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Medizin und Wissenschaft
Aktive, passive, indirekte Euthanasie - eine Begriffsverwirrung?
Karlheinz Engelhardt

Wie jüngste Veröffentlichungen auch im Schleswig-Holsteinischen Ärzteblatt1,2 zeigen, ist das Thema der Euthanasie aktuell. Dabei ist dieser Begriff mit vielen Bedeutungen belegt und daher unscharf. Euthanasie hieß bei den Griechen die Kunst, gut zu sterben3. Heute sagen wir aber nicht, wenn wir einen guten Tod wünschen: Wir wollen Euthanasie, wir denken vielmehr dabei an die Mittel der palliativen und Hospizbetreuung. Für Deutsche ist das Wort Euthanasie außerdem mit Verbrechen der nationalsozialistischen Geschichte belastet.

 
Hippokrates von Kos  
Im alten Griechenland und Rom gaben einige Ärzte auf Wunsch Gift, wenn Patienten am Ende ihres Lebens unerträglich litten. Beispiele für ärztliche Hilfe bei der Selbsttötung sind Cato der Jüngere und Seneca4,5. Hippokrates und seine Schule wollten dagegen niemals ein tödliches Gift geben. Das Christentum bestärkte später diese Position. 1516 schrieb allerdings Thomas Morus in seiner „Utopia“, dass bei untragbarem Leiden die freiwillige Tötung des Kranken zu empfehlen sei. Während im 18. und frühen 19. Jahrhundert die Mehrheit ärztlicher Autoren eine aktive Euthanasie ablehnte, forderten 1920 der Jurist Karl Binding und der Psychiater Alfred Hoche „die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“6. 1939 beauftragte Hitler den Arzt Karl Brandt, die Aktion „Gnadentod“ für unheilbar Kranke vorzubereiten7. Der Tod von Geisteskranken und Körperbehinderten sollte die Gesellschaft von finanziellen, emotionellen und sogar ästhetischen Lasten befreien. Propagandistisch wurde der Massenmord durch Joseph Goebbels mit dem Film „Ich klage an“ vorbereitet, der für die Mitleidstötung auf Verlangen warb. Diese zwangsmäßige Euthanasie, die so genannte „Aktion T 4“, tötete schätzungsweise 70 000 Menschen. Sie wurde erst abgebrochen, als der Bischof von Münster, Graf Galen, den Mut hatte, das unfreiwillige Euthanasieprogramm anzugreifen8.

 
Thomas Morus, Gemälde von Hans Holbein 1527  
Aktive Euthanasie und arztassistierter Suizid
Das Meinungsforschungsinstitut Forsa hatte 2005 ermittelt, dass 74 Prozent der deutschen Bundesbürger für die Legalisierung der aktiven Euthanasie sind. Jedoch sprachen sich bei einer Meinungsumfrage durch Emnid nur 35 Prozent im Fall einer unheilbaren und quälenden Krankheit für die Tötung auf Verlangen aus. Emnid hatte erläutert, was die Linderung von Leiden und Sterbebegleitung durch palliative und Hospizbetreuung bedeutet9.

Seit 2002 regelt in den Niederlanden ein Gesetz die aktive Euthanasie durch den Arzt auf die Bitte eines unerträglich leidenden Patienten. 2005 waren von allen holländischen Todesfällen 1,7 Prozent die Folge der Euthanasie und 0,1 Prozent die Folge des arztassistierten Suizids (AAS)10. Aktive Euthanasie wird als Tod durch Medikamente definiert, die auf Bitte des Schwerkranken vom Arzt mit der Intention injiziert werden, den Tod herbeizuführen. Bei dem AAS nimmt der Patient selbst die Medikamente ein, die vom Arzt rezeptiert werden. Seit 1998 ist der AAS im USA-Staat Oregon11 erlaubt, wenn gewisse Bedingungen wie Entscheidungsfähigkeit, terminale Krankheit, Ausschluss einer klinischen Depression und selbstständige Einnahme des flüssigen Pento- oder Secobarbitals gegeben sind. Die Schweizer Organisationen „Exit“ und „Dignitas“ gewähren auch Patienten mit Depressionen und nicht terminalen Krankheiten „Freitodhilfe“12. Aber wird die Selbstbestimmung zum Tod, auf die sich diese Organisationen berufen, nicht zu schnell akzeptiert?

