besonders für die Ernährungstherapie. Deshalb müssen die individuellen Gewohnheiten des Patienten bei den Ratschlägen zur Umstellung des Essverhaltens unbedingt berücksichtigt werden. Gewohnheiten, die sich über Jahrzehnte im täglichen Leben als angenehm erwiesen haben, werden nicht in kurzer Zeit aufgegeben, insbesondere dann nicht, wenn die neuen und besseren Ernährungsgewohnheiten eher als unangenehm eingeschätzt werden. Aus diesem Grunde sollte die Ernährungsumstellung individuell und mit Bedacht erfolgen und sich in Abstimmung mit den Patienten zunächst auf die Lebensmittel konzentrieren, die die höchste Energiedichte aufweisen. Somit handelt es sich bei dieser Form der Ernährungstherapie nicht um eine „Diät“, sondern um eine individuelle Anpassung der Ernährung an den Energieverbrauch des Patienten unter Berücksichtigung der Energiedichte der zu verzehrenden Lebensmittel.

Bewegungstherapie
Regelmäßige körperliche Aktivität wirkt sich bekanntlich durch den Kalorienmehrverbrauch günstig auf kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Cholesterin, Blutfette, Bluthochdruck, Diabetes mellitus und Übergewicht bzw. Adipositas aus. Schusdziarra und Mitarbeiter weisen darauf hin, dass zwischen der Bewegung und dem Essen eine Wechselwirkung besteht, die berücksichtigt werden sollte, da der ansonsten eher bescheidene Effekt der Bewegung auf die Gewichtsreduktion noch schlechter wird und zu unnötigen Frustrationen führt6. Diese Wechselwirkung besteht darin, dass kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel, wie z. B. Brot oder auch Obst, eine insulinstimulierende Wirkung haben, die dazu führt, dass der Fettabbau nach Verzehr z. B. einer Semmel für längere Zeit gestoppt wird, während körperliche Aktivität im nüchternen Zustand den Fettabbau stimuliert.

Somit lässt sich auf diesem Gebiet folgendes Fazit ziehen: Es sollte eine regelmäßige körperliche Aktivität bevorzugt werden, die Spaß macht und möglichst täglich 30-60 Minuten betrieben werden kann, z. B. Spazierengehen, Walking, Fahrradfahren, Schwimmen oder auch Skiwandern. Diese körperliche Aktivität sollte am besten morgens vor dem Frühstück oder zwei bis drei Stunden nach der letzten Mahlzeit durchgeführt werden, da dann der Fettabbau nicht beeinträchtigt wird. Auch dadurch kann ein nennenswerter Beitrag zur Gewichtsreduktion erzielt werden. So kann ein Kalorienmehrverbrauch durch körperliche Aktivität von ca. 150 kcal pro Tag entsprechend ca. 30 Minuten Walking zu einer Gewichtsabnahme von etwa 1/2 kg pro Monat führen.

Schlussbetrachtung
Das dargestellte Münchener Konzept der Adipositas-Therapie beruht auf einer individuellen Ernährungsberatung unter Berücksichtigung der Energiedichte der Lebensmittel. Dem Konzept liegt die Erkenntnis zugrunde, dass die Motivation zur Gewichtsabnahme bei Adipösen nur aufrechterhalten werden kann, wenn diese sich täglich satt essen und dabei ihre Ernährungsgewohnheiten so weitgehend wie möglich aufrechterhalten können.

Damit stellt dieses Konzept eine Weiterentwicklung der Ernährungstherapie bei Adipositas dar, die sich seit Mitte der 90er Jahre in vielen Behandlungseinrichtungen in Deutschland durchgesetzt hat. Diese fokussiert auf eine möglichst weitgehende Fettreduktion bei Liberalisierung der kohlenhydrathaltigen Nahrungsmittel14. Mit dieser Methode haben auch wir in der Ostseeklinik Schönberg-Holm im Unterschied zu den früher praktizierten Reduktionskostformen bei motivierten Patienten gute Erfahrungen gesammelt, die auch in einem praktisch nutzbaren Buch für Patienten mit dem Titel „Fettarm kochen - gesund essen“ ihren Niederschlag gefunden haben15. Die vorläufigen Ergebnisse der Ernährungstherapie nach dem Münchener Konzept aus den Jahren 2003-2006 berechtigen jedoch zu der Annahme, dass dieses Konzept für die Phase der Gewichtsreduktion, die bei der Mehrzahl der Adipösen für ein bis zwei Jahre angesetzt werden muss, wirksamer sein kann als das Konzept der alleinigen Fettreduktion5, da es zusätzlich die Energiezufuhr durch kohlenhydrathaltige Lebensmittel berücksichtigt. Für die anschließende (lebenslange) Phase der Gewichtsstabilisierung dürfte aber die Fettreduktion weiter im Mittelpunkt stehen und ausreichend wirksam sein, zumal die Patienten dann gelernt haben, auch andere energiedichte Lebensmittel bei ihrer Ernährung gebührend zu berücksichtigen.

