Gallus Bischof*, Julia Iwen*, Christian W. Müller*, Klaus Junghanns*,**, Clemens Veltrup**,
Fritz Hohagen*, Hans-Jürgen Rumpf*

1. Epidemiologischer Hintergrund

In Deutschland gelten nach Schätzung der Deutschen Hauptstelle gegen Suchtgefahren fünf bis sieben Millionen Angehörige von Alkoholabhängigen als von der Abhängigkeit unmittelbar mitbetroffen. Die hohe Belastung dieser Menschen zeigt sich an erhöhten Raten stressbedingter Erkrankungen und psychosozialer Beeinträchtigungen (z. B. Orford et al., 1975, 2005).

Studien konnten konsistent belegen, dass die Einbeziehung Angehöriger in die Behandlung von Abhängigkeitserkrankten zu einer Verbesserung der kurz- und langfristigen Therapieerfolge führt. Zugleich werden jährlich nur etwa zehn Prozent der Alkoholabhängigen durch das Suchthilfesystem erreicht, Angehörige stellen lediglich etwa sechs Prozent der Nutzer des ambulanten Suchtkrankenhilfesystems dar (Sonntag et al., 2007). Angehörigen von Behandlung ablehnend gegenüber stehenden Menschen mit Alkoholproblemen wird oftmals lediglich die Trennung angeraten; diejenigen, die diesen Schritt nicht gehen wollen oder können, finden nur schwer Unterstützung. Dabei konnte in verschiedenen US-amerikanischen Studien gezeigt werden, dass die Behandlung von Angehörigen einen starken Einfluss auf die Bereitschaft von Menschen mit Alkoholproblemen ausüben kann, fachliche Hilfen in Anspruch zu nehmen (z. B. Miller et al., 1999). Die Wirksamkeit solcher Ansätze soll nun in einem durch die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen, dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. und dem Bundesministerium für Bildung und Forschung (Förderkennzeichen 01 GX 0702) geförderten Forschungsprojekt erstmalig in Deutschland überprüft werden.

(Fotos: Gallus Bischof)

2. Intervention

Umgebungsfaktoren von Menschen mit substanzbezogenen Problemen wie z. B. die Möglichkeit zu alkoholfreien Freizeitaktivitäten sind im englischsprachigen Raum bereits seit längerem im Fokus gezielter Interventionen und zählen nach neueren Meta-Analysen zu den wirksamsten und ökonomischsten Behandlungsansätzen bei alkohol- und drogenbezogenen Problemen (Holder et al., 1991; Miller und Wilbourne 2002). Aus dem Community Reinforcement Approach CRA (Meyers & Smith, 2007), der auf den Einfluss unterschiedlicher sozialer Quellen auf den Verlauf substanzbezogener Störungen fokussierte, wurde in den 80er Jahren das auf Angehörige zugeschnittene Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) entwickelt.

In diesem Ansatz wird davon ausgegangen, dass Familienangehörige einen wesentlichen Beitrag für die weitere Entwicklung des Substanzkonsums des Betroffenen („Index-Patient“, IP) und die Inanspruchnahme von Hilfen leisten können. Gegenstand des Trainings ist primär die Vermittlung der zu diesem Zweck als sinnvoll erachteten Fertigkeiten, ergänzt durch weitere Module, welche auf die Verbesserung der eigenen Lebensqualität abzielen. Dabei werden primär drei Ziele verfolgt: Zunächst soll der Substanzkonsum des IP reduziert werden, um in einem weiteren Schritt die Behandlungsaufnahme des IP zu erreichen. Unabhängig von diesen beiden Zielen soll die Lebensqualität des Angehörigen verbessert werden.

CRAFT basiert auf Grundlagen der Lerntheorie und nutzt Verstärkungsstrategien im Gegensatz zu konfrontierenden Techniken. Angehörige werden dabei aufgrund ihres Wissens über den IP, das Ausmaß an Kontakt und ihre eigene Veränderungsmotivation (Leidensdruck) als ideale Partner für die Behandlungsaufnahme gesehen. In zwölf Einzelsitzungen werden folgende Module behandelt: 1) Motivieren des Angehörigen, 2) Funktionale Verhaltensanalyse, 3) Strategien gegen Gewalt, 4) Kommunikationstraining, 5) Positive Verstärkung, 6) Nutzung negativer Konsequenzen, 7) Strategien zur Verbesserung der Lebensqualität, und 8) Motivierung des Indexpatienten (IP), Hilfe in Anspruch zu nehmen. Die Module sind überblicksartig beschrieben in Bischof & Freyer (2006) und Bischof (2007).
Für die Wirksamkeit des Programms ist es nicht erforderlich, dass der IP über die Teilnahme informiert wird. Die Entscheidung, ob die Information des IP frühzeitig erfolgen soll, wird gemeinsam mit dem Angehörigen unter Abwägung der möglichen Vor- und Nachteile gefällt.

3. Studiendesign

Vor dem Hintergrund der erhöhten Morbidität und der suchtspezifischen Unterversorgung von Angehörigen von Menschen mit Alkoholproblemen kommt den Hausärzten eine wichtige Rolle in der Vermittlung von Hilfeangeboten zu. In einer im Vorfeld der Studie durchgeführten Fokusgruppe mit Angehörigen von Menschen mit substanzbezogenen Störungen wurde neben einer besseren öffentlichen Präsenz entsprechender Angebote, auch die Information zu solchen Behandlungsangeboten durch den Hausarzt ausdrücklich gewünscht.

