Hantavirusinfektionen in Schleswig-Holstein
Markus Meier, Jürgen Steinhoff, Morten Schütt

Das Interesse an Hantavirusinfektionen konzentrierte sich noch vor wenigen Jahren hauptsächlich auf Skandinavien, den Balkan und den südostasiatischen Raum. Mittlerweile ist bekannt, dass Hantaviren weltweit vorkommen und in Abhängigkeit des Virustyps unterschiedliche Krankheitsverläufe induzieren. So verursachen Infektionen mit Hantavirus-Stämmen des amerikanischen Kontinents ein schwerwiegendes Krankheitsbild mit vorwiegend pulmonaler Symptomatik (hantavirales pulmonales Syndrom), während klinisch relevante Hantavirusinfektionen in Asien und Europa ein akutes Nierenversagen mit partiell auftretenden Blutungskomplikationen, das so genannte hämorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS), induzieren¹.

	Abb. 1: Verbreitung der Infektionen von 1996-2008

Die Ansteckung erfolgt über das Einatmen von Staub oder Aerosolen, die mit Ausscheidungen infizierter Nagetiere kontaminiert sind. Krankheitsbild und Verlauf dieser Zoonose hängen vom Virustyp ab, dessen geografisch begrenztes Auftreten vom Vorkommen des virustypspezifischen Nagerreservoirs bestimmt wird. Hantavirusinfektionen sind meldepflichtig und spielen auch in Deutschland eine Rolle. Im ersten Halbjahr 2007 wurden deutschlandweit 526 Hantavirusinfektionen gemeldet. Die Zunahme der Erkrankungsfälle im Vergleich zum Vorjahr (insgesamt 71 gemeldete Fälle) war vor allem auf einen Anstieg der Erkrankungen in den Endemiegebieten in Baden-Württemberg und Bayern zurückzuführen². Hierbei handelt es sich in erster Linie um Infektionen mit dem Virustyp Puumala, der durch die Rötelmaus übertragen wird und typischerweise eine milde Verlaufsform des HFRS, die so genannte Nephropathia epidemica (NE), auslöst. Mittlerweile ist bekannt, dass im Norden und Westen Deutschlands ein zweiter Virustyp klinisch relevante Infektionen verursacht. Die Identifizierung und klinische Charakterisierung dieses Virustyps, bei dem es sich um eine Variante des auf dem Balkan vorkommenden Dobrava-Hantavirustyps handelt, welche über die Brandmaus übertragen wird, erfolgte vor allem anhand von klinischen Fällen in Schleswig-Holstein³. Das Krankheitsbild und die Verbreitung (Abb. 1) dieses neuen zentraleuropäischen Hantavirusstyps sollen im Folgenden anhand der zwischen 1996 und 2008 in der Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, dokumentierten Fälle vorgestellt werden.

Krankheitsbild

Anders als bei dem auf dem Balkan vorkommenden Dobrava-Hantavirustyps erinnert der klinische Verlauf der zentraleuropäischen Dobrava-Hantavirusvariante an die NE. Schwerwiegende Verläufe waren sehr selten, Todesfälle traten nicht auf. Ähnlich wie bei der Puumala-Virus-induzierten NE wird eine Inkubationszeit von ca. zwei bis fünf Wochen angenommen. Die klassischen Stadien der schweren HFRS-Verlaufsform, die in Asien nach Infektionen mit dem Virustyp Hantaan auftritt (1. Febrile Phase, 2. Hypotensive Phase, 3. Oligurische Phase, 4. Polyurische Phase, 5. Rekonvaleszenzphase), sind nur unscharf ausgeprägt. Oberflächliche Hämorrhagien und die zum Schock führende Hypotension wurden wie bei der Puumala-induzierten NE nicht bei unseren Patienten beobachtet. Die am häufigsten aufgetretenen Symptome zeigt Tabelle 1.

Die Erkrankung beginnt meist abrupt mit hohem Fieber, das über drei bis vier Tage anhält und zunächst mit unspezifischen grippeähnlichen Allgemeinsymptomen (Kopfschmerz, Myalgien, Konjunktivitis) einhergeht. Häufig wurden in diesem Stadium der Erkrankung Analgetika, Antipyretika oder Antibiotika verabreicht, die für die im weiteren Verlauf auftretende Niereninsuffizienz oft fälschlicherweise als Ursache angesehen wurden. Drei bis sechs Tage nach Fieberbeginn leiden die Patienten zumeist an starken, oft kolikartigen Flankenschmerzen, die auch unilateral auftreten und urologische Probleme vortäuschen können. Gelegentlich bestehen Durchfall, abdominelle Schmerzen, Nausea und Erbrechen (Tab. 1). Die dritte Phase der Erkrankung ist vor allem durch ein akutes Nierenversagen gekennzeichnet. Bereits während der Fieberphase beginnt ein Anstieg der Nierenretentionswerte, die ca. vier bis acht Tage nach Fieberbeginn ihr Maximum erreichen und mit einer ausgeprägten Proteinurie und Mikrohämaturie einhergehen kann (Tab. 2). Oft besteht zu diesem Zeitpunkt auch eine milde Thrombozytopenie, eine Leukozytose und ein Anstieg des Serum-CRP (Tab. 2). Bei einem Teil der betroffenen Patienten kann aufgrund einer Urämie und Oligo-Anurie eine passagere Hämodialysebehandlung notwendig sein (vier der 20 Patienten), bis schließlich eine polyurische Phase die Rekonvaleszenz einleitet, die mehrere Wochen anhalten kann.

