Medizin und Wissenschaft
Ärzte sollten nicht nur die bekannten typischen Risiken ihres Handelns etwa in den operativen Fächern beachten, sondern auch die weniger offensichtlichen Gefahren in konservativen oder „sanften“ Behandlungsfeldern. Vor allem aber gelte es die neuen Gefahrenquellen präventiv anzugehen, wie den zunehmenden Umgang mit medizinischen Apparaten, die Übernahme ärztlicher Tätigkeiten durch nichtärztliches Personal oder den wachsenden Off-Label-Use nicht zugelassener Medikamente. Staatlicher Regulierungseifer, Sparpolitik und die zunehmende Bedeutung des Organisationsverschuldens gehören in diesen Zusammenhang. Das war Tenor des 36. Symposions für Juristen und Ärzte („Spezielle Risiken ärztlichen Handelns“) der Kaiserin-Friedrich-Stiftung für das ärztliche Fortbildungswesen am 22./23. Februar in Berlin.
Einleitend forderte Prof. Dr. phil. Gerd Gigerenzer, Direktor des Max-Planck-Instituts für Bildungsforschung in Berlin, eine bessere statistisch-mathematische Ausbildung der Ärzte. Eine Risikoabschätzung sei nur möglich, wenn Grundlagen wie die relative und absolute Risikohäufigkeit bekannt seien. „Die Zahlenblindheit von Ärzten führt zur Verängstigung von Patienten.“
So werde der Nutzen von Krebsfrüherkennung vielfach weit überschätzt (hohe Reduktion des relativen Risikos wird angegeben), die Nachteile hingegen unterschätzt (wenn überhaupt wie bei Arzneimitteln häufig Angabe des niedrigeren absoluten Risikos). Der Referent unterstrich ebenso wie anschließend Prof. Dr. jur. Hans-Ludwig Schreiber (Göttingen) die hohe Bedeutung eines gewissenhaften, ausführlichen Aufklärungsgesprächs über die voraussichtlichen Risiken. Zugleich könne der Arzt damit sein eigenes Risiko (im Schadensfall) mindern.
Im epidemiologischen Teil zeigten die ärztlichen und juristischen Referenten, dass heute mehr Behandlungsfehler angenommen werden als früher. Verlässliche Angaben über ihre Zahl in Deutschland lägen allerdings nicht vor, noch weniger für fehlerbedingte Gesundheitsschäden, sagte Prof. Dr. Ulrich Schaffartzig (Berlin), Vorsitzender der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern. In der Presse immer wieder genannte Schadens- oder Fehlerzahlen von bis zu einer Million pro Jahr nach amerikanischen Vorbildern seien reine Spekulation. Seit 2006 würden immerhin die Ergebnisse aller deutschen Schlichtungsverfahren zusammengefasst im „Medical Error Reporting System“ (MERS). Danach lasse sich z. B. sagen, dass die häufigsten Diagnosen im Schlichtungsverfahren Hüft- und Kniegelenksarthrosen seien. Erstaunlich seien für ihn die geringen Schadensmeldungen aus der Notfall-, der Intensiv- und der Inneren Medizin.
Was bedeutet eine Statistik wie MERS für den Arzt? „Sie kann ihm helfen, sich Fehler- und Schadenshäufungen bewusst zu machen ... und entsprechende Schritte einzuleiten, um Fehler zu reduzieren.“
Eine besonders sichere Methode der Begutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen, zumal strafrechtlicher Art, sei die rechtsmedizinische Obduktion, sagte Prof. Dr. Burkhard Madea (Bonn). Sie führe oft zu einer Entlastung der beschuldigten Ärzte. Daher sei allen Kollegen anzuraten, im eigenen Interesse bei unerwarteten Todesfällen im Zusammenhang mit ärztlichen Maßnahmen eine behördliche Todesursachenklärung anzustreben. Qualitätssicherungsmaßnahmen müssten nach seiner Erfahrung am ehesten bei Pflegepersonal und bei niedergelassenen Kollegen ansetzen.
