Pouch-Dilatation nach Gastric Banding
Gibt es Beziehungen zu präoperativen psychologischen Parametern?
Steffen Krause, Gudrun Zepter, Heike Christiansen


Abstract
Die Pouch-Dilatation nach Gastric Banding ist ein häufiges Problem und setzt sich aus radiologischen Zeichen (Erweiterung des Vormagens, meist mit Horizontalverkippung des Bandes) sowie klinischen Symptomen (anfangs oft nur Sodbrennen) zusammen. Die Diagnose ist nicht nur häufig, sondern auch wichtig, da einerseits eine Behandlung konservativ möglich ist und andererseits der Übergang zum operativ zu behandelnden Slipping (Gleiten von Magenwand im Band in caudocranialer Richtung) fließend ist. Wir haben 68 konsekutive Patienten, die von 11/05 bis 02/07 in unserem Adipositas Zentrum Nord in Tönning mit Magenband versorgt wurden, retrospektiv analysiert und sind der Frage nachgegangen, ob bestimmte präoperativ erhobene Parameter aus der interdisziplinären Evaluation gehäuft bei Patienten mit dem späteren Phänomen der „Pouch-Dilatation“ auftreten. Die Auswertung zeigt unter anderem etwas niedrigere Prozentränge im „Angsttest“ (STAI-X2), etwas höhere Punktwerte im BDI (Beck Depressions Inventar), jüngeres Alter und Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes in der Gruppe mit Pouch-Dilatation. In dieser Gruppe war die OP-Zeit kürzer, der Gewichtsverlust höher und die Rate an intraabdominellen Folgeeingriffen höher. Da wir in unserem Adipositas Zentrum das Magenband als invasives Primärverfahren aufgrund seines günstigen Risikoprofiles bevorzugen, ist es umso wichtiger, neben somatischen Parametern (zum Beispiel BMI, Diabetes mellitus) auch nach psychometrischen Daten zu suchen, die Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Pouch-Dilatation bereits präoperativ identifizieren. Dies kann zu Änderungen im Follow-Up-Konzept oder auch in der nach Verfahren differenzierten Indikationsstellung führen.

Dr. Steffen Krause, geboren 1961 in Wiesbaden, ist als Viszeralchirurg Leiter des Adipositas Zentrums Nord am Klinikum Nordfriesland gGmbH mit Hauptsitz an der Klinik in Tönning; Teilnahme des Zentrums an der bundesweiten Qualitätssicherungsstudie zur Adipositaschirurgie seit Anfang 2006.

Die Behandlung der morbiden Adipositas mit dem Magenband führt zu Gewichtreduktion, positiver Beeinflussung der assoziierten Komorbiditäten bzw. deren Prävention und auch zur Verlängerung der Lebenserwartung^1,2,3,4. Diese Ergebnisse sind alle evidenzbasiert. Das Gastric Banding (Abb. 1) geht dabei mit der geringsten Morbidität und Mortalität im Vergleich zu allen anderen bariatrischen Operationen einher¹.

