Praktisches Vorgehen, Evaluation und Indikationsstellung
Von der morbiden Adipositas zum bariatrischen Eingriff
Steffen Krause, Jürgen Belz

In der diesjährigen Januarausgabe des Schleswig-Holsteinischen Ärzteblattes, Seite 51 ff., hatten wir einen Artikel zur Pouch-Dilatation nach Gastric Banding veröffentlicht. Aufgrund vieler Anfragen von niedergelassenen Kollegen(innen) gehen wir hier ausführlich auf die logistische Abwicklung im Vorfeld eines solchen bariatrischen Eingriffes ein, ohne allerdings spezielle bariatrische Differenzialindikationen zu diskutieren.

Jede Form der Adipositas-Behandlung fängt zunächst damit an, dass man „daran denkt“. Gerade bei großen Männern mit einem „Bierbauch“ kann es sehr hilfreich sein, den BMI-Wert (Body Mass Index, kg/m²) auch konkret zu berechnen. Alle Menschen mit einem BMI-Wert von 30 oder mehr kg/m² bedürfen in jedem Fall einer Behandlung ihrer Adipositas, die dann künftig für den Patienten den Stellenwert einer chronischen (und leider auch nicht heilbaren) Erkrankung einnimmt. Bei allen BMI-Werten ab 35 kg/m² aufwärts müssen wir zunächst von einer morbiden Adipositas ausgehen und abklären, ob eine Indikation für einen bariatrischen Eingriff besteht. Diese Notwendigkeit resultiert aus der mit hervorragender Evidenz belegten Datenlage^1,2, welche die chirurgische Therapie als allen Alternativen überlegen ausweist, sofern die Indikationskriterien erfüllt sind.
Welcher Patient ist für eine bariatrische Operation geeignet?

Die Indikationsstellung für eine bariatrische Operation erfolgt auf der Basis der aktuellen Versionen der „Leitlinie Adipositas“ der „Deutschen Adipositas Gesellschaft“ sowie der entsprechenden Leitlinie der „Deutschen Gesellschaft für die Chirurgie der Adipositas“. Beide Leitlinien sind über die Website der erstgenannten Fachgesellschaft, www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Adipositas-Leitlinie-2007.pdf, abrufbar^3,4.

Danach besteht eine OP-Indikation bei Adipositas, wenn der BMI-Wert mindestens 40 kg/m² beträgt oder aber wenn er 35 kg/m² beträgt und adipositas-assoziierte Komorbiditäten vorliegen. In beiden Situationen müssen allerdings suffiziente Versuche zur Gewichtreduktion vorangegangen sein. Hinzu kommen einige weitere Kriterien, die im Detail der Tabelle zu entnehmen sind.

Während die „Nebenkriterien“ (nicht farbig) eher allgemeiner Art sind und in vielen Bereichen der elektiven Chirurgie Anwendung finden, handelt es sich bei den grün unterlegten „Hauptkriterien“ um die zu erfüllenden Grundbedingungen. Besonderes Augenmerk verdienen dabei die bisher stattgehabten Gewichtsreduktionsversuche des Patienten sowie Art und Schwere der so genannten adipositas-assoziierten Komorbiditäten (bei BMI-Werten unter 40 kg/m²). Bezüglich beider Punkte herrscht oft Uneinigkeit nicht nur zwischen Patient und Chirurg, sondern auch und vor allem zwischen Antragsteller und dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Gefordert werden nach Leitlinie hinsichtlich bisheriger Reduktionsversuche längerfristige Maßnahmen (6-12 Monate) und Multimodalität. Beide Aspekte werden jedoch in den Leitlinien nicht genau definiert. Ebenso wenig sind die assoziierten Komorbiditäten in den Leitlinien exakt umrissen.

In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass Leitlinien, wie in der gesamten Medizin üblich, nicht starr befolgt werden müssen und dass durchaus Unterschiede unserer obengenannten Leitlinien zu den entsprechenden Vorgaben anderer Länder oder internationaler Gesellschaften bestehen. Auch diese haben eine breite wissenschaftliche Basis und müssen Berücksichtigung finden, wenn wir den höchst komplexen und individuellen Schicksalen unserer Patienten gerecht werden wollen. In diesem Sinne erwähnenswert sind zum Beispiel die Formulierung in der neuen europäischen Richtlinie⁵, nach welcher der nachweislich stattgehabte höchste BMI-Wert maßgebend ist (also nicht der aktuelle BMI), und der ausdrückliche Stellenwert psychosozialer Belastungen als adipositasassoziierte Komorbidität in der Leitlinie der amerikanischen Fachgesellschaft⁶.