Entsprechend der Übertragung durch zumeist aerogen, selten auch per os aufgenommenen virushaltigen Ausscheidungen der Brandmaus, sollte bei Krankheitsverdacht nach dem Kontakt oder Vorkommen von Mäusen in der häuslichen Umgebung gefragt werden. Zumeist hatten die Patienten vor Krankheitsbeginn den „Keller aufgeräumt“, den „Dachboden“ oder „die Regenrinne gesäubert“. Sämtliche Patienten wohnten in einer ländlichen Umgebung. Da differenzialdiagnostisch oft der Verdacht auf eine akute Glomerulonephritis besteht, wurde bei vier Patienten eine Nierenbiopsie durchgeführt. Das histologische Bild entsprach dem einer akuten interstitiellen Nephritis, die unspezifisch ist. Insgesamt sind die histopathologischen Verän-derungen eher diskret und spielen bei der Diagnosestellung keine Rolle⁴.

Es ist davon auszugehen, dass, wie bei der Puumala-induzierten NE, ein erheblicher Anteil der Infektionen nicht erkannt werden¹. Zudem erfordert die serologische Diagnostik der akuten Infektion, die durch den Nachweis von IgM-Antikörpern gegen das Dobravavirus oder gegen Hantaan-ähnliche Viren erfolgt, einen bestimmten Zeitaufwand. Oft erfolgt die serologische Absicherung der Diagnose erst nach Eintreten der spontan auftretenden Normalisierung der Nierenfunktion. Ein direkter Virusnachweis gelingt nur sehr selten und erfordert Untersuchungsmaterial aus den ersten Tagen der Infektion. Dieser Nachweis ist nur in einem Speziallabor möglich. Für Deutschland ist das Institut für Virologie der Charité (Prof. Dr. Krüger, Berlin) als Konsilarlaboratorium zuständig. Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer akuten Hantavirusinfektion kann zumeist gut anhand der Anamnese des Patienten (ländliche Wohngegend, Mauskontakt, Tätigkeiten mit Risiko einer Kontamination, etc.) und der Klinik (Tab. 1) abgeschätzt werden. Wir verwenden bei Verdacht zusätzlich zur serologischen Routinediagnostik einen Schnelltest (Biotrin, POC Dobrava®). Generell ist hervorzuheben, dass auch in Schleswig-Holstein Hantaviren als Auslöser des akuten Nierenversagens endemisch sind, wobei es sich vor allem um Infektionen mit der zentraleuropäischen Variante des Dobrava-Hantavirustyps und einen NE-ähnlichen Krankheitsverlauf handelt. Aufgrund der klinischen Relevanz der Differenzialdiagnosen und der Dauer des akuten Nierenversagens, die zeitweilig eine passagere Dialysebehandlung erforderlich machen kann, sollte bei entsprechendem Verdacht eine unmittelbare Vorstellung bei einem Nephrologen oder in einem spezialisierten Zentrum erfolgen.

Literatur beim Verfasser oder im Internet unter www.aerzteblatt-sh.de

Dr. Markus Meier (Korrespondent), Prof. Dr. Jürgen Steinhoff, UK S-H, Campus Lübeck, Medizinische Klinik I, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Tel. 0451/500-3297, E-Mail markus.meier@uk-sh.de, PD Dr. med. habil. Morten Schütt, Curschmann-Klinik, Timmendorfer Strand

Literatur:

1. Krüger DH, Ulrich R, Schütt M, Meisel H. Hantavirusinfektionen als Ursache des
akuten Nierenversagens. Deutsches Ärzteblatt 2002; 99: A645-651

2. Koch J, Massive Zunahme der Hantavirusinfektionen in den ersten Monaten des Jahres
2007. Epidemiologisches Bulletin 2007; 24: 202-204

3. Klempa B, Schütt M, Auste B, Labuda M ,Ulrich R, Meisel H, Krüger DH. First
Molecular Identification of Human Dobrava Virus Infection in Central Europe. Journal of Clinical Microbiology 2004; 42: 1322-1325

4. Meier M, Helmchen U, Fricke L, Schütt M. Acute hantavirus infection or renal transplant rejection ? Transplant Infectious Disease 2007; 9:225-8