Die Pouch-Dilatation ist eine der spezifischen Probleme/Komplikationen nach Gastric Banding⁵. Sofern nicht ein chirurgisch-technisches Problem besteht, wird sie häufig mit einem „Over-Eating“ des Patienten in Verbindung gebracht, d. h. man geht von einer mechanischen Dekompensation des Systems aus, am ehesten als Folge einer chronischen alimentären Volumenüberlastung vor dem Band. Der Patient ist vermutlich nicht in der Lage, auf Dauer die erforderlichen Essregeln einzuhalten. In diesem Sinne gilt postoperatives Binge Eating auch als prognoserelevant hinsichtlich Gewichtsverlust nach Gastric Banding (nicht übrigens die entsprechende präoperative Essstörung¹³). Dabei ist das so genannte Slipping, bei dem Teile der Magenwand von caudal nach cranial durch das Band rutschen, wahrscheinlich eine Extremvariante bzw. Begleiterscheinung des Phänomens der Pouch-Dilatation. Häufig sind die beiden Krankheitsbilder nicht sicher voneinander zu trennen. Klinisch führt die Pouch-Dilatation meist zu Sodbrennen (als Ausdruck der Stase-Ösophagitis), seltener zu Oberbauchbeschwerden oder Erbrechen. Letztere Symptome finden sich beim Slipping häufiger, die Palette der klinischen Erscheinungsformen reicht hierbei auch bis zum akuten Abdomen (Pouchnekrose). Radiologisch ist die Pouch-Erweiterung unter oraler Kontrastmittel-Darstellung (10-20 ml wasserlösliches Kontrastmittel, dargeboten als Getränk) durch eine den Außendurchmesser des Bandes mehr oder minder deutlich überschreitende konzentrische Vergrößerung gekennzeichnet, ferner ist das Band meist horizontal verkippt (Abb. 2). Im Gegensatz hierzu zeigt sich das Slipping meist als exzentrische Dilatation des Pouches bei steilgestelltem Band (dorsales Slipping) oder seltener auch bei horizontal verkipptem Band (anterolaterales Slipping). Alle radiologischen Zeichen verstehen sich hierbei als neu auftretende Phänomene in Bezug auf einen normalen Vorbefund. Die Häufigkeiten werden in der Literatur mit vier bis sieben Prozent für das Slipping und mit bis zu 25 Prozent für die Poucherweiterung angegeben^5,6.

	Abb. 1: Radiologischer Normalbefund nach Gastric Banding unter oraler Gabe von flüssigem Kontrastmittel (Fotos/Abb. Quelle: S. Krause)
	Abb. 2: Mittelgradige neu aufgetretene konzentrische Pouch-Dilatation, das Band ist leicht nach horizontal im Uhrzeigersinn verkippt
	Abb. 3: Deutliche und exzentrische Pouch-Dilatation im Sinne eines beginnenden antero60ateralen Slippings, das Band steht horizontal, typischerweise ist das Stoma sehr eng

Die besondere Bedeutung der Pouch-Dilatation begründet sich einerseits in dem Umstand, dass sie die häufigste mittel- und langfristige Komplikation nach Magenband-Implantation darstellt. Andererseits ist die Situation durch eine vorübergehende Entblockung (drei Monate) des Bandes in einigen Fällen noch reversibel und somit konservativ therapierbar. Ein manifestes Slipping hingegen sollte wegen der Gefahr der Inkarzeration operativ korrigiert werden.

Mit dieser Arbeit soll überprüft werden, ob bei unseren Patienten die Pouch-Dilatation nach Gastric Banding mit bestimmten Konstellationen ernährungspsychologischer Parameter aus der präoperativen interdisziplinären Evaluation einhergeht. Im Einzelnen gelangten neben den Grunddaten (Alter, Geschlecht, Gewicht, BMI sowie Beobachtungszeiträume und der Excess Weight Loss = EWL) die interdisziplinär präoperativ erhobenen testpsychologischen Parameter hinsichtlich Angst (STAI-X2), Depression und Selbstwert (ADS-L, BDI) sowie subjektivem Leidensdruck zur Auswertung. Schließlich wurden auch intraoperative Angaben zur OP-Zeit, zur Anzahl der Antislipping-Nähte und die mittlere prozentuale Füllmenge des Bandes angegeben (bezogen auf den mittleren Zeitpunkt der Diagnosestellung „Pouch-Dilatation“).

