Der medizinische Fortschritt aus ethischer Sicht
Dietrich von Engelhardt

Kontext
Der medizinische Fortschritt weist in die Zukunft und basiert auf der Vergangenheit. Mit Recht konstatiert der Psychiater und Philosoph Karl Jaspers: „Die Höhe der Humanität misst sich an der Tiefe der Erinnerung.“ Mit dem Fortschritt der Medizin sind stets ethische und juristische Herausforderungen verbunden. Seit der Antike stehen sich zwei Orientierungen gegenüber, die es immer wieder zu verbinden gilt: „das Wohl des Kranken ist das oberste Gesetz“ („salus aegroti suprema lex“) und „der Wille des Kranken ist das oberste Gesetz“ („voluntas aegroti suprema lex“).

Von ebenfalls bleibender Bedeutung für den medizinischen Fortschritt in allen Disziplinen ist der Aphorismus des Hippokrates „Die Kunst ist lang, das Leben ist kurz, die günstige Gelegenheit ist flüchtig, die Erfahrung ist trügerisch, die richtige Entscheidung ist schwierig“. Medizin ist nicht nur Wissenschaft, sondern immer auch Kunst; wer eine Therapie beginnt, muss auf den günstigen Augenblick achten; bei aller evidenzbasierten Medizin sind die statistischen Ergebnisse der Forschung immer auf den Einzelfall zu beziehen; die ärztliche Entscheidung wird deshalb stets schwierig sein.

Die entscheidenden Voraussetzungen des Fortschritts liegen im Sein und im Bewusstsein, in den Möglichkeiten der Natur und in den Möglichkeiten des Menschen; von diesen Voraussetzungen hängen Potenz und Dynamik des Fortschritts ab. Zugleich muss nach Dimensionen und Bereichen differenziert werden; ist die Rede von der gesamten Medizin oder nur von bestimmten Disziplinen oder medizinischen Teilbereichen? Immer wieder kommt es zu Fortschritten in der Diagnostik ohne entsprechende Fortschritte in der Therapie.

Titelbild der Instauratio magna, 1620

Positionen der Vergangenheit
Die eigentlichen Fortschrittskonzepte und praktischen Umsetzungen fallen nach entsprechenden Vorläufern in Antike und Mittelalter in die Neuzeit. Francis Bacon stellt seinem Grundwerk Instauratio magna (1620) das Bild eines Schiffes voran, das zur Fahrt aufs Meer aufbricht: „Viele werden hinausfahren, und die Wissenschaft wird vermehrt.“ Wissenschaftlicher Fortschritt vollzieht sich nicht über Einzelpersonen, sondern nur in Gemeinsamkeit; wissenschaftlicher Fortschritt ist ein Aufbruch in eine offene Zukunft mit Chancen und Risiken. Fortschritt ohne Zuversicht und Vertrauen ist - wie menschliches Leben insgesamt - undenkbar; auf Kontrolle und Kritik kann und soll aber nicht verzichtet werden.

Im europäischen Kontext orientiert sich das Fortschrittsziel - bewusst oder eher unbewusst - am Paradies. Die Folgen der Vertreibung aus dem Paradies sollen mithilfe der Medizin und der Naturwissenschaften rückgängig gemacht oder aufgehoben werden, das Paradies soll bereits auf Erden erlebt werden können. In der Offenbarung des Johannes wird versprochen: „Der Tod wird nicht mehr sein, keine Trauer, keine Klage, keine Mühsal.“ Mit diesen Zielen gerät der Fortschritt zugleich mit der antiken Figur der Hybris in eine bedenkenswerte Verbindung.