Vor diesem Hintergrund bietet die Studie zur Überprüfung des CRAFT-Ansatzes ein 12-wöchiges, kostenfreies Behandlungsangebot für Angehörige von Menschen mit Alkoholproblemen. In Anlehnung an die Einschlusskriterien amerikanischer Studien werden erwachsene Angehörige von IPs mit einer alkoholbezogenen Störung, die mit dem IP zusammenleben oder mindestens 20 Stunden pro Woche mit dem IP verbringen, in die Studie eingeschlossen.

Ausschlusskriterien sind alkoholspezifische Behandlung des IP innerhalb der letzten zwölf Monate, Vorliegen einer Polytoxikomanie bei dem IP, eine eigene substanzbezogene Störung (Ausnahme: Tabakabhängigkeit) des Angehörigen, sowie gewalttätige Übergriffe unter Nutzung von Waffen durch den IP in der Vergangenheit.

Ärzte und Beratungsstellen haben die Möglichkeit, diese Patienten an die Studienleitung weiter zu vermitteln. Entsprechende Informationsblätter werden rechtzeitig vor Studienbeginn in ausreichender Stückzahl den niedergelassenen Ärzten in Lübeck und Umland zugesendet.

Die infrage kommenden Patienten werden nach Durchführung einer Baseline-Erhebung per Zufall zwei Gruppen mit jeweils 60 Personen zugewiesen: einer sofortigen Interventionsbedingung, bei welcher das 12-wöchige Programm unmittelbar beginnt, und einer Wartelistenbedingung, welche nach drei Monaten das CRAFT-Programm erhält und der für den Zeitraum zwischen Baseline-Erhebung und Programmbeginn der Besuch einer Selbsthilfegruppe für Angehörige nahegelegt wird. Nach drei Monaten, also zum Ende der Intervention in der sofortigen Interventionsbedingung und vor Beginn der Intervention in der Wartelistenbedingung erfolgt eine Erhebung zur Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen durch den IP sowie (wie bereits in der Baseline-Erhebung) zur eigenen psychosozialen Belastung. Diese Erhebung erfolgt erneut nach sechs und zwölf Monaten. Als zentrale Erfolgskriterien gelten die Inanspruchnahme suchtspezifischer Hilfen durch den IP und eine Verbesserung des psychosozialen Funktionsniveaus der teilnehmenden Angehörigen.

4. Ausblick

Es wird erwartet, dass die Ergebnisse der Studie sowohl zu einer Verbesserung der gesundheitlichen Situation von Angehörigen beitragen als auch einen neuen Zugangsweg zu Menschen mit alkoholbezogenen Störungen erlauben. Dies stellt die Grundlage für die weitergehende Implementierung des Ansatzes dar. Weitergehende Schritte sollten dabei neben Schulungsangeboten für niedergelassene Ärzte insbesondere lokal verankerte Überweisungsmöglichkeiten zu spezialisierten Angeboten des Suchthilfesystems beinhalten. Vergütungsmodelle hierfür sind zu entwickeln.

Dr. phil. Gallus Bischof (Korrespondent), Universität zu Lübeck, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Arbeitsgruppe S:TEP (Substanzmissbrauch: Therapie, Epidemiologie, Prävention), Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, E-Mail gallus.bischof@psychiatrie.uk-sh.de

Literatur

Bischof, G. (2007). Arbeit mit Angehörigen therapieunwilliger Suchtkranker nach dem Community Reinforcement and Family Training (CRAFT). Stand von Forschung und Praxis. Konturen 28(1): 16-21.

Bischof, G. and Freyer, J. (2006). Angehörigenarbeit bei Personen mit substanzbezogenen Störungen - Der Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) Ansatz. Suchttherapie 7: 52-57.

Holder, H., Longabaugh, R., Miller, W. and Rubonis, A. V. (1991). The cost effectiveness of treatment for alcoholism: a first approximation. Journal of Studies on Alcohol 52: 517-540.

Meyers, R. J. and Smith, J. E. (2007). CRA-Manual zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit. Erfolgreicher behandeln durch positive Verstärkung im sozialen Bereich. Bonn, Psychiatrie-Verlag.

Miller, W. R., Meyers, R. J. and Tonigan, J. S. (1999). Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: a comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology 67: 688-697.

Miller, W. R. and Wilbourne, P. L. (2002). Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders. Addiction 97: 265-277.

Orford, J., Guthrie, S., Nicholls, P., Oppenheimer, E., Egert, S. and C., H. (1975). Self-reported coping behaviour of wives of alcoholics and its association with drinking outcome. Journal of Studies on Alcohol 36: 1254-1267.

Orford, J., Templeton, L., Velleman, R. and Copello, A. (2005). Family members of relatives with alcohol, drug and gambling problems: a set of standardized questionnaires for assessing stress, coping and strain. Addiction 100: 1611-1624.

Sonntag, D., Bauer, C. and Hellwich, A. K. (2007). Deutsche Suchthilfestatistik 2006 für ambulante Einrichtungen. Sucht 53(Sonderheft Nr. 1): 7-43.