Wir haben die Daten aller Patienten(innen), die seit Ende 2005 in unserem Adipositas Zentrum Nord in Tönning mit Magenband bei morbider Adipositas versorgt worden sind, retrospektiv analysiert. Der Zeitpunkt resultiert aus der hausinternen Umstellung auf einen anderen Band-Hersteller, da nicht verschiedene Band-Typen einfließen sollten. Alle Patienten der vorliegenden Untersuchungsreihe wurden nach der „Pars flaccida Technik“ operiert mit Implantation eines Bandes der Firma „Allergan“ (VG, APL), es erfolgten zwei bis sieben „Anti-Slipping“-Sicherungsnähte (Anzahl abhängig vom Situs). Eingeflossen in die Untersuchung sind damit 68 konsekutive Patienten, die zwischen November 2005 und Februar 2007 operiert wurden und somit eine minimale Nachbeobachtungszeit von sieben Monaten aktenkundig war. Als im Sinne der Fragestellung auffällig wurde die radiologisch diagnostizierte und im Vergleich zur Voruntersuchung neu aufgtretetenen Pouch-Dilatation bei gleichzeitiger horizontaler Bandverkippung gewertet, und zwar unabhängig vom Ausmaß der Befunde und der Klinik. Es wurden ausdrücklich auch diskrete Befunde gewertet in der Annahme, dass auch hierbei schon ein inadäquates Essverhalten vermutet werden kann (Abb. 2). Angesichts der Fallzahlen wurde auf statistische Signifikanz-Berechnungen verzichtet. Tabelle 1 zeigt die Basis-Daten der oben definierten Gesamtgruppe und vergleicht die Daten beider Teil-Gruppen (PD = Pouch-Dilatation und OB = Fehlen dieser Befunde). Tabelle 2 gibt ergänzend Auskunft über die präoperativ gewonnenen testpsychologischen Parameter.

Die somatischen Daten (Tab. 1) unserer Gesamtgruppe entsprechen den Angaben aus der Literatur, unsere Letalität betrug null Prozent (weltweit 0.06 Prozent, Magenbypass 0.16 Prozent;^1,2,6). In der PD-Gruppe befinden sich drei Patienten mit anterolateralem Slipping, welchem jeweils eine leichte Pouch-Dilatation und horizontale Verkippung des Bandes vorausgegangen war (Kombination Dilatation/Slipping; siehe auch Abb. 3). Alle drei Patienten kamen trotz mehrmonatigen und wechselhaften Sodbrennens und anderslautender Anweisung bei überdurchschnittlichem Gewichtverlust erst verspätet zum Follow-up (Intervall länger als drei Monate). Zwei dieser Patienten wurden zwischenzeitlich revidiert (ein Redo, ein zweizeitiger Verfahrenswechsel zur biliopankreatischen Diversion). In der OB-Gruppe trat als Major-Komplikation ein dorsales Frühslipping auf, welches am ersten postoperativen Tag korrigiert wurde. Darüber hinaus wurde in beiden Gruppen je eine Portrevision durchgeführt (eine Portverdrehung und ein Infekt). Die übrigen zehn Patienten der PD-Gruppe zeigten verschiedene Grade der Horizontalkippung des Bandes mit entsprechenden Pouch-Erweiterungen, wobei alle ausschließlich über zeitweises Sodbrennen berichteten. Diesem wurde patientenseitig keine wesentliche Aufmerksamkeit geschenkt, obwohl selbstverständlich diese Probleme mit allen Patienten gleichermaßen bereits präoperativ und auch in jeder Nachuntersuchung thematisiert wurden. Die Gewichtsreduktion in dieser Gruppe war überdurchschnittlich bei jeweils relativ engem Stoma (Abb. 2). Im Mittel trat das Problem der Pouch-Dilatation 11,5 Monate postoperativ auf, die Füllvolumina der Bänder zeigten nach diesem postoperativen Intervall keinen wesentlichen Unterschied zwischen beiden Teilgruppen, bezogen auf vergleichbare Nachbeobachtungszeiträume und in Relation zu dem herstellerseitig angegebenen Maximalvolumen (Angaben in Prozent). Dies spricht gegen eine zu hohe Befüllung als Teil-Ursache für die Pouch-Dilatation. Interessanterweise lag in unserem Kollektiv das Alter in der PD-Gruppe niedriger, außerdem war diese Gruppe fast ausschließlich weiblich. In der Regel werden schlechteres Outcome nach bariatrischer Chirurgie für Männer und Ältere erwartet, wobei allerdings die meisten entsprechenden Studien auf den Gewichtsverlust als Endpunkt zielen (und nicht auf das Auftreten einer Pouch-Dilatation). Andererseits war die durchschnittliche OP-Zeit in der PD-Gruppe kürzer als in der Vergleichsgruppe bei gleichzeitig etwas höherer Anzahl von Antislipping-Nähten. Beides spricht gegen die Annahme von intraoperativen technischen Schwierigkeiten/Problemen als Ursache für Pouchdilatation/Slipping. Der höhere Excess Weight Loss in unserer PD-Gruppe kann teilweise mit dem im Mittel längeren Follow-up in dieser Gruppe erklärt werden, da die Mehrzahl der Patienten in der ersten Hälfte des Beobachtungszeitraumes operiert wurde. Der Befund passt auch zu der weiter unten diskutierten „psychologischen“ Hypothese, kann aber über den weiteren zeitlichen Verlauf letztlich geklärt werden.

