Fortschritte in der hepatobiliären
Chirurgie Teil II:

Laparoskopische Chirurgie kolorektaler Lebermetastasen
Markus Kleemann, Phillipp Hildebrand, Lutz Mirow, Conny Bürk, Uwe Roblick, Hans-Peter Bruch

Historische Entwicklung
Seit der Einführung der laparoskopischen Cholezystektomie im Jahre 19871 wurde die minimal invasive Chirurgie auf verschiedene Bereiche des Gastrointestinaltraktes und auf parenchymatöse Organe wie die Milz, die Nieren, das Pankreas und die Nebennieren ausgeweitet ^2,3,4,5. Als laparoskopischer Lebereingriff wurde bereits 1991 die Fenestration von solitären großen Leberzysten beschrieben⁶. Ein Jahr später folgte die laparoskopische Wedge-Resektion einer fokal-nodulären Hyperplasie⁷. Die laparoskopische laterale Sektorektomie links folgte 1996. Vier Jahre später wurde erstmals eine größere Patientenpopulation mit laparoskopischer Leberresektion beschrieben^{8, 9}. Die Rolle der laparoskopischen Chirurgie ist bei der Behandlung von zystischen Lebererkrankungen wie z. B. kongenitalen Leberzysten untermauert worden10. Trotz einzelner Berichte über die laparoskopische Leberteilresektion bei malignen Erkrankungen ist dieses Vorgehen nach wie vor umstritten und derzeit nicht abschließend beurteilbar¹¹. Eine aktuelle Multicenter-Studie untersuchte Machbarkeit, Sicherheit und Patientenoutcome der laparoskopischen Resektionstechniken¹². Insbesondere kleinere Tumore in den linkslateralen Segmenten (II, III) und den anterioren Lebersegmenten des rechten Leberlappens (IVb,V,VI) sind für den minimal-invasiven Zugang geeignet (Abb. 1).

Abb. 1: Laparoskopisch gut zugängliche linkslaterale und anteriore Segmente (grau unterlegt)

Vorteile und kritikale Punkte des minimal-invasiven Zugangs
Auch an der Leber lassen sich die Vorteile der minimal invasiven Therapie im Vergleich zur Laparotomie nachweisen: verringerte postoperative Analgesie, bessere postoperative Lungenfunktion, Reduktion postoperativer immunologischer Faktoren, zügigerer Kostaufbau, verkürzter Krankenhausaufenthalt und schnellere Erholung der Serum-Transaminasen-Werte (Abb. 2¹³). Kontrovers diskutiert wird die Gefahr der Tumorzellverschleppung und der Trokarkanalmetastasen bei malignen Prozessen. Vergleichende Untersuchungen zur konventionellen offenen Leberchirurgie fehlen. Kurzzeitdaten belegen jedoch, dass bei entsprechender Patientenselektion vergleichende Ergebnisse wie bei offener Leberresektion erzielt werden können¹⁴. Der Gefahr einer Gasembolie durch das Pneumoperitoneum kann mit entsprechenden Bauchdeckenhalterungen ohne der Notwendigkeit eines Pneumoperitoneums begegnet werden. Auch die Verringerung des intraabdominellen Druckes unter zehn mmHg, die intraoperative Sonographie der linken V. hepatica und das engmaschige anästhesiologische Monitoring des endexpiratorischen CO2-Gehaltes tragen zur sicheren Operation und Qualitätskontrolle bei11. Die aktuellen Daten zeigen eine Mortalität zwischen null und sechs Prozent bei laparoskopischem Vorgehen und eine Morbidität von bis zu fünf Prozent. Die Blutung bleibt die häufigste intraoperative Komplikation, ähnlich der offenen Operation, ist aber minimal-invasiv erheblich schwieriger zu beherrschen und in 80 Prozent der Fälle Grund zur Konversion*.

Abb. 2: Reduzierte postoperative immunologische Parameter nach laparoskopischer Leberoperationen13.

Indikation
Bei der laparoskopischen Resektion gilt als conditio sine qua non die selben onkologischen Standards analog der offenen Resektion. Diese beinhalten die „No-Touch-Technik“ und die R0-Resektion mit Erreichen eines 1 cm freien chirurgischen Randabstandes. In der Tat wurden Langzeitüberlebensraten von Patienten mit hepatozellulärem Karzinom oder auch kolorektalen Lebermetastasen verglichen. Obwohl das Erreichen eines 1 cm Randabstandes nicht zwingend zu höheren Raten an Langzeitüberlebenden führt, muss doch das Erreichen eines tumorfreien Resektionsrandes als der entscheidende Faktor einer jeden, so auch laparoskopischen Resektion angesehen werden.

Lagerung, anatomische Landmarken und Trokarplatzierung
Die Lagerung des Patienten erfolgt in Rückenlage. Der Zugang des Optiktrokares erfolgt via Minilaparotomie, die weiteren, in der Regel drei bis vier Trokare, unter laparoskopischer Sicht. Es erfolgt die Anlage des CO2-Pneumoperitoneums bis zehn mmHg. Alternativ sind gaslose Retraktorsysteme verfügbar. Ziel gasloser Retraktorsysteme ist die Vermeidung von Gasembolien. Analog dem offenen Vorgehen erfolgt die Exploration des Tumors in Relation zu den relevanten Pfortaderästen oder Lebervenen mittels laparoskopischen Ultraschallsonden.

