Was leisten ambulante Herzgruppen?
Miriam Fröhlich, Klaus-Dieter Kolenda

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda (Foto: Ostseeklinik)

Nach der EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events)-III-Studie, deren Ergebnisse kürzlich auf dem Europäischen Kardiologenkongress in Wien vorgestellt wurden, hat sich das kardiologische Risikoprofil (Zigarettenkonsum, Übergewicht, Blutdruck und Diabetes mellitus) der europäischen Bevölkerung innerhalb der letzten zwölf Jahre so massiv verschlechtert, sodass man von einer „Bankrotterklärung“ der Sekundärprävention sprechen kann¹. EUROASPIRE ist ein Programm, mit dem die „klinische Wirksamkeit der Koronarprotektion in Europa“ erfasst werden soll. Zu diesem Zweck wurden in den Jahren 1995 (I), 2000 (II) und 2006 (III) mehr als 8 500 Koronarpatienten in acht europäischen Ländern 1,5 Jahre nach dem akuten Ereignis interviewt. Es handelte sich um Patienten mit Zustand nach akutem Koronarsyndrom oder nach Revaskularisation (Bypass-Operation oder perkutane transluminale Koronarangioplastie). Die Studien ergaben, dass sich die Zahl der Raucher im Untersuchungszeitraum trotz Nichtraucher-Kampagnen nicht verringert hat. Auch heute noch können 20 Prozent aller Koronarpatienten nicht von der Zigarette lassen. Das Körpergewicht stieg im Untersuchungszeitraum ständig an. Zuletzt waren vier von fünf Patienten übergewichtig (BMI > 25) und mehr als ein Drittel sogar fettleibig (BMI > 30). Die therapeutische Kontrolle des Blutdrucks hat sich seit 1995 nicht verbessert, jeder zweite Patient war weiter hyperton. Auch die Diabetesprävalenz hat sich in Deutschland fast verdoppelt (1995: 13,5 Prozent, heute: 22,6 Prozent).

Vor dem Hintergrund dieser dramatischen Ergebnisse stellt sich die Frage, wie sich das koronare Risikoprofil bei Patienten entwickelt, die im Rahmen der Sekundärprävention an einer ambulanten Herzgruppe teilnehmen. Bei der Analyse der deutschen Ergebnisse der EUROASPIRE-Studien wurde ja bisher leider nicht zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern von ambulanten Herzgruppen unterschieden. Auf diese hochinteressante und wichtige Frage gibt jetzt eine 2007 in der Zeitschrift „herzmedizin“ veröffentlichte Arbeit erste Antworten². Diese Veröffentlichung beruht auf einer Dissertation, die 2006 der Kieler Universität vorgelegt wurde³.

Vorbemerkungen
Bei der Rehabilitation von Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit (KHK) sind neben der medikamentösen und operativen Therapie und der beruflichen Reintegration der Abbau von Risikofaktoren und der Aufbau von Schutzfaktoren durch einen neuen, veränderten Lebensstil die wichtigsten Ziele⁴. Zu den umfassenden Veränderungen des Lebensstils gehören eine koronarprotektive Ernährung, eine regelmäßige körperliche Aktivität, das regelmäßige Praktizieren von Entspannungsübungen sowie das Nichtrauchen. Der Aufbau dieser Schutzfaktoren durch Lebensstilveränderungen steht in Deutschland im Mittelpunkt der meist stationären Rehabilitation von Patienten mit einer KHK in der Phase II der Rehabilitation nach dem akuten Ereignis.

Die PIN (Post-Infarkt-Nachsorge-)-Studie hat an einem großen Patientenkollektiv eine eindrucksvolle Verbesserung der kardiovaskulären Risikofaktoren am Ende der stationären Rehabilitation, vier bis sechs Wochen nach dem akuten Ereignis, gezeigt⁵. Leider lassen sich diese Interventionserfolge im Langzeitverlauf nicht in vollem Umfang aufrechterhalten, was die Folgestudie (PIN-II) mit Befragung derselben Patienten nach drei, sechs und zwölf Monaten erbrachte⁶. Die Ergebnisse verdeutlichen, dass die während der stationären Rehabilitation erreichte Reduktion des kardiovaskulären Risikoprofils bei vielen Patienten in den folgenden zwölf Monaten nur teilweise stabilisiert und aufrechterhalten werden kann.