Abb. 2: Prozentualer Anteil der Lebensmittel mit niedriger (grün), mittlerer (gelb) und hoher (rot) Energiedichte an der verzehrten Essensmenge sowie der Energieaufnahme vor und nach der Ernährungsumstellung bei einem 65-jährigen Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (119 kg, 1,84 m, BMI 35,2, HbA1 7,1) (aus5)

Die Ernährungsberatung nach dem Münchener Konzept bedarf allerdings eines auf dem Gebiet der Ernährungsmedizin interessierten und möglichst auch weitergebildeten Arztes und der Zusammenarbeit mit Ernährungsfachkräften, z. B. Ökotrophologen(innen) oder Diätassistenten (innen). Die Aufgabe des Arztes würde vor allem darin bestehen, den Patienten auf der Basis der bestehenden Risikofaktoren bzw. adipositasbedingten Folgeerkrankungen zu einer individuellen Ernährungsumstellung zu motivieren. Die praktische Durchführung könnte dann in Zusammenarbeit mit Ernährungsfachkräften erfolgen, die motivierte Patienten, z. B. in kleinen Gruppen bis zu fünf Patienten pro Beratungsstunde, einmal im Monat qualifiziert betreuen. Für die meisten Patienten würde es ausreichen, wenn derartige Beratungen in der Phase der Gewichtsreduktion über ein bis zwei Jahre durchgeführt werden. Die Kosten für den ernährungstherapeutischen Teil eines solchen Konzeptes müssen 200 Euro pro Jahr nicht übersteigen⁵.

Wie oben dargestellt, sind mittlerweile ca. 60 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland übergewichtig oder adipös, die Hälfte davon ist fettleibig. Bei ca. 15 Millionen Menschen über 18 Jahren besteht eine Therapieindikation (BMI = > 30 bzw. BMI 25-29,9 kg/m2 plus Folgeerkrankungen). Von der Mehrheit der Betroffenen wird derzeit jedoch ein Behandlungsangebot weder gewollt noch wahrgenommen. Das mangelhafte Problembewusstsein ist die entscheidende Ursache für diese Situation, für die schlechte Compliance bei der Therapie der Adipositas und für die enttäuschenden langfristigen Ergebnisse in wissenschaftlichen Studien. Deshalb ist eine breite und ernsthafte gesellschaftliche Debatte über das Problem der Adipositas in unserer Gesellschaft notwendig, bei der auch geklärt werden könnte, welche verhältnispräventiven Maßnahmen geeignet und von der Mehrheit der Bevölkerung gewünscht werden, um an dieser Situation etwas zu ändern.

Für verhältnispräventive Maßnahmen gegen die Adipositas ist die Politik verantwortlich. Kürzlich wurde in den Zeitungen breit darüber diskutiert, ob eine „Ampel“ vor Dickmachern warnen soll, wie das derzeit in Großbritannien schon der Fall ist. Weiterhin war der Presse zu entnehmen, dass in Großbritannien Kochkurse in den Schulen für Jugendliche zwischen 11 und 14 Jahren abgehalten werden sollen, in denen sie lernen, wie gesunde Mahlzeiten mit frischen Zutaten zubereitet werden. Außerdem wurde kürzlich in Großbritannien das Werbeverbot noch mehr ausgeweitet, mit dem vor allem Jugendliche unter 16 Jahren vor Dickmachern mit einem hohen Fett-, Salz- oder Zuckergehalt geschützt werden sollen. Sehr wichtig wäre auch die breite Einführung einer Ernährungsbildung in Kindergärten und im Schulunterricht mit entsprechender Ernährungspraxis. Weiterhin sind massenmediale Informationskampagnen zum Problem Adipositas und viele andere verhältnispräventive Maßnahmen denkbar. Die Umsetzung dieser und weiterer Vorschläge stößt jedoch in unserer Gesellschaft derzeit an eine Grenze, die in der Zeitschrift „Science“ kürzlich auf ironische Weise folgendermaßen beschrieben wurde (16; zitiert nach 17): „Gewichtsanstieg ist gut für das Geschäft. Lebensmittel sind ein besonders gutes Geschäft, weil jeder isst. Es fällt in der Tat schwer, an große Wirtschaftszweige zu denken, für die es ein Vorteil wäre, wenn die Menschen weniger essen würden, sicherlich nicht die Agrarindustrie, Lebensmittelindustrie, Großhandelsketten, Restaurants, Hersteller von Diätprodukten oder die Pharmaindustrie. Allen geht es gut, wenn die Menschen mehr essen und alle beschäftigen Armeen von Lobbyisten, um die Regierung davon abzuhalten, irgendetwas zu unternehmen, was die Menschen hindert, zu viel zu essen.“

Abb. 3: Gewichtsverlauf des 65-jährigen Patienten nach Beginn der Ernährungsumstellung (aus5)

Zusammenfassung
Die Adipositas, von der derzeit ca. 30 Prozent der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland betroffen ist, hat sich in den letzten Jahrzehnten wegen der durch sie hervorgerufenen Folgeerkrankungen, insbesondere des Diabetes mellitus Typ 2, zu einem der bedeutsamsten gesundheitlichen Probleme auch in unserem Land entwickelt. Deshalb sind neue Ansätze für die Primärprävention, aber auch für eine effektive Therapie im Sinne der Sekundärprävention dringend erforderlich.