Praktisches Vorgehen
Sind also bereits letztlich erfolglose konservative Versuche zur Gewichtreduktion unternommen worden und liegt (oder lag, siehe oben) der BMI bei 40 kg/m² oder höher (oder zwischen 35 und 39,9 kg/m² bei gleichzeitigen adipositas-assoziierten Komorbiditäten), so sollte ein Patient zum Zwecke der Prüfung einer bariatrischen OP-Indikation in einer hierauf spezialisierten Sprechstunde vorgestellt werden. Die publizierten Ergebnisse der bariatrischen Chirurgie hinsichtlich Gewichtsreduktion, Verbesserung und Prävention von Komorbiditäten sowie auch Verlängerung der Lebenserwartung rechtfertigen auch vor dem Hintergrund der möglichen Komplikationen (operativ und anästhesiologisch) dieses Vorgehen.

In einer solchen Sprechstunde eines Adipositas-Zentrums soll im Rahmen eines ersten sehr ausführlichen Kontaktes die Basis einer „lebenslangen“ Kooperation mit dem Patienten hergestellt und der medizinische Rahmen abgesteckt werden. Lassen sich hierbei keine offensichtlichen Kontraindikationen gegen einen bariatrischen Eingriff erarbeiten, erhält der Patient eine individuell angepasste Liste mit noch zu absolvierenden Vor-Untersuchungen. Diese umfassen neben einer Gastroskopie, aktuellen Labordaten (TSH, HbA1c, nüchtern-Cortisol im Serum, Fettstoffwechsel) und einer Sonografie des Abdomens (Gallensteinleiden?) vor allem auch eine Lungen- und Schlafapnoe-Diagnostik, wobei natürlich bereits vorhandene Ergebnisse nach Möglichkeit genutzt werden. Alle Patienten müssen auch verhaltenspsychologisch, oecotrophologisch und fitnesstherapeutisch evaluiert und beraten werden. Diese Treffen dienen sowohl der Diagnostik einschließlich psychologischer Testverfahren als auch der Vorbereitung auf die bevorstehende Operation bzw. insbesondere auch das Verhalten danach (Vermittlung von Essregeln und Erstellen eines persönlichen Sport-Konzeptes). Psychologischerseits ist ferner die Erfassung einer eventuellen Suizidalität und/oder aktuellen psychischen Erkrankungen sowie von Essstörungen im engeren Sinne von grundlegender Bedeutung. Darüber hinaus müssen alle Patienten eine ausführliche Auflistung aller bisher getätigten Gewichtsreduktionsversuche beibringen, die insbesondere auch deren Dauer und eventuelle multimodale Ansätze (z. B. Ernährungsumstellung mit Fitnessprogramm) erfassen soll. Sofern vorhanden müssen Belege oder Berichte, ggf. auch Rechnungen oder Teilnahmebescheinigungen beigebracht werden. Allgemein werden sämtliche medizinisch relevanten Berichte und Befunde aus früheren ambulanten und stationären Behandlungen benötigt, um möglichst verlässlich die interventionellen Risiken abschätzen zu können. Schließlich erfolgt auch die Aufforderung an den Patienten, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen und an deren Treffen regelmäßig teilzunehmen, um sich auf diesem Wege aus „erster Hand“ und praxisnah zu informieren.
Im Rahmen regelmäßiger interdisziplinärer Teamsitzungen des Adipositas Zentrums müssen dann für jeden einzelnen Patienten alle Ergebnisse zusammengetragen und bewertet werden. Dabei stehen regelhaft drei Entscheidungen an:

• Besteht tatsächlich eine bariatrische OP-Indikation?
  
• Welches OP-Verfahren ist voraussichtlich am besten geeignet?
  
• Besteht Bedarf für eine Psychotherapie?