2002 wurden in Belgien Gesetze über die Euthanasie beschlossen, die den holländischen ähneln. In Deutschland sind weder aktive Euthanasie noch AAS legal. Die Bundesärztekammer13 verurteilt auch den AAS: „ Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos und kann strafbar sein.“
 
  Der Tod von Seneca
(Peter Paul Rubens, 1615)
Motive für aktive Euthanasie und AAS sind Verlust der Selbstständigkeit und Würde, Gefühl der totalen Abhängigkeit, Verlust der Kontrolle über Körperfunktionen und Leiden an unbehandelbaren Symptomen. Es ist schwer zu beurteilen, ob vorher wirklich mit allen Regeln der palliativen Medizin vorgegangen wurde.

Befürworter von aktiver Euthanasie und AAS nennen Selbstbestimmung (Autonomie) und unerträgliche Leiden. Gegner argumentieren mit dem Wert menschlichen Lebens. Der Philosoph Hans Jonas14 sagt, die aktive Euthanasie widerspreche dem „innersten Sinn des ärztlichen Berufes, der niemals dem Arzt die Rolle des Todbringers zuteilen darf, sei es selbst auf Verlangen des Subjektes“. Wer kann ausschließen, dass sich bei Legalisierung der aktiven Euthanasie chronisch Kranke und Alte als Last für Angehörige und Gesellschaft empfinden, sodass sie um den Gnadentod bitten? Auch der Theologe und Medizinethiker Hartmut Kreß15 fürchtet eine solche Ausweitung, fragt allerdings, ob in einzelnen extremen Grenzsituationen, in denen die palliativen Mittel nicht ausreichen, der Gesetzgeber den erfüllten Wunsch des Patienten nach Lebensbeendigung nicht bestrafen würde. Er denkt z. B. an einen vom Ersticken bedrohten Menschen, der vom Hals abwärts gelähmt ist.
 
Hans Jonas
(Foto: Buchcover „Erinnerungen“ von Hans Jonas, Christian Wiese und Rachel Salamander)		  
Was kann gegen den populären Wunsch, die aktive Euthanasie in Deutschland zu legalisieren, getan werden? Die Angst, dass am Lebensende medizinisch-technisch etwas gemacht wird, was man nicht will, und dass die Patientenverfügung nicht beachtet wird, verstärkt das Verlangen nach aktiver Euthanasie und AAS16. Respekt vor der Patientenautonomie und die gesetzliche Klärung der Verbindlichkeit von Patientenverfügungen sind Voraussetzungen, damit das Verbot der aktiven Euthanasie mehr Zustimmung findet. Außerdem sind palliative und Hospizversorgung zu fördern.

Ist die Bezeichnung passive Euthanasie angemessen?
Lebenserhaltende technische Interventionen wie mechanische Ventilation und Dialyse können bei terminal Kranken den Sterbeprozess verlängern. Invasive Prozeduren versagen oft am Ende des Lebens und sind dann eine unangemessene Überbehandlung17. Deshalb werden solche Interventionen nicht stets gegeben oder entzogen, weil sie medizinisch nicht indiziert sind oder dem Willen des Kranken widersprechen. Der Verzicht oder Entzug solcher Techniken wird auch als passive Euthanasie bezeichnet. Leider werden oft aktive und passive Euthanasie wegen der Wortverwandtschaft in eine ethische Verwandtschaft gebracht. 49 Prozent befragter amerikanischer Internisten wollten nicht auf aggressive Maßnahmen am Lebensende verzichten, obwohl dies nicht den Wünschen der Patienten entsprach und den Sterbeprozess verlängerte. Sie verwechselten die Nichtgabe oder den Entzug invasiver Prozeduren mit aktiver Euthanasie18. Auch eine Befragung deutscher Ärzte19 zeigte eine erhebliche Unsicherheit bei der Unterscheidung der verbotenen aktiven und der erlaubten passiven und indirekten Euthanasie, was die Autoren auf eine unzureichende Ausbildung in diesen Fragen zurückführen.