Studien zur Lebensstilveränderung unter besonderer Berücksichtigung von körperlicher Aktivität und Ernährungsumstellung haben eine Verbesserung im Langzeitverlauf aufzeigen können^7,8. Die bereits genannte PIN- wie auch die EUROASPIRE-Studien^9,10,11 weisen jedoch auf die Notwendigkeit hin, bessere Strategien zur langfristigen Sekundärprävention zu entwickeln. Um dem Rückgang der Interventionserfolge entgegenzuwirken, bedarf es einer intensivierten Nachsorge.

Die wichtigste Möglichkeit zur regelmäßigen Auffrischung und Hilfe bei der effektiven und langfristigen Umsetzung der Lebensstilveränderungen ist die Teilnahme der Patienten an einer ambulanten Herzgruppe. Dies bestätigen verschiedene Studien^12-16. Ziel ist dabei nicht allein die dauerhafte Teilnahme des Patienten an einer ambulanten Herzgruppe, vielmehr soll dem Patienten hier zu einer eigenverantwortlich gestalteten, aktiven und gesundheitsorientierten Lebensführung verholfen werden, bei der das in der Rehabilitationsklinik Erlernte im Alltag, im Beruf und in der Freizeit weitergeführt wird.

In der vorliegenden Untersuchung geht es um den Lebensstil der Teilnehmer und den Einfluss der ambulanten Herzgruppe. Insbesondere interessiert, zu welchen Lebensstilveränderungen es bei den Patienten im Laufe der Teilnahme einer Herzgruppe gekommen ist und welchen Einfluss die Herzgruppe auf die Lebensstilveränderungen der Patienten hat.

Methodik
488 regelmäßig aktiv an Herzgruppen teilnehmende Patienten mit einer KHK von 50 anerkannten Herzgruppen in Kiel und Lübeck wurden anhand eines selbstständig entwickelten Fragebogens untersucht. Dieser enthält Angaben zur befragten Person, zu bisherigen Aufenthalten in Rehabilitationskliniken, zur Teilnahme der Patienten an einer Herzgruppe, zur Reintegration des Patienten ins Berufsleben, weiter Angaben zu Risikofaktoren und zum Lebensstil des Patienten, mit Unterscheidung zwischen früher, dem Zeitpunkt der ersten Diagnose der Herzerkrankung, und heute, dem Zeitpunkt der Befragung.

Die Befragung erfolgte zwischen November 2004 und November 2005 und war anonym. Nach telefonischer Absprache mit den entsprechenden Übungsleitern der Herzgruppen wurden die Fragebögen meist in der jeweils stattfindenden Herzgruppe von der Autorin selbst an die Teilnehmer ausgegeben. Dabei fanden immer eine Vorstellung der Untersuchung sowie deren Begründung statt.

Um keine kostbare Übungszeit in der Herzgruppe für die Untersuchung einzusetzen, nahmen die Teilnehmer ihren Fragebogen mit nach Hause und brachten ihn ausgefüllt zu einem der nächsten Termine wieder mit. Durch die gewahrte Anonymität der Befragung konnte kein Einfluss darauf genommen werden, welche Teilnehmer einen Fragebogen ausfüllten und welche nicht. Von den ausgegebenen 772 Fragebögen für Teilnehmer(innen) von ambulanten Herzgruppen wurden 488 ausgefüllte Bögen von 348 Männern und 140 Frauen zurückgegeben. Die Rücklaufquote betrug 63,2 Prozent. Alle ausgefüllten Bögen konnten in die Auswertung eingehen.

