Strahlentherapie beim Glioblastom
Jürgen Dunst, Bernd Brandenburg, Arne Engel

Das Glioblastom ist einer der bösartigsten Tumoren. Die Prognose ist grundsätzlich infaust, und die Lebenserwartung nach Diagnosestellung beträgt oft nur Monate. Die mediane Überlebenszeit hat sich im Lauf der letzten 20 Jahre zwar verbessert von weniger als einem Jahr in den 80er Jahren auf heute ca. 15 Monate. Langzeitheilungen kommen aber weiterhin praktisch nicht vor.

Wichtige Prognosefaktoren sind Alter (Risikofaktor: Alter über 70 Jahre) und Allgemeinzustand (schlechtere Prognose bei reduziertem Allgemeinzustand oder ausgeprägten Paresen, günstigere Prognose bei Krampfanfall als Erstsymptom ohne weitere neurologische Ausfälle)¹. Neuerdings gibt es Hinweise darauf, dass ein bestimmter histologischer Subtyp (Glioblastom mit oligodendroglialer Differenzierung) bei multimodaler Therapie sehr viel günstiger verläuft; leider ist diese Variante vergleichsweise selten⁵.

Linksseitiges Glioblastom mit Mittellinienverlagerung und Kompression des Seitenventrikels; ausgeprägtes perifokales Ödem, zentrale Nekrose. (Quelle: Jürgen Dunst)

Die Therapie besteht aus Operation (sofern möglich) und Strahlentherapie. Die Operation trägt im multimodalen Therapiekonzept vermutlich vergleichsweise wenig zur längerfristigen Beherrschung der Erkrankung bei. Sie ist aber wichtig, um den durch die Raumforderung verursachten Hirndruck schnell zu beseitigen und verbessert damit neurologische Funktion und Lebensqualität. Operable Patienten sollten deshalb grundsätzlich operiert werden. Viele Patienten haben ein ausgeprägtes perifokales Hirnödem, ausgelöst durch das schnelle Tumorwachstum. In diesen Fällen ist die Ödembehandlung mit hochdosierten Corticoidgaben wichtig. In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass die Überlebenszeit durch eine Chemotherapie weiter verlängert werden kann, wobei sich auf der Basis einer großen Studie das Medikament Temozolamid als Standard durchgesetzt hat⁴.

Die wichtigste Maßnahme zur Verlängerung der Überlebenszeit ist die Bestrahlung. Bei jüngeren Patienten (unter 70 Jahre) ist dieser Effekt durch zwei randomisierte Studien gut belegt^3,6. Bisher war aber unklar, ob auch ältere Patienten von einer Strahlentherapie profitieren. Da höheres Lebensalter ein wichtiger ungünstiger Prognosefaktor ist und Alter ein möglicher Risikofaktor für schlechte Verträglichkeit einer Radiotherapie sein könnte, war die Frage der Behandlungsindikation bei alten Patienten schwierig zu beantworten. Eine kürzlich publizierte randomisierte französische Studie hat auch für diese Situation den Wert der Strahlentherapie klar bestätigt². In der Studie wurden Patienten über 70 Jahre mit gutem Allgemeinzustand (Karnofsky-Index mindestens 70 Prozent) nach Biopsie (N = 44) oder Operation (N = 37) entweder nur mit Supportivtherapie (Medikation mit Kortikoiden und Antiepileptika nach Bedarf, physikalische Therapie, Betreuung durch Palliativteam) oder Supportivtherapie plus Radiotherapie (lokale Bestrahlung, 50 Gy mit Einzeldosen von täglich 1,8 Gy) behandelt. Die Studie wurde im Januar 2005 bei der ersten Zwischenanalyse vorzeitig beendet, weil sich zu diesem Zeitpunkt ein signifikanter Vorteil für die Radiotherapie zeigte. Die Zeit bis zur Tumorprogression war in der Bestrahlungsgruppe erheblich verlängert, verbunden mit einem signifikanten Überlebensvorteil (mediane Überlebenszeit 29,1 versus 16,9 Wochen, Hazard-Ratio für Tod 0,47, p = 0,002). Die Strahlentherapie hatte keine negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die palliative Bestrahlung von Glioblastomen bewirkt also auch im höheren Lebensalter eine signifikante, wenngleich moderate Verlängerung der Überlebenszeit und hat keinen nachteiligen Einfluss auf die Lebensqualität. Der Effekt auf die Überlebenszeit ist zwar wesentlich geringer als bei jüngeren Patienten, aber selbst in dieser ungünstigen Population größer als der Effekt der Chemotherapie mit Temozolamid in einer günstigeren Patientengruppe⁴.

Schlussfolgerungen: Die Strahlenbehandlung ist der wichtigste Bestandteil der multimodalen Therapie von Glioblastomen. Auch alte Patienten in gutem Allgemeinzustand profitieren von einer palliativen Bestrahlung mit 50 Gy.

Verein für Strahlentherapie Schleswig-Holstein e. V., Prof. Dr. Jürgen Dunst, Universität zu Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck, Dr. Bernd Brandenburg (Praxis für Strahlentherapie Lübeck), Dr. Arne Engel (WKK Heide)

Literatur

1. Curran WJ, Scott CB, Horton J et al. Recursive partitioning analysis of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group malignant glioma trials. J Natl Cancer Inst. 85, 704-710 (1993).
   
2. Keime-Guibert F, Chinot O, Taillandier L et al.: Radiotherapy for Glioblastoma in the elderly. N Engl J Med 356, 1527-1535 (2007)
   
3. Kristiansen K, Hagen S, Kollevold T et al. Combined modality therapy of operated astrocytomas grade III and IV: confirmation of the value of postoperative irradiation and lack of potentiation of bleomycin on survival time - prospective multicenter trial of the Scandinavian Glioblastoma Study Group. Cancer 47, 649-652 (1981)
   
4. Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ et al. Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolamide for glioblastoma.. N Engl J Med 352, 987-996 (2005)
   
5. Vordermark D, Ruprecht K, Rieckmann P et al. Glioblastoma multiforme with oligodendroglial component: favorable outcome after postoperative radiotherapy and chemotherapy with nimustine (ACNU) and teniposide (VM26). BMC Cancer 6, 247 (2006)
   
6. Walker MD, Green SB, Byar DP et al. Randomized comparison of radiotherapy and nitrosureas for the treatment of malignant glioma after surgery. N Engl J Med 303, 1323-1329 (1980)