Der Wandel im Fortschrittsdenken vom religiösen Mittelalter zur säkularisierten Neuzeit kann mit zwei Bildern zutreffend veranschaulicht werden. Luca Signorellis Auferstehung (1499/1504) symbolisiert eine vertikale Bewegung: nur im Jenseits kann es zu vollständiger Gesundheit, Schönheit und ewigem Leben kommen. In der Neuzeit wird diese vertikale Bewegung in eine horizontale Bewegung verkehrt, wie auf dem berühmten Bild Der Jungbrunnen (1546) von Lucas Cranach beeindruckend zu sehen ist: Die Menschen begeben sich von links krank, alt und hässlich in das Wasser der Medizin, das sie rechts auf der anderen Seite jung, schön und gesund wieder verlassen. Die Pointe dieses Bildes ist allerdings nicht zu übersehen: Die Menschen stoßen in den Zelten der Lüste und an den überladenen Tischen auf Risikofaktoren, denen sie rettungslos ausgeliefert sind; in Bälde sind sie wieder auf der linken Seite. Die Zukunft der Medizin mit anderen Worten ist nicht gefährdet, immer wieder wird es Krankheit, Behinderung, Schmerzen geben.

Wiederholt wurde nicht nur über die Möglichkeiten und Chancen, sondern auch über die Risiken und Gefahren nachgedacht, die mit dem Fortschritt für den Schutz der Natur und der Würde des Menschen verbunden sind. Der gläubige Pico de la Mirandola bestimmt die Würde des Menschen (De dignitate hominis, 1486) als Fähigkeit, die äußere und eigene Natur verändern, darauf aber auch verzichten zu können. Der Mensch muss sich entscheiden, seine Würde liegt in dieser Freiheit der Wahl.

Der Begriff „Utopie“ stammt von Thomas Morus, der unter diesem Titel 1516 eine vielbeachtete Schrift veröffentlichte. Die Sache gibt es bereits in der Antike; Platons Staatsentwurf ist auch Utopie. Nach Morus gibt es verschiedene Typen der Utopie: möglich und unmöglich, positiv und negativ. Utopien beziehen sich entweder auf das gesamte menschliche Leben oder nur auf einen spezifischen Bereich. Schließlich werden Utopien unter Diktaturen oder in Freiheit zu realisieren versucht.

Lucas Cranach: Der Jungbrunnen, 1546

René Descartes erklärt den Menschen zum „Herren und Besitzer der Erde“, aber im ursprünglich biblischen Sinne einer Verantwortung für die Pflege und Kultivierung der Natur. Immanuel Kants Definitionen der Würde, Aufklärung und Autonomie bestimmen das medizinethische Denken der Gegenwart. „Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden andern jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß als Mittel brauchst.“ Autonomie besteht aus zwei Bestandteilen (autos = selbst, nomos = Gesetz, Vernunft) und bedeutet deshalb vernünftige Selbstentscheidung und nicht nur Selbstentscheidung.

Auch Kunst und Literatur greifen ihrerseits immer wieder das Thema Fortschritt auf. In dem Roman Frankenstein oder der moderne Prometheus (1818) der englischen Schriftstellerin Mary Shelley gelangt der Schöpfer des Monsters zu tiefen Einsichten über Motivation und Bedingungen von Fortschritt und Forschung und muss sich eingestehen, ethische Grenzen nicht beachtet zu haben; in einem Anfall wahnsinniger Verblendung „erschuf ich ein vernünftiges Wesen“. Das Monster hält Frankenstein entgegen: „Du bist zwar mein Schöpfer, aber ich bin jetzt Dein Herr, gehorche also.“ Entwicklungen, die einmal in die Wege geleitet wurden, laufen mit einer eigenen Logik weiter, der Fortschritt ist nur teilweise steuerbar.

Über die Chancen und Gefahren, Möglichkeiten und Grenzen des Fortschritts machen sich Naturwissenschaftler und Mediziner auch im positivistischen oder fortschrittsbegeisterten 19. Jahrhundert Gedanken. Emil du Bois-Reymonds erkenntnistheoretische Grenzziehung: „Wir wissen nicht, wir werden nicht wissen“ („ignoramus et ignorabimus“) bezieht sich auf den Zusammenhang von Stoff und Kraft sowie Materie und Bewusstsein, der nur korrelativ, nicht aber kausal wirklich erkannt werden kann. Rudolf Virchows wissenschaftspolitische Aufforderung richtet sich an die Wissenschaftler: „Begrenzen wir uns selbst“ („restringamur“), bevor wir von Politikern begrenzt werden, bringen wir Darwins Evolutionslehre noch nicht in die Schulen, bevor diese Lehre wirklich bewiesen ist. Gegen beide Grenzziehungen wandte sich vehement Ernst Haeckel mit seiner fortschrittsgläubigen Aufforderung: „Furchtlos schreiten wir voran“ („impavidi progrediamur“). Diese Kontroverse war repräsentativ für das 19. Jahrhundert und ist auch heute noch von aktueller Bedeutung.