Im Mittelpunkt der vorliegenden Arbeit steht die Vorstellung des neuen Münchener Therapie-Konzeptes von Schusdziarra und Mitarbeitern. Nach diesen Autoren ist die entscheidende Ursache für die Adipositas nicht eine fehlerhafte Regulation der Nahrungsaufnahme, sondern eine fehlerhafte Anpassung des Essverhaltens an ein adipositasförderndes Umfeld. Dieses ist gekennzeichnet durch eine breite Verfügbarkeit von preisgünstigen energiedichten Lebensmitteln, deren Absatz durch eine ausgefeilte Werbung gefördert wird, und die Tatsache, dass die Notwendigkeit zu körperlicher Aktivität bei der Berufstätigkeit, im Haushalt und in der Freizeit drastisch gesunken ist.

Die Münchener Arbeitsgruppe zeigt, wie man sich heute satt essen und trotzdem abnehmen kann. Sie hat herausgefunden, dass die durchschnittliche sättigende Essensmenge bei Adipösen 1 150 g pro Tag beträgt, aufgeteilt in drei Mahlzeiten. Wenn die Energiezufuhr auf den Grundumsatz von ca.
1 700 kcal reduziert wird, bedeutet das für die genannte Essensmenge eine durchschnittliche Energiedichte der täglichen Mahlzeiten von 1,5 kcal/g, die nicht überschritten werden sollte. Der Schlüsselbegriff des Münchener Konzeptes ist die Energiedichte der Lebensmittel, die aus übersichtlichen Tabellen, die nach dem Ampelprinzip aufgebaut sind, für fast jedes Lebensmittel einfach zu entnehmen ist. Auf der Basis von Ernährungsprotokollen kann mithilfe dieser Energiedichte-Tabellen eine individuelle Ernährungsumstellung durchgeführt werden, die mit einer Reduktion der Energiezufuhr einhergeht. Dabei müssen die individuellen Gewohnheiten des Patienten berücksichtigt werden. Gewohnheiten, die sich über Jahrzehnte im täglichen Leben als angenehm erwiesen haben, werden nicht in kurzer Zeit aufgegeben.

Während die individuelle Ernährungsumstellung zum Ziel hat, die Energiezufuhr zu reduzieren, geht es bei der Bewegungstherapie darum, die Energieausgabe zu erhöhen. Dabei sollte berücksichtigt werden, dass kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel eine insulinstimulierende Wirkung haben, die dazu führt, dass der Fettabbau längere Zeit gestoppt wird. Deshalb sollte eine regelmäßige körperliche Aktivität praktiziert werden, die Spaß macht und morgens vor dem Frühstück oder zwei bis drei Stunden nach der letzten Mahlzeit durchgeführt wird. Mit dem neuen Münchener Therapie-Konzept lassen sich möglicherweise bei motivierten Patienten größere Erfolge erreichen als mit dem bisherigen Konzept der alleinigen Fettreduktion bei Liberalisierung der Kohlenhydrate. Von der Mehrheit der Adipösen wird derzeit jedoch ein Behandlungsangebot weder gewollt noch wahrgenommen. Dafür ist das mangelhafte Problembewusstsein die entscheidende Ursache, aber auch für die schlechte Compliance bei der Therapie der Adipositas und für die enttäuschenden Langzeitergebnisse. Aus diesen Gründen ist eine breite und ernsthafte gesellschaftliche Debatte über das Problem der Adipositas in unserer Gesellschaft notwendig, bei der auch geklärt werden könnte, welche verhältnispräventiven Maßnahmen, für die die Politik zuständig ist, geeignet und von der Mehrheit der Bevölkerung gewünscht werden, um an dieser Situation etwas zu ändern.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Medizinisches Versorgungszentrum Blücherplatz, Blücherplatz 11, 24105 Kiel, Tel. 0431/87205, E-Mail klaus-dieter.kolenda@gmx.de (Privatanschrift siehe S. 64)

Literatur

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15. Kolenda KD, Schuch S. Fettarm kochen - gesund essen. Grundzüge und Praxis mit 180 schmackhaften Rezepten. Schlütersche Verlagsgesellschaft mbH, Hannover, 3. Auflage 2006
    
16. Nestle M. Editorial. The Ironie politics of obesity. Science 2003; 299: 781
    
17. Schauder P, Berthold H, Eckel H, Ollenschläger G. Zukunft sichern: Senkung der Zahl chronisch Kranker - Verwirklichung einer realistischen Utopie. Deutscher Ärzte-Verlag, Köln 2006, S. 8