Ergebnisse
Bei den untersuchten Herzgruppen handelt es sich um Übungs- und Trainingsgruppen (jeweils 36 Prozent) sowie um gemischte Gruppen (28 Prozent). Die durchschnittliche Mitgliederzahl beträgt 17. Die Patientencharakteristika des untersuchten Gesamtkollektivs sind in Tab. 1 dargestellt. 71 Prozent der Patienten sind männlich, 29 Prozent weiblich. Das durchschnittliche Alter der Patienten beträgt 66,3 ± acht Jahre, die Hälfte ist zwischen 61 und 70 Jahre alt. Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der untersuchten Patienten beträgt 27,0 ± 5,1. Etwa 31,9 Prozent der Probanden haben einen BMI von unter 25 und damit Normalgewicht. Bei etwa 52,1 Prozent liegt der BMI zwischen 25 und 29,9 (Übergewicht). Bei 16 Prozent der Patienten besteht mit einem BMI von 30,0 und mehr eine Adipositas.

Bei allen Patienten besteht eine KHK. Daneben hat über die Hälfte der Patienten einen Herzinfarkt hinter sich, fast die Hälfte eine Bypass-Operation. 43,6 Prozent der Patienten gaben an, zum Zeitpunkt der Diagnose der KHK einen behandlungsbedürftigen Bluthochdruck gehabt zu haben, fast 13 Prozent hatten zu diesem Zeitpunkt einen Diabetes mellitus.

89 Prozent der Patienten waren aufgrund ihrer Herzerkrankung im Rahmen einer Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationsklinik, 92 Prozent männliche und 82 Prozent weibliche.

Abb. 1: Prozentsatz der Raucher früher (zum Zeitpunkt der Diagnose der koronaren Herzkrankheit) und heute (zum Zeitpunkt der Befragung)

Beim Vergleich der Lebensstilfaktoren zum Zeitpunkt der Diagnose der Erkrankung (früher) und zum Zeitpunkt der Befragung (heute) können erfreuliche Veränderungen im Laufe der Herzgruppenteilnahme festgestellt werden. Besonders hervorzuheben ist die in der vorliegenden Untersuchung große Zahl an Patienten, die im Laufe der Herzgruppenteilnahme aufgehört haben zu rauchen, sodass heute der Anteil an Rauchern in den untersuchten Herzgruppen unter vier Prozent liegt (Abb. 1).

Auch die Veränderungen im Bewegungs- und Ernährungsverhalten, in der Anwendung von Entspannungstechniken, im Umgang mit Stress sowie bei der Wahrnehmung der eigenen Körpersignale sind überwiegend bemerkenswert (Abb. 2).

Abb. 2: Lebensstilveränderungen zwischen früher (zum Zeitpunkt der Diagnose der koronaren Herzkrankheit) und heute (zum Zeitpunkt der Befragung)

93 Prozent der Patienten gaben zum Zeitpunkt der Befragung an, regelmäßig körperlich aktiv zu sein, zum Zeitpunkt der Diagnose der KHK waren es 87 Prozent.

88 Prozent der Teilnehmer der vorliegenden Untersuchung gaben an, sich heute - im Gegensatz zu früher - fett- und cholesterinbewusst (mit möglichst niedrigem Fett- und Cholesteringehalt) zu ernähren. Dabei muss aber beachtet werden, dass etwa 52 Prozent der Patienten übergewichtig sind, 16 Prozent sind adipös (Tab. 1).

Für den vierten Lebensstilbereich, den Abbau von chronischen Stressbelastungen, gaben zum jetzigen Zeitpunkt 86 Prozent der Teilnehmer an, chronischen Stress zu vermeiden (früher 26 Prozent), jedoch wenden lediglich 39 Prozent regelmäßig Entspannungstechniken an (früher elf Prozent). 91 Prozent der Patienten nehmen heute im Gegensatz zu früher (45 Prozent) ihre Körpersignale wahr.