Aktuelle Herausforderungen
Forschung und Fortschritt müssen sich, wofür die Gegenwart reich an Beispielen ist, dem Urteil von Ethik und Recht stellen, die sich ihrerseits verändern und in den Ländern der Welt auch abweichend ausfallen. Das so genannte bioethische Quartett mit seinen vier Prinzipien: Gerechtigkeit, Nutzen, Schadensvermeidung und Autonomie gilt für Diagnostik und Therapie und liegt auch den Deklarationen des Weltärztebundes von Tokio und Helsinki über die ethischen und juristischen Bedingungen der medizinischen Forschung zugrunde. Prinzipienethik ist notwendig, aber nicht ausreichend, hinzukommen müssen Tugendethik, auch Würde und Solidarität. Prinzipien anerkennen ist eine Sache, sie zu verwirklichen aber eine andere.

Sandro Botticelli: Die Geburt der Venus, 1485

Die Geburt der Venus (1485) von Sandro Botticelli kann als Visualisierung der Geburt in der Petrischale, der vieldiskutierten In-vitro-Fertilisation mit anschließender Präimplantationsdiagnostik begriffen werden; missfällt das Ergebnis, kann die befruchtete Eizelle wieder in das Meer der unendlichen Möglichkeiten verschwinden und ein neuer Versuch unternommen werden, was in Deutschland verboten ist, nicht aber in der Mehrzahl der europäischen Länder. Im Blick auf die überaus liberale Gesetzgebung der Abtreibung sollte bei Gefahr schwerwiegender genetischer Behinderungen PID zugelassen werden; wer auf sie verzichten muss, verzichtet nicht auf die pränatale Diagnostik.

Beim Umgang mit Stammzellen stellt sich ebenfalls die Frage von Verheißung oder Hybris. Die Differenz von adulten und embryonalen Stammzellen, die Differenz ihrer Herkunft aus künstlich befruchteten Eizellen, abgetriebenen Föten oder über Zellkerntransfer wird in den unterschiedlichen Religionen im Blick auf den Zeitpunkt der Beseelung abweichend beurteilt. Konträre Auffassungen existieren bekanntlich auch in den europäischen Ländern. Der Fortschritt hat zu einem Medizintourismus geführt, für den es kaum überzeugende ethische und juristische Lösungen gibt.

Embryonale Stammzellforschung sollte - auch zur Verbesserung der Therapie mit adulten Stammzellen - zugelassen werden. Die Stichtagsregelung 1. Januar 2002 kann nicht überzeugen. Entweder sollte die embryonale Stammzellforschung unter bestimmten Bedingungen grundsätzlich zugelassen oder verboten werden. Im Übrigen ist auch das Wort von der „embryonenvernichtenden Forschung“ ungenau oder irreführend; Embryonen werden nicht für die Forschung hergestellt oder kommen ohne diese Forschung zur Lebensentwicklung; zutreffend lautet die Alternative vielmehr: Vernichtung der Embryonen ohne oder mit Nutzen, wozu die Eltern ihre Zustimmung geben müssen.

Jeweils spezifische Probleme stellen sich auch in der Organtransplantation - bei der postmortalen Spende, der Lebendspende, der Xenotransplantation. Bei der Lebendspende geht es um Freiwilligkeit der Spende und Ausschluss des Organhandels. Erneut sollte in diesem Bereich über die Möglichkeit der anonymen Spende und auch der Cross-over-Spende nachgedacht werden, die zurzeit in Deutschland noch ausgeschlossen sind.