Es gibt Situationen, in denen Angehörige bei terminalen Kranken sinnlose Intensivbehandlungen verlangen20. Es wird vermutet, dass viele apparative Intensivmethoden, obwohl sie das Sterben verlängern, aus Furcht vor Angehörigen und drohenden juristischen Prozessen durchgeführt werden21. Umso nötiger sind Vertrauen und Kommunikation zwischen Arzt und Familie, um klarzumachen, dass die erwogene Therapiebegrenzung nicht durch Kostenersparnis motiviert wird.

Patienten einer Intensivstation waren in weniger als fünf Prozent in der Lage, sich selbst mit dem Arzt über ihre Werte und Wünsche auszutauschen22. Dies zeigt die Bedeutung der Patientenverfügungen, die aber in Deutschland nur von 12,7 Prozent der Menschen ausgefüllt werden23. 1969 hatte Louis Kutner die Idee der Patientenverfügung. Er reagierte auf die Furcht, dass die Möglichkeiten der Technik Ärzte dazu bringen, durch Intensivtherapie Organfunktionen aufrechtzuerhalten, obwohl die Krankheit irreversibel und tödlich fortgeschritten ist24. Weil Ärzte manchmal bei dem Abbruch solcher Prozeduren Angst vor Rechtsfolgen haben, sollte eine Patientenverfügung, vor allem wenn sie nach einem ärztlichen Beratungsgespräch zustande gekommen ist, eine hohe Rechtsverbindlichkeit haben, um ein natürliches Sterben zu gestatten25.

 
  Friedrich Nietzsche, Fotografie von Gustav-Adolf Schultze, 1882
Sind passive und aktive Euthanasie wirklich eng verwandt? Ich glaube nicht. Passive Euthanasie bedeutet einen freiwilligen Verzicht auf Macht, während aktive Euthanasie Machtexpansion ist. Medizinische Macht umfasst jetzt auch die Lizenz zum Töten. Der „Wille zur Macht“, wie ihn Friedrich Nietzsche26 beschrieben hat, findet in der Erlaubnis, ein Leben wunschgemäß durch eine Injektion zu beenden, einen neuen Höhepunkt. Außerdem besteht folgender gravierender Unterschied: Wenn ein Schwerkranker eine Intervention verweigert, stirbt er an seiner Krankheit. Dagegen wären die bei der aktiven Euthanasie und beim AAS verwendeten Mittel in der Lage, auch einen Gesunden zu töten. Von juristischer Seite27 ist mit Recht angemerkt worden, dass der Begriff passive Euthanasie irreführend ist. Therapiebegrenzung heißt nicht Nihilismus. An die Stelle der Hightech Medizin tritt dann die palliative Betreuung mit Zuwendung, Pflege und Behandlung der Symptome. Statt von passiver Euthanasie sollte von einem erlaubten Nichtgeben und Absetzen lebensverlängernder Technik gesprochen werden, wenn sie sinnlos ist und nicht dem Willen des Kranken entspricht.

Indirekte Euthanasie?
Bei terminalen Patienten können Schmerzen trotz Morphingabe zunehmen. Deshalb erhöht der Arzt die Morphindosis, um Schmerzkontrolle, nicht aber den Tod des Kranken zu erreichen. Sollte trotz adäquater Dosissteigerung dadurch ungewollt der Tod früher eintreten, so ist dieser „Doppeleffekt“ (Schmerztherapie und gleichzeitig eine nicht intendierte Beschleunigung des Todeseintritts) ethisch und juristisch legitim28,29. Der Doppeleffekt wird auch als indirekte Euthanasie bezeichnet, ein unglücklicher Begriff, weil er Schmerzkontrolle zumindest sprachlich mit aktiver Euthanasie in Verbindung bringt, wodurch Ängste vor strafrechtlichen Folgen eine gute Analgesie behindern. Im Übrigen scheint es so zu sein, dass der Doppeleffekt sehr selten ist, wenn die Morphindosis dem Grad der Schmerzen stufenweise angepasst wird. Bei pharmakologisch korrekter Medikamentenanwendung existiere der Doppeleffekt so gut wie gar nicht16.

