Laparoskopisches Training: Leistenhernien leicht gemacht
Friedrich Kallinowski, Frank von Feldmann, Thomas Eibisch

Mehrere Jahre nach Einführung der Technik hat sich die laparoskopische Hernienchirurgie endgültig etabliert (Bittner et al., 2006). Als Vorteile der minimal-invasiven Chirurgie gelten: weniger Schmerzen, geringere Beeinträchtigung der Lungenfunktion, raschere Mobilisation, günstigere Kosmetik. Die Nachteile der laparoskopischen Verfahren liegen im Wesentlichen auf technischem und ökonomischem Gebiet. Allerdings wünscht etwa die Hälfte der Patienten diese Versorgung, sodass das Angebot einer minimal-invasiven Versorgung mit einem erhöhten Zuspruch einhergeht.

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4

Die minimal-invasiven Eingriffe sind operationstechnisch anspruchsvoller und benötigen eine längere Lernkurve (Wojtyczka et al., 2003). Folgerichtig wurden verschiedene Trainingssysteme entwickelt: Simulatoren mit Modellen virtueller Realitäten, Präparationen menschlicher Kadaver und narkotisierte Tiere (Giger et al., 2007, Schlegelmilch et al., 1999, Sun et al., 2007). Diese Ansätze sind zum Teil sehr teuer, technisch oder organisatorisch sehr aufwändig oder in der Zahl der verfügbaren Präparationen begrenzt. Am Westküstenklinikum Heide wurde daher der Ansatz perfundierter Organsysteme im Hinblick auf Leistenhernien-Präparationen weiterentwickelt. Perfundierte Organsysteme wurden bereits mit großem Erfolg unter anderem auf dem Chirurgenkongress zum Training von viszeralchirurgischen Operationen eingesetzt. Ein Hernienmodell fehlte bislang.

Wo liegen die Probleme bei der laparoskopischen Hernioplastik?
Im Wesentlichen ist das Vorgehen durch ein Arbeiten auf begrenztem Raum ohne direkten manuellen Kontakt zu den Strukturen bei fehlender dreidimensionaler Darstellung geprägt. Dies trifft für alle endoskopischen Operationsverfahren zu. Eingriffe an der Gallenblase, am Magen-Darmtrakt und am inneren weiblichen Genitale lassen sich im Pelvitrainer simulieren, da nicht notwendigerweise der gesamte Übungskörper (Schwein) in den Pelvitrainer verbracht werden muss, sondern lediglich das zu therapierende Organpaket (Leber mit Galle, Magen mit Ösophagus, Magen-Darm-Konvolut etc.) im Pelvitrainer platziert werden kann. Durch einen Anschluss an eine Pumpe kann auch noch eine Organperfusion und damit eine annähernd realistische Situation geschaffen werden.

Bei Operationen an der Bauchwand ist dies nur schwer möglich, da es einerseits wichtig ist, die Bauchwand in ihrer Gesamtheit zu erhalten, um die einzelnen Schichten nicht zu zerstören und es andererseits nicht möglich ist, einen vollständigen Kadaver in einen Pelvitrainer zu platzieren. Es existieren Trainingskurse, bei denen ganze Schweine narkotisiert und anschließend operiert werden. Abgesehen von Fragen des Tierschutzes ist dies insbesondere mit hohen Kosten verbunden, um die verständlicherweise hohen Auflagen insbesondere der Hygiene zu erfüllen.

Die Arbeitsgruppe „Laparoskopisches Training“ der Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie des Westküstenklinikums in Heide hat sich im Rahmen des halbjährlich stattfindenden Laparoskopie-Trainingskurses die Frage gestellt, wie man das Arbeiten auf engem Raum simulieren kann, um die Präparation der Schichten, die Platzierung der Netze und ggf. die Peritonealnaht realitätsnah zu üben.
Zunächst wurden in einer speziellen Technik Beckenpräparate so erstellt, dass sie in einen speziell vorbereiteten Pelvitrainer passen. (Abb. 1)

Die Entwicklung erforderte die Anpassung des handelsüblichen POP-Trainers, d. h. die Bodenplatte musste entfernt und der Behälter so umgebaut werden, dass eine Aufspannung der belassenen Bauchdecke möglich ist. (Abb. 2)

Anschließend wurden, ausgehend von der mehrschichtigen Anatomie des porcinen Pelvis, auf jeder Seite der Bauchwand je zwei Einbaumöglichkeiten für Netze eröffnet. (Abb. 3)

Die Präparationen erlaubten äußerst wirklichkeitsnah das Üben der TAPP-Technik. (Abb. 4)

Zur Evaluation der Akzeptanz wurde die Likert-Skala der Schweizer Kollegen modifiziert (Giger et al., 2007). In der Umfrage unter den Teilnehmern des laparoskopischen Trainingskurses PROCON in Heide ergab sich, dass alle Teilnehmer diesen Kursteil mit „gut“ und „sehr gut“ bewertet haben. (Abb. 5)

Abb. 5

In der Entwicklung der Technik wurden frische und tiefgefrorene, aber wieder aufgetaute Präparationen verglichen, ohne dass ein signifikanter Unterschied in dem Handling der Präparate feststellbar war.
Zukünftig soll versucht werden, das Modell auch für die Übung der TEP-Technik einsetzbar zu machen. Bei allen Anstrengungen ist die Entwicklung der virtuellen Realität aufmerksam zu beobachten. Bislang bietet allerdings einzig der Einsatz isoliert-perfundierter Präparate eine vergleichsweise einfache Trainingsmöglichkeit. Patienten haben somit den Vorteil, dass neue Techniken zunächst erprobt werden können.

Prof. Dr. Friedrich Kallinowski, Dr. Frank von Feldmann, Thomas Eibisch, Klinik für Viszeral- und Gefäßchirurgie, Westküstenklinikum Heide, Esmarchstraße 50, 25746 Heide

Literatur

• Bittner R, Leibl B, Ulrich M. Chirurgie der Leistenhernie. Karger, Basel, 2006
• Giger U, Fresard I, Häflinger A, Bergmann M, Krähenbühl L. Laparoscopic training on Thiel human cadavers: A model to teach advanced laparoskopic procedures. Surg Endosc 10, New York 2007
• Schlegelmilch U, Koch A, Gastinger I, Arnold W. Endoskopische Spondylodese des lumbosakralen Überganges. Arthroskopie 12: 88 - 91, 1999
• Sun LW, Van Meer F, Schmid J, Bailly Y, Thakre AA, Yeung CK. Advanced da Vinci Surgical System simulator for surgeon training and operation planning. Int J Med Robot 3: 245 - 251, 2007
• Wojtyczka N, Wente MN, Wenning M, Kozianka J, Walesczek H. Chirurgen lernen Lernen. Chirurg 74(4): 353-9, 2003