Tab. 1: Patientencharakteristika des untersuchten Gesamtkollektivs (n = 488)

Eine detailliertere Betrachtung der Angaben der Patienten bezüglich einer Verbesserung beziehungsweise Verschlechterung des Verhaltens hinsichtlich der Schutzfaktoren ist in Tab. 2 dargestellt. In allen angesprochenen Bereichen des Lebensstils hat sich der Prozentsatz derer, bei denen eine positive Veränderung von früher zu heute festzustellen ist, deutlich gesteigert. 31,4 Prozent der Patienten haben im Laufe der Herzgruppenteilnahme mit dem Rauchen aufgehört. Keiner gab an, in dieser Zeit mit dem Rauchen angefangen zu haben. Über die Hälfte der Patienten (51,2 Prozent) hat ihr Ernährungsverhalten verbessert und ernährt sich heute fett- und cholesterinbewusster als früher. Nur 0,4 Prozent der Patienten haben sich früher koronarprotektiv ernährt und tun dies heute nicht mehr (zwei Männer). Bei der regelmäßigen körperlichen Aktivität ist der Anteil derer mit Verhaltensverbesserung am geringsten (8,8 Prozent). Dies erklärt sich durch den hohen Anteil an Patienten, die sich früher schon regelmäßig bewegt haben (87 Prozent; Abb. 2) und daher ihr Verhalten nicht verändern mussten. Mit knapp Prozent ist hier der Anteil derer, bei denen es zu einer Verschlechterung gekommen ist, das heißt die die regelmäßige körperliche Aktivität aufgegeben haben, am höchsten. Beim Abbau chronischer Stressbelastungen ist die Verhaltensverbesserung der Patienten am deutlichsten. Fast 57 Prozent vermeiden heute Stress. Bei der Anwendung von Entspannungstechniken ist der Anteil der Verhaltensverbesserung mit etwa 27 Prozent am geringsten (abgesehen vom Bewegungsverhalten, bei dem der geringe Anteil anderweitig erklärt werden kann). Bei der Wahrnehmung der eigenen Körpersignale gibt fast die Hälfte der Patienten eine Verbesserung an.

In allen Bereichen besteht, wie auch beim oben genannten Rauchverhalten, ein höchstsignifikanter Unterschied zwischen den Angaben zum früheren und zum heutigen Lebensstil. Dies gilt auch für eine geschlechtsspezifische Betrachtung. Lediglich beim Bewegungsverhalten der Frauen ist der Unterschied statistisch nicht signifikant, hier kam es bei sechs Frauen zu einer Verhaltensverbesserung, bei drei Frauen zu einer -verschlechterung.

Tab. 2: Prozentsatz der Veränderung der Schutzfaktoren bei den Teilnehmern im Laufe der Herzgruppen-Teilnahme

Diskussion
Die vorliegende Arbeit zeigt auf, zu welchen Lebensstilveränderungen es bei den von uns befragten Patienten im Laufe der Teilnahme an einer Herzgruppe gekommen ist. Einen aktuellen Überblick über die weltweit durchgeführten relevanten Studien zur Wirksamkeit von Lebensstilveränderungen bei Patienten mit KHK gibt die Arbeit von Iestra und Mitarbeitern17. Diese Arbeit zeigt überzeugend, dass der Verlauf der KHK unter anderem durch einen Rauchstopp und regelmäßige körperliche Aktivität günstig beeinflusst wird. Ebenso kann eine koronarprotektive, salzreduzierte Ernährung die Prognose verbessern, hier fehlt es jedoch an aussagekräftigen Studien. Im Ergebnis kommt es durch die untersuchten Lebensstilveränderungen zu einer relativen Risikoreduktion der koronaren Sterblichkeit um 20 bis 35 Prozent.

Auch die PIN-, EUROASPIRE- und PROTECT (Prophylaxis of Thromboembolic Complications in Acute Ischemic Stroke with Certioparin)-Studien haben jeweils die Interventionserfolge der Sekundärprävention an Patienten mit KHK kurz nach dem Akutereignis beziehungsweise in den Folgestudien^{5,6,9,10,11,18} im Langzeitverlauf untersucht. Leider fand sich im Langzeitverlauf ein bis fünf Jahre nach dem Akutereignis eine unzureichende Sekundärprävention der KHK. Die zunächst erreichten Interventionserfolge konnten nur teilweise aufrechterhalten werden.