Die Betrachtung von Tabelle 2 zeigt einen Unterschied zwischen den beiden Teilgruppen hinsichtlich der Prozentrangwerte im STAI-X2, wobei sich aber beide Mittelwerte im „Normbereich“ befinden (Prozentrang 25-75). Dieser Test (State-Trait Angst Inventar) dient der Feststellung individueller Unterschiede im Ausprägungsgrad der Ängstlichkeit als Eigenschaft und ist ein Verfahren zur Einschätzung der empfundenen Bedrohlichkeit bestimmter Situationen sowie der hieraus resultierenden Angst. Es handelt sich bei unserer „Problemgruppe“ somit überwiegend um jüngere Frauen mit niedrigeren Prozenträngen im STAI-X2, was ja ebenfalls im Sinne der verspäteten Vorstellung in unserem Zentrum trotz neu aufgetretener Symptome gedeutet werden kann. Subjektiver Leidensdruck und die Erfassung depressiver Symptome (als Screening im ADS-L) zeigen nur sehr geringe Unterschiede zwischen den Gruppen auf. Des Weiteren bestehen geringe Unterschiede zwischen den beiden Teilgruppen im BDI (Beck Depressions Inventar), der den Schweregrad einer depressiven Symptomatik und Aspekte einer Selbstwertproblematik erfasst. Letztere sind in der PD-Gruppe etwas stärker ausgeprägt, was sich durchaus mit den Eindrücken aus den individuellen Gesprächen deckt. Allerdings liegen beide Punktwerte im Mitelwert-Vergleich noch in der gleichen Kategorie der „leichten Gefühlsstörungen“, wobei hierbei die PD-Gruppe an der Grenze zur milden Depression gelagert ist. Eine differenzierte statistische Analyse mit größeren Fallzahlen wird vermutlich deutlichere Unterschiede herausarbeiten können. Die Analyse unserer persönlichen Gespräche mit den Patienten der betroffenen PD-Gruppe und der Normalgruppe konnte im Vergleich darüber hinaus keine unterschiedlichen Häufigkeiten von Essstörungen im engeren Sinne aufdecken (insbesondere Binge Eating Disorder und Night Eating Disorder).

Alle vorgenannten Phänomene könnten auch zu der Hypothese passen, dass die im Mittel jüngeren Frauen unserer PD-Gruppe gerade durch die Kombination von niedrigerem Selbstwert und weniger Angstpotenzial dazu tendieren, das Ziel der Gewichtreduktion über die allgemeine gesundheitliche Situation zu stellen: Warnsymptome wie das Sodbrennen werden (bewusst?) überhört.