Zu eindrucksvollen Fortschritten ist es ebenfalls in der Chirurgie gekommen, in der plastischen Chirurgie zum Beispiel mit der Möglichkeit einer nahezu totalen Gesichtstransplantation, die unter anderem von dem Chirurgen Peter Butler in England entwickelt und inzwischen auch von der englischen Ethikkommission positiv beurteilt wurde. In Frankreich wurde am 27. November 2005 einer Frau mit einem fast vollständig verbrannten Gesicht das Gesicht einer bereits verstorbenen hirntoten Frau mit Haut und Muskeln, Nase, Mund, Kinn und Teilen der Wangen übertragen. Sicherlich kann dieser Fortschritt unterschiedlich beurteilt werden - im Blick auf psychische und soziale Aspekte sowie auch in ethischer und juristischer Hinsicht.

Fortschritt und Kontinuität schließen sich nicht aus. Euthanasie hat es in der Antike als Begriff und in der Sache bereits gegeben, mit entsprechenden Kontroversen, von denen die Gegenwart ebenfalls erfüllt ist. Seit der Renaissance lassen sich verschiedene Typen unterscheiden: aktive und passive Euthanasie, direkte und indirekte Euthanasie, arzt-assistierter Suizid, äußere und innere Euthanasie, autonome und heteronome Euthanasie, Anlass der Euthanasie und ausführendes Subjekt der Euthanasie. In Holland wünschen nur drei bis vier Prozent äußere Euthanasie als Lebensbeendigung. Wenn innere Euthanasie als Sterbebeistand bei guter Schmerztherapie gelingt, werden Bitten um Lebensverkürzung kaum mehr gestellt.

Der medizinische Fortschritt hat mit der Kostensteigerung schließlich die Mittelverteilung zu einem ethischen Problem werden lassen. Mittelverteilung bedeutet Makro- und Mikroallokation zwischen allgemeiner Verteilung des Bruttosozialproduktes und ärztlicher Entscheidung für den einzelnen Kranken. Rationalisierung, Rationierung und Priorisierung ist die zu beachtende Reihenfolge; zuerst geht es um Rationalisierung und dann um Rationierung, die selbst wieder nach einer Prioritätenliste oder Hierarchisierung erfolgen sollte.

Caspar David Friedrich: Lebensstufen, 1835

IV. Perspektiven
„Kunst und Wissenschaft, Fortschritt und Lehre sind frei“, garantiert der Artikel 5 des Grundgesetzes. Der Fortschritt ist notwendig, offen, nur begrenzt prognostizier- und steuerbar. Freiheit und Notwendigkeit gehören zusammen. Grenzen setzen Ökonomie, Recht und Ethik, letztlich Sein und Bewusstsein oder die Möglichkeiten der Natur und die Möglichkeiten des Menschen. Verschiedene Länder mit abweichenden Gesetzen, Traditionen und Lebensverhältnissen existieren nebeneinander und miteinander. Maßstab sollten stets Autonomie, Würde und Gerechtigkeit sein.

Francis Bacon stellte das Bild eines Schiffes, das zu einer Fahrt der ungeahnten und unbegrenzten Möglichkeiten aufbricht, über den Fortschritt. Caspar David Friedrich lässt auf dem Gemälde Lebensstufen (1835) die Fahrt der Schiffe vom Geist einer Solidarität zwischen Natur und Mensch und zwischen den Generationen bestimmt sein. Diese Lebenskunst und diese Solidarität sollten ebenfalls den Fortschritt der Medizin auch in der Zukunft stimulieren und lenken.

Mit freundlicher Nachdruckgenehmigung des Saarländischen Ärzteblattes 11/2007

Prof. em. Dr. phil. Dietrich v. Engelhardt, Universität zu Lübeck, Institut für Medizin- und Wissenschaftsgeschichte, Königstr. 42, 23552 Lübeck

* Festvortrag anlässlich der Eröffnung des Fortbildungsjahres 2007/2008 der Ärztekammer des Saarlandes am 5. September 2007 im Haus der Ärzte, Saarbrücken