Während die Entscheidungsgrundlage bezüglich der ersten Frage heute weitgehend evidenzbasiert ist, so fehlen derzeit noch gesicherte Daten hinsichtlich der Beantwortung der beiden anderen Punkte. Sehr hoher BMI-Wert (deutlich über 50 kg/m²) und/oder das Vorliegen eines Diabetes mellitus Typ II sind zum Beispiel Argumente für eine primäre Magenbypass-Operation (anstelle einer Magenband-Implantation). Die Indikation für eine präoperative oder auch begleitende Psychotherapie sollte großzügig gestellt werden.

In einem zweiten Sprechstunden-Termin werden alle vorgenannten Informationen gemeinsam mit dem Patienten nochmals geprüft und sodann die medizinische Empfehlung des Teams besprochen. Im Besonderen erfolgt auch eine dezidierte Aufklärung über das ggf. geplante operative Verfahren incl. der möglichen Komplikationen, der Nachsorge und der notwendigen Ernährungsstrategien postoperativ. Gegebenenfalls muss zu diesem Zeitpunkt, nach Erhalt aller medizinischen Informationen, noch ein anästhesiologisches Konsil erfolgen, welches dann im Einzelfall auch das therapeutische Vorgehen noch beeinflussen kann.

Nach Abschluss dieser vorgenannten Schritte erfolgt bei gegebener und mit dem Patienten geeinigter Indikation dann durch das Zentrum die schriftliche Antragstellung im Namen des Patienten an den Kostenträger zwecks Übernahme der Kosten für die bevorstehende stationäre operative Behandlung. Die Entscheidung bezüglich des Antrages obliegt dem Kostenträger, der sich jedoch auf eine Stellungnahme/Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (nach Aktenlage) beruft.
Die Dauer des gesamten geschilderten Verfahrens bemisst drei bis vier Monate, jeweils etwa zur Hälfte die Phasen vor und nach der Antragsstellung. Im Falle einer Ablehnung der Kostenübernahme kann durch den Patienten fristgerecht Widerspruch gegen den Bescheid eingereicht werden, bei neuerlicher Ablehnung besteht dann im Einzelfall für den Patienten die Option, die Kostenübernahme auf sozialgerichtlichem Wege zu erwirken.

Fazit
Die Adipositaschirurgie steckt in Deutschland immer noch in den „Kinderschuhen“, wir gehören zu den Schlusslichtern bezüglich der bariatrischen Operationszahlen in Europa. Die Gründe hierfür sind vielfältig: Von der fehlenden Einsicht patientenseitig bis hin zur fehlenden Akzeptanz dieser Therapieform auch im Kreise unserer Ärzteschaft. Dies steht leider in massivem Widerspruch zur Datenlage, welche auch im Vergleich mit allen konservativen Therapiedaten auf höchstem Level evidenzbasiert und somit die mit Abstand sinnvollste Behandlung der Adipositas darstellt, sofern die obengenannten Kriterien erfüllt sind. Im Gegenteil darf diese Therapie keinem hierfür potenziell infrage kommendem Patienten vorenthalten werden. Auch allgemein darf vor dem Hintergrund der zukünftig sicher eminent wichtigen Prävention der Adipositas eine suffiziente Therapie bereits betroffener Menschen in Deutschland nicht vernachlässigt werden.

Dr. Steffen Krause (Klinik Tönning) und Dr. Jürgen Belz (Klinik Husum), Adipositas Zentrum Nord, Klinikum Nordfriesland gGmbH, Selckstraße 13, 25832 Tönning, Internet www.adipositas-nord.de

Literatur

(1) H. Buchwald: JAMA, 292, 1724 (2004)
(2) H. Buchwald: Surgery, 142, 4, 621 (2007)
(3) Deutsche Adipositas Gesellschaft: www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Adipositas-Leitlinie-2007.pdf
(4) Deutsche Gesellschaft für Chirurgie der Adipositas:
www.adipositas-gesellschaft.de/daten/Leitlinie-Chirurgie.pdf (2004)
(5) BSCG-Guidelines: International Journal of Obesity (2007) 31, 569-577
(6) Leitlinie ASMBS: www.asbs.org/Newsite07/resources/asmbs_items.htm