Besondere Risiken aus ärztlicher Tätigkeit ergeben sich durch neue Entwicklungen, etwa durch die Delegation ärztlicher Verantwortung bei Injektionen, Infusionen oder Blutentnahmen auf nichtärztliches Personal, wie Rechtsanwalt Dr. jur. Albrecht Wienke (Köln) darlegte, der als Justitiar mehrerer Berufsverbände und als Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht tätig ist. Er wies auf die Diskussionen um die operations- und chirurgisch-technischen Angestellten OTA und CTA, „Gemeindeschwester Agnes“ oder zusatzqualifizierte Arzthelferinnen hin. Der Sachverständigenrat (vgl. SHÄ 8/2007, Seite 7) habe sich 2007 für neue Berufe und Kooperationen ausgesprochen. Noch sei Zeit für die Ärzteorganisationen, die Verantwortungsbereiche (originäre ärztliche Tätigkeiten in den Fachbereichen) selbst abzustecken, bevor dies der Gesetzgeber tun werde.
Ein anderes aktuelles Risiko betrifft die Verordnung von Arzneimitteln. Fehler bei der Verordnung und Verabreichung bzw. Einnahme sowie unerwünschte Arzneimittelwirkungen führten immer noch zu einer erheblichen Morbidität und Letalität, sagte Prof. Dr. Bruno Müller-Oerlinghausen von der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft. Wichtig seien daher mehr Maßnahmen zur Stärkung der Pharmakovigilanz, d. h. der Erfassung, Überwachung und Abwehr von Arzneimittelrisiken: „Dazu gehören nicht nur bessere Informationen vielfacher Art und Meldesysteme, sondern auch eine bessere Kommunikation aller am Medikationsprozess Beteiligten bis zum Patienten.“
Dr. Barbara Burkhard vom MDK Bayern warnte speziell vor den häufig unterschätzten Neben- und Wechselwirkungen komplementärer Mittel etwa pflanzlichen Ursprungs. Für den Arzt, so PD Dr. Dr. jur. Christian Dierks, sei die Arzneimitteltherapie zwar haftungsrechtlich (zivilrechtlich) kaum riskant, wohl aber sozialrechtlich aufgrund der Kosten und der Sanktionsmöglichkeiten bis hin zum Sozialgericht.
Abschließend verwiesen Vertreter der Ärzteschaft auf die bereits eingeschlagenen Wege zur Prävention von Behandlungsfehlern. Die von der Gesetzgebung eingeführten flächendeckenden, bürokratischen Qualitätssicherungsprogramme hätten unter dem zunehmenden Kostendruck keine Begeisterung ausgelöst, sagte Dr. Robert Schäfer von der Ärztekammer Nordrhein.
Interne Qualitätssicherungsmaßnahmen wie Mortalitätskonferenzen seien abhängig von der „sehr unterschiedlich ausgeprägten Neigung der Ärzte zur Selbstkritik“. Eine erzwungene Misstrauenskultur sei auch keine Lösung. Motto der ärztlichen Selbstverwaltung sei hier: Wir wollen guten Ärzten helfen, besser zu werden.
Die staatlichen Vorgaben sollten als Chance gesehen werden, die Ärzteschaft stärker bei der konzeptionellen Gestaltung einzubeziehen, um mehr Dezentralität und Effizienz zu erreichen. Dr. Julia Rohde von der ÄZQ, einer gemeinsamen Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung, führte dazu näher aus, dass das Konzept der Ärzteschaft zur Behandlungsfehlerprävention und Patientensicherheit seit etwa sechs Jahren laufe, doch noch viele Schritte zu gehen seien. Immerhin seien 2005 das Aktionsbündnis Patientensicherheit (www.forum-patientensicherheit.de) und später das Beinahefehler-Meldesystem CIRS eingerichtet worden (www.CIRSmedical.de). (hk)
Schleswig-Holsteinisches
Ärzteblatt 4/2008
S. 72-74
