Der besondere Fall
Beschwerden nach Ösophago-Gastro-Duodenoskopie
Daniel Rundt¹, Michael Klein², Thomas E. Langwieler¹

Eine 83-jährige Patientin stellte sich mit zunehmender Dyspnoe und allgemeinem Schwächegefühl bei ihrer Hausärztin vor. Im Routinelabor fiel ein HB von 8,2 mg/l auf. Bei der Patientin waren eine Osteoporose und eine zurzeit bestehende Soorösophagitis bekannt. Die Vormedikation bestand aus Diclofenac, Kalzium, Alendronsäure, Ranitidin und Nystatin.

Es folgte die Überweisung an einen niedergelassenen Gastroenterologen zur Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) und Koloskopie zum Ausschluss einer Blutungsquelle im Gastrointestinaltrakt. Das Labor nach Überweisung zeigte einen weiteren HB-Abfall auf 6,9 mg/l bei sonst unauffälligen Parametern. Die ÖGD ergab die bekannte Soorösophagitis, eine kleine axiale Hiatushernie, kleine Ösophagusdivertikel und eine Antrumgastritis des Magens, sowie zwei kleine Angiodysplasien im Korpus. Koloskopisch fiel eine Sigma-divertikulose und -divertikulitis ohne Zeichen einer stattgehabten oder floriden Blutung auf. Es folgte die Empfehlung zur stationären Auftransfusion und elektiven Argonplasmakoagulation der Angiodysplasien, sowie zur weiteren medikamentösen Therapie der Soorösophagitis mittels eines Antimykotikums, zusätzlich wurden ein Protonenpumpeninhibitor (PPI) und eine Eradikation empfohlen.

Abb. 1: CT des Abdomens mit Kontrastmittel: Es zeigt sich eine kleine Luftsichel im Bereich der Mesowurzel als Hinweis auf die Perforation eines intestinalen Hohlorgans

Abb. 2: CT des Abdomens mit Kontrastmittel: Imbibierung des Fettgewebes im Bereich des proximalen Jejunums als mögliche Lokalisation der Perforation

Noch am selben Tag wurde die Patientin stationär in der Abteilung für Innere Medizin aufgenommen. Der Aufnahmebefund zeigte die Patientin in insgesamt reduziertem Allgemeinzustand, bei sonst unauffälligem körperlichem Status. Laborchemisch zeigte sich die bekannte Anämie bei einem HB von 7,7 mg/l. In einer ÖGD wurden mittels Argonplasmakoagulation die beschriebenen Angiodysplasien im Magen verödet. Während der Duodenoskopie fiel ein kleines Ulcus im Pars descendens des Duodenums auf, aus dem Proben entnommen wurden.

Die histologische Aufarbeitung der Probeentnahmen ergab ulceröse Läsionen der Duodenalschleimhaut ohne floride Anteile mit Begleit-Duodenitis. Keine Malignitätshinweise.

Zwei Tage nach der ÖGD kam es zu einer rapiden Verschlechterung des Allgemeinzustandes der Patientin. Die Patientin klagte über abdominelle Schmerzen im Bereich des gesamten Ober- und Mittelbauches bei beginnendem lokalem Peritonismus im linken Mittelbauch. Labor- chemisch zeigten sich erhöhte Entzündungsparameter. Eine Notfall-Computertomografie des Abdomens zeigte Hinweise auf wenig freie intraabdominelle Luft und gefangene Luft in der Mesowurzel in Projektion auf die 2.-3. Jejunalschlinge. Hier zeigte sich zudem eine Imbibierung des Mesenteriums.
Es erfolgte die chirurgische Übernahme zur explorativen Laparotomie bei Verdacht auf eine iatrogene Perforation des Magen-Darm-Traktes nach ÖGD und PE.

Die Exploration ergab jedoch einen völlig unerwarteten Befund. Es zeigte sich eine Abszessstruktur im Mesenterium des proximalen Jejunums von ca. vier mal drei Zentimeter Größe und derber Konsistenz, ca. 20 Zentimeter post Treitz. Am gesamten Dünndarm fielen multiple, bis zu drei Zentimeter messende Divertikel auf. Offensichtlich war es zu einer abszedierenden Divertikulitis mit Divertikelperforation auf dem Boden einer Dünndarmdivertikulose gekommen. Magen und Duodenum zeigten sich gänzlich unauffällig und ohne Hinweis auf eine Perforation. Es folgte eine Dünndarmsegmentresektion am Jejunum mit Jejuno-Jejunostomie. Postoperativ komplikationsloser Verlauf, zügiger Kostaufbau, problemlose Mobilisation.

Histologisch zeigte das Präparat ein Dünndarmsegment mit stumpfer Oberfläche und einzelnen, bis drei Zentimeter großen Divertikeln, diese mit tumorförmigen, bis fünf Zentimeter im Durchmesser großen Fettgewebsnekrosen der Umgebung im mesenterialen Fettgewebe und fibrinbelegter Serosa. Die mikroskopische Aufarbeitung des Präparates zeigte eine eitrig abszedierte Divertikulitis und Peridivertikulitis auf dem Boden einer Dünndarmdivertikulose mit Nachweis von bis zu drei Zentimeter großen Divertikeln und Perforation mit Abszessbildung und lokoregionaler, fibrinös eitriger Peritonitis. Kein Malignitätshinweis (Albertinen-Pathologie, Prof. Dr. Thomas Löning).

Die Dünndarmdivertikulose ist eine seltene Erkrankung, nur ein bis zwei Prozent der Population weisen Divertikel in diesem Bereich des Magen-Darm-Traktes auf¹. Meist sind die Divertikel, wie auch in diesem Fall beschrieben, im proximalen Jejunum gelegen und die Diagnose wird in fast der Hälfte aller Fälle als Zufallsbefund gestellt. Weniger als zwanzig Prozent der Patienten mit einer Dünndarmdivertikulose zeigen im Laufe ihres Lebens Beschwerden, wobei die Perforation eines Dünndarmdivertikels als Komplikation je nach Literatur mit nur drei bis fünf Prozent angegeben wird. Als Gründe für die Dünndarmdivertikulose werden Dünndarmmotilitätsstörungen², zum Beispiel im Rahmen einer systemischen Sklerose, Neuro- und Myopathien beschrieben. Die richtige und sichere Diagnosestellung erweist sich als schwierig. Wegweisend sind die Kontrastmittel-Darstellung (Barium/Gastrografin) und die abdominelle Computertomografie (CT), wobei sich die genaue Lokalisation der Divertikel in der CT als Problem erweist.

Therapeutisch ist eine Dünndarmsegmentresektion bei symptomatischer Dünndarmdivertikulose anzustreben. Von einer prophylaktischen Resektion bei asymptomatischen Divertikelträgern wird abgeraten.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Hamburger Ärzteblattes Heft 2/2008
Dr. Daniel Rundt, Dr. Thomas E. Langwieler, Chirurgische Klinik, Ev. Amalie Sieveking-Krankenhaus, Haselkamp 33, 22359 Hamburg, Dr. Michael Klein, Schlossstr. 44, 22041 Hamburg

Literatur

(1)Maglinte DDT, Chernish SM, DeWeese R, Kelvin FM, Brunelle RL. Acquired Jejunoileal Diverticular Disease.Subject Review. Radiology 1986; 158: 577-580.

(2)Jori R, Koella C, Wegmann W, Huber A. Das perforierte Dünndarmdivertikel als Ursache eines akuten Abdomens beim Ehlers-Danlos.-Syndrom. Helv Chir Acta 1993; 60: 57-60.