Hinsichtlich der Beendigung des Rauchens zeigte die EUROASPIRE-I-Studie eine Reduzierung des Raucheranteils in durchschnittlich 20 Monaten nach dem Akutereignis von über 30 Prozent auf 17,6 Prozent, der bei der Nachuntersuchung etwa fünf Jahre später nahezu unverändert war. In der eingangs zitierten EUROASPIRE-III-Studie lag der Prozentsatz der Raucher bei 20 Prozent.

Die vorliegende Untersuchung bestätigt mit ihrem geringen Anteil an Rauchern, der zum Zeitpunkt der Befragung unter vier Prozent lag, die ebenso erfreulichen Ergebnisse einer Patientenbefragung in Kölner und Düsseldorfer Herzgruppen¹⁹, bei der es trotz eines hohen Anteils an ehemaligen Rauchern (64 Prozent) nur eine geringe Zahl an aktiven Rauchern (meist unter zehn Prozent) gab. Hier zeigt sich ein deutlicher Unterschied zu den oben zitierten PIN-, EUROASPIRE- und PROTECT-Studien, bei denen 1 bis 1,5 beziehungsweise fünf Jahre nach dem akuten Ereignis der Anteil an Rauchern bei zehn Prozent und deutlich darüber lag.

Ein Großteil der befragten Patienten gab an, sich heute, also zum Zeitpunkt der Befragung, fett- und cholesterinbewusst zu ernähren. Jedoch ist der Anteil normalgewichtiger Patienten mit 31,9 Prozent erschreckend gering. Der Anteil an adipösen Patienten in der vorliegenden Studie liegt allerdings mit 16 Prozent deutlich unter den Angaben der PIN-II- (25 Prozent) und der EUROASPIRE-I-Studie (22,7 Prozent), außerdem hat sich dieser Risikofaktor in der EUROASPIRE-II-Studie fünf Jahre nach dem Akutereignis deutlich verschlechtert (30,6 Prozent). Auch die PROTECT-II-Studie bestätigte, dass die zunächst erreichte Abnahme des BMI in der Anschlussheilbehandlung nach einem Jahr wieder verloren ging. Jedoch konnte hier eine Gewichtsreduktion bei Patienten mit einem BMI über 30 erreicht werden.

Der hohe Anteil übergewichtiger beziehungsweise adipöser Patienten an dieser und der vorliegenden Studie verdeutlicht, dass eine fettarme, koronarprotektive und - da kalorienreduziert - auch gewichtsreduzierende Ernährung, wie sie in den Rehabilitationskliniken angestrebt wird, im Alltag bei den derzeitigen Lebensbedingungen bei uns nur schwer beizubehalten und selbstständig fortzuführen ist. Hier bedarf es einer intensivierten und längerfristigeren Unterstützung und Schulung der Patienten.

Die Übersichtsarbeit von Halle und Mitarbeitern²⁰ hat gezeigt, dass bei Patienten mit einer KHK der wichtigste Effekt der körperlichen Aktivität die Reduktion von Morbidität und Mortalität ist. Bei letzterer ist durch regelmäßige körperliche Aktivität eine relative Risikoreduktion von 31 Prozent zu erreichen. Fast jeder befragte Patient unserer Studie betreibt neben der einmal wöchentlich stattfindenden ambulanten Herzgruppe regelmäßig weitere sportliche Aktivitäten. Damit wird eine in der Rehabilitationsklinik erreichte Lebensstilveränderung nicht nur stabilisiert, sondern sogar weiter ausgebaut.

86 Prozent der Patienten gaben an, heute chronische Stressbelastungen zu vermeiden. Jedoch wenden nur 39 Prozent der Befragten regelmäßig Entspannungstechniken an. Hier kann wiederholt werden, dass die Umsetzung der Rehabilitationsziele des Positionspapiers der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen im Bereich Stressbewältigung und Entspannung durch ein vermehrtes Angebot verbessert werden muss. Bei regelmäßiger Durchführung von Entspannungstechniken während der Teilnahme an der Herzgruppe würden die Teilnehmer einerseits einmal wöchentlich entsprechende Übungen durchführen, andererseits könnten sie durch die Präsentation unterschiedlicher Entspannungstechniken während der Herzgruppe eventuell die zu ihnen passende Übungsform kennen lernen, die sie dann auch selbstständig im Alltag fortführen könnten. Zu einer solchen Angebotserweiterung wäre jedoch wahrscheinlich eine grundsätzliche Dauer der Herzgruppe von 90 Minuten die Voraussetzung.