Manchmal wird eine terminale tiefe Sedierung30,31 mit Benzodiazepinen, Barbituraten und anderen Substanzen gegeben, um quälende, unkontrollierbare Symptome durch Bewusstlosigkeit zu beseitigen. Der Arzt intendiert wie bei der Schmerztherapie nicht den Tod, sondern Leiderleichterung. Dabei kann das Leben durch einen Doppeleffekt verkürzt werden. Doch gibt es hier eine Grauzone. In den Niederlanden wird eine Zunahme der kontinuierlichen tiefen Sedierung beobachtet, die oft mit der Absicht erfolgt, den Tod zu beschleunigen10. Hier dürfte aktive Euthanasie vorliegen.
Die Bezeichnung indirekte Euthanasie ist problematisch. Sie trübt den Blick auf den fundamentalen Unterschied von Töten bei der aktiven Euthanasie einerseits und einer Schmerztherapie mit dem möglichen, wenn auch seltenen Doppeleffekt andererseits32. Der Begriff indirekte Euthanasie ermöglicht Argumentationsstrategien eines fließenden Überganges.

Was tun?
Das Wort Euthanasie ist verwirrend vieldeutig. Euthanasie heißt wörtlich übersetzt guter Tod, den wir alle wünschen. Es heißt aber auch unfreiwilliges und freiwilliges Getötetwerden. Das Sterben zu erlauben wird passive Euthanasie genannt und ein möglicher, wenn auch seltener „Doppeleffet“ indirekte Euthanasie. Wegen der Konnotation des Wortes Euthanasie, das emotionell und historisch mit unerlaubter Tötung verbunden ist, brauchen wir Klarheit.

Der Begriff passive Euthanasie sollte durch Nichtgeben oder Entzug lebenserhaltender Techniken ersetzt werden. Solche Therapiebegrenzungen erlauben das natürliche Sterben und sind gestattet, wenn apparative Interventionen sinnlos sind und den Präferenzen der Patienten widersprechen. Patientenverfügungen enthalten die Werte und Wünsche einer entscheidungsfähigen Person und können eine wichtige Hilfe am Lebensende sein, vor allem wenn sie mit Unterstützung eines einfühlsamen Arztes verfasst wurden. Sie ersetzen allerdings nicht ärztliche Fürsorge, zu der das ärztliche Gespräch gehört. Patienten und Angehörige ringen oft mit den Möglichkeiten medizinischer Prozeduren, die dem Tod vorausgehen33. Konflikte wollen durch aktives Zuhören gelöst werden. Empathie bedeutet hier, den emotionell aufgewühlten Zustand der Angehörigen zu verstehen.
Wird die Welt dem holländischen Beispiel der aktiven Euthanasie folgen? Ich glaube es kaum. Auch wenn Freiwilligkeit und Selbstbestimmung betont werden, könnte sich die Legalisierung der aktiven Euthanasie und des AAS kontraproduktiv auf die Entwicklung der palliativen und Hospizbetreuung auswirken34. Natürlich will ich nicht die unfreiwillige Euthanasie in der Diktatur des Nationalsozialismus mit der freiwilligen Euthanasie in den liberalen Niederlanden gleichsetzen. Indessen hat Hartmut Kreß in seiner Medizinischen Ethik35 gezeigt, dass die Erinnerung an die ideologische Motivation zur Zwangseuthanasie des Nationalsozialismus noch nicht erloschen ist. Diese Ideologie unterschied rassistisch und biologistisch zwischen „lebenswerten und lebensunwerten Leben“. „Die historische Hypothek der NS-Euthanasieaktionen“, sagt Kreß mit Recht, „ist für die Bundesrepublik Deutschland bis heute vorhanden.“

Ärztliche Fürsorge umfasst die Aufgabe, Menschen bei der Abfassung von Patientenverfügungen zu helfen und mit Schwerkranken in den letzten Monaten ihres Lebens über den Sinn einer palliativen und Hospizbetreuung zu sprechen36. Das ist nicht einfach, weil heute nicht nur bei vielen Ärzten, sondern auch bei Patienten das kurative Modell der Medizin vorherrscht. Wenn wir aber ein gutes Sterben wünschen, sollten palliative und Hospizarbeit im Zentrum stehen. Die Werbungen für aktive Euthanasie und AAS dürften dann vermutlich kraftloser werden.

Prof. Dr. Karlheinz Engelhardt, Jaegerallee 7, 24159 Kiel


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Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 6/2008

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