Wir empfehlen unseren morbid adipösen Patienten in der Regel das Magenband als bariatrisches Primärverfahren^7,12. Dies begründen wir mit dem niedrigen Risikoprofil der Methode. Allerdings muss es Ziel sein, bereits im Vorfeld eine suffiziente Selektion derjenigen Patienten zu erreichen, die entweder mit einiger Wahrscheinlichkeit im Verlauf bestimmte Probleme bieten und/oder mit einem anderen Verfahren das bessere Outcome erwarten lassen. Bisher gibt es nur Hinweise (noch keine Evidenz⁸) in der Literatur hinsichtlich der Verfahrenswahl bezogen auf die Endpunkte Gewicht, Letalität und Komorbiditäten. Jedoch kristallisieren sich derzeit auf somatischem Sektor der hohe Ausgangs-BMI („super-obesity“) und der Diabetes mellitus Typ 21 als Kriterien für einen primären Magenbypass heraus. Seitens psychologischer Prädiktoren sind wir noch weit von solchen Kriterien entfernt^9,11, in der Literatur haben wir hierzu nur sehr wenig Informationen gefunden¹⁰. Auch bezüglich der anderen vorgenannten Endpunkte sind die Aussagen hinsichtlich psychologischer Variablen eher widersprüchlich. Wir haben daher bereits seit Anfang dieses Jahres zur weiteren Vertiefung der Thematik zusätzlich aktuelle und umfangreiche Testbatterien in Zusammenarbeit mit dem Psychologischen Institut der Universität Salzburg (Prof. Ardelt-Gattinger) eingeführt. Hierbei werden alle psychologisch und ernährungswissenschaftlich relevanten Aspekte incl. der körperlichen Aktivität erfasst. Da der Erfolg nach allen bariatrischen Eingriffen in sehr hohem Maße von der Compliance der Patienten, also letztlich seiner Psyche, abhängt, müssen unseres Erachtens zusätzlich zur Erarbeitung von Kriterien für eine differenzierte (somatisch orientierte) Verfahrensindikation auch psychologische Prädiktoren definiert werden, die eine Aussage zur Auftretenswahrscheinlichkeit häufiger Komplikationen machen. Nur beide Betrachtungsebenen gemeinsam werden zu einer Abnahme der „Therapieversager“ und damit zur langfristigen Optimierung der bariatrischen Ergebnisse führen.

Am Adipositas Zentrum Nord kommen konservative und invasive Therapien gegen das Übergewicht zur Anwendung. Als primäre invasive Verfahren werden der Magenballon, das Magenband und der Magenbypass angeboten, der Schwerpunkt liegt aufgrund des günstigen Risikoprofiles auf dem Gastric Banding. Darüber hinaus werden neben Revisionseingriffen auch Verfahrenswechsel und mehrschrittige Konzepte durchgeführt. Dabei werden alle Patienten, die zu einer bariatrischen Therapie vorgestellt werden, präoperativ interdisziplinär evaluiert. Das Verfahren beginnt mit einer ausführlichen Konsultation in der chirurgisch geführten Adipositas-Sprechstunde (30-60 Minuten). Danach erfolgen in Einzelsitzungen die Vorstellung bei unserer Psychologin (60-90 Minuten), bei unserer Oecotrophologin (60 Minuten) und bei unserer Sportlehrerin/Fitnesstrainerin (60 Minuten). In unseren Teamsitzungen werden für jeden Patienten alle Informationen zusammengetragen, auch unter Berücksichtigung der anamnestischen psychischen und der testpsychologischen Ergebnisse, und auf dieser Basis unsere therapeutische Empfehlung definiert. Diese wird dann im Rahmen der zweiten Konsultation in der Adipositas-Sprechstunde mit dem Patienten diskutiert. Unsere Empfehlung bezieht sich nicht nur auf die Verfahrenswahl, sondern auch auf eine ggfs. vorzuschaltende oder parallele Psychotherapie. Im Falle einer geplanten bariatrischen Operation erfolgt auch die Unterstützung des Patienten bei der Antragstellung zur Kostenübernahme für die Maßnahme sowie die dringende Empfehlung zur Teilnahme an einer unserer Selbsthilfegruppen. Postoperativ stehen neben der langfristigen chirurgischen Nachsorge allen Patienten alle supportiven Angebote an der Klinik Tönning zur Verfügung einschl. psychologischer und oecotrophologischer Therapie-Gruppen.

Dr. Steffen Krause, Gudrun Zepter, Heike Christiansen, Adipositas Zentrum Nord, Klinikum Nordfriesland GmbH, Selckstr. 13, 25832 Tönning

Literatur

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