Wie schon eingangs ausgeführt, wurde leider weder in den EUROASPIRE-Studien noch in einer der weiteren zitierten Studien im Langzeitverlauf zwischen Herzgruppenteilnehmern und -nichtteilnehmern unterschieden. Dass jedoch die Teilnahme an ambulanten Herzgruppen dazu beitragen kann, die in der Rehabilitationsklinik erreichten Lebensstilveränderungen in wesentlichen Teilen zu stabilisieren, verdeutlichen die Ergebnisse der von uns durchgeführten Studie. Es zeigten sich günstigere Ergebnisse als in anderen Studien zum Langzeitverlauf der Risikofaktoren bei Herzpatienten ohne Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe.

Zusammenfassung
488 regelmäßig an Herzgruppen teilnehmende Patienten mit einer KHK von 50 anerkannten Herzgruppen in Kiel und Lübeck wurden in einer Studie anhand eines selbstständig entwickelten Fragebogens untersucht. Im Vergleich des Lebensstils der befragten Patienten zu früher ist besonders die in der vorliegenden Untersuchung große Zahl von Patienten hervorzuheben, die im Laufe der Herzgruppenteilnahme aufgehört haben zu rauchen, sodass es zum Zeitpunkt der Befragung nur noch wenige Raucher in den untersuchten Herzgruppen gab (unter vier Prozent). Mit der Teilnahme an der ambulanten Herzgruppe üben die Patienten der vorliegenden Untersuchung mindestens einmal wöchentlich eine sportliche Aktivität von mindestens 60 Minuten Dauer aus. Außerdem betreibt fast jeder Teilnehmer neben der Herzgruppe regelmäßig weitere körperliche Aktivitäten. Während der Teilnahme an der ambulanten Herzgruppe hat sich der Anteil der Teilnehmer, die sich regelmäßig körperlich bewegen, auf 92 Prozent erhöht.

Neben der Beendigung des Rauchens und der Durchführung einer regelmäßigen körperlichen Aktivität haben in der vorliegenden Studie über 50 Prozent der Teilnehmer angegeben, ihr Ernährungsverhalten verbessert zu haben. So berichten 87 Prozent der Teilnehmer, sich heute, also zum Zeitpunkt der Befragung, fett- und cholesterinbewusst zu ernähren. Jedoch ist der Anteil normalgewichtiger Teilnehmer mit knapp 32 Prozent (28 Prozent der Männer, 42 Prozent der Frauen) niedrig, 16 Prozent (Männer wie Frauen) sind adipös.

Für den Abbau von chronischen Stressbelastungen sind die Ergebnisse der vorliegenden Studie in Schleswig-Holstein einerseits positiv, da zum Zeitpunkt der Befragung 86 Prozent der Teilnehmer nach eigenen Angaben Stress vermeiden, jedoch wenden lediglich 39 Prozent regelmäßig Entspannungstechniken an.

Zusammenfassend zeigen sich in der vorliegenden Studie hinsichtlich der Beendigung des Rauchens, bei der Weiterführung einer regelmäßigen körperlichen Aktivität und der koronarprotektiven Ernährung günstigere Ergebnisse als in anderen Studien zum Langzeitverlauf der Risikofaktoren bei Herzpatienten ohne Teilnahme an einer ambulanten Herzgruppe.


Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V., Winterbeker Weg 49, 24114 Kiel, E-Mail info@laghk.lsv-sh.de;
Dr. phil. Miriam Fröhlich, Christian-Kruse-Str. 4, 24118 Kiel, E-Mail miriam.froehlich@gmx.net

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