Laparoskopische Technik der Resektion solider Tumore
Laparoskopische Leberresektionen können als totale laparoskopische Resektion oder als handassistierte Resektionen durchgeführt werden. Bei der total laparoskopischen Resektion können folgende Schwierigkeiten auftreten:

1. die massive Blutung und die Luftembolie,
   
2. der Verlust der taktilen Palpation,
   
3. die Schwierigkeit der Extraktion des malignen Präparates.
   

Deshalb wird in einigen Zentren die handassistierte laparoskopische Leberchirugie (HALS) präferiert, um diesen Problemen zu begegnen^12,13. Der Vorteil der HALS liegt in der besseren Exploration der Anatomie einschließlich der palpatorischen Untersuchung der Leber. Stumpfes dissezieren ist möglich. Darüber hinaus kann über den Handport eine sofortige manuelle Blutstillung durch Kompression erfolgen, ebenso kann zur Vermeidung einer Luftembolie die Lebervene komprimiert werden.

Die total laparoskopische Resektion solider Tumoren kann im vierhändigen Verfahren durchgeführt werden, welches zwei Chirurgen zum simultanen Arbeiten befähigt. Dies setzt jedoch eine enge Abstimmung im Team voraus. Der Greifer wird von der linken Hand des ersten Chirurgen bedient. Die rechte Hand des ersten Chirurgen bedient den laparoskopischen Ultraschall-Dissektor, welchen er zur instrumentellen Dissektion des Leberparenchyms benutzt und somit selektiv alle Gallengänge und Gefäße freilegt. Die Funktion des zweiten Chirurgen besteht in der Kontrolle der vaskulären und biliären Gefäßstümpfe, um das Risiko einer Blutung oder einer CO2-Embolie zu minimieren.

Derjenige Chirurg, der die Resektion des Tumors ausführt, beginnt mit der Durchtrennung des Lig. coronarium und des linken sowie rechten Lig. triangulare, um die Läsion im korrespondierenden Leberlappen zu lokalisieren. Mittels Elektrokauter wird die Glissonsche Kapsel zwei Zentimeter von der Metastase eingeschnitten. Während der erste Operateur die Leberoberfläche freilegt und das Parenchym disseziert, durchtrennt der zweite Operateur alle freiliegenden vaskulären und biliären Stümpfe mit Clips. Eine Blutungskontrolle an der Dissektionsfläche kann mit einem Argon-Beamer erzielt werden. Kleinere Gefäße und Gallengänge können auch mit Ultracisison verschlossen werden. Größere Strukturen werden zwischen Clips durchtrennt. Die Lebervenen können am besten mit einem linearen endovaskulären Stapler durchtrennt werden. Die Anwendung von Fibrinkleber verbessert die Hämostase und vermag vor Galleleckage zu schützen^{17, 18}.

Laparoskopische laterale Sektorektomie links
Die häufigste laparoskopische Leberresektion, die Resektion des Sementes II und III, wird im Folgenden genauer erläutert.

Der erste Chirurg führt eine linkslaterale Segmentektomie durch, indem er zuerst das Lig. falciforme und danach das linke Lig. triangulare durchtrennt, bis er die V. cava inferior identifizieren kann. Der Operateur unterfährt die Leber mit einem Fächerretraktor um die Leber unterhalb zu mobilisieren. Die linke Lebervene wird an der Mündungsstelle in die Vena cava inferior vorsichtig mittels Stieltupfer und Kellyzange freigelegt. Ein Faden der Stärke 0 wird um die Lebervene gelegt und dieser mit der intrakorporalen Knüpftechnik ligiert. Falls der retrohepatische Verlauf der Lebervene zu kurz erscheint und die Dissektion damit gefährdet, sollte der Operateur nicht versuchen die linke Lebervene extrahepatisch zu kontrollieren. Die Dissektion des Lig. hepatoduodenale erfolgt mit der bipolaren Schere. Ein Tourniquet wird um die Leberpforte gelegt, um das Pringle-Manöver vorzubereiten, welches bei eventuellen intraoperativen Blutungen durchgeführt werden muss. Die Leberkapsel wird anschliessend 1 cm links vom Lig. falciforme auf der anterioren und inferioren Seite eingeschnitten. Das Parenchym kann mit dem Ultracision und einer der Fingerfracturetechnik-ähnlichen Methode disseziert werden. Die vaskulären und biliären Stümpfe von Segment II und III werden eindeutig identifiziert und nacheinander mit Clips verschlossen. Die bereits ligierte linke Lebervene wird innerhalb des Leberparenchyms mit der laparoskopischen Schere durchtrennt. Der hämodynamische Status, das endexpiratorische CO2, sowie die Sauerstoffsättigung werden kontinuierlich überwacht, um eine CO2-Embolie frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Das Präparat wird dann über eine quere Oberbauchinzision entfernt.

Abb. Semicirculärer Zugang für laparoskopische Lebereingriffe (Berends FJ, Meijer S, Prevoo W, Bonjer HJ, Cuesta MA, Surg Endosc 2001, 15:794-798)

Komplikationen
Prinzipiell ist die laparoskopische Chirurgie der Leber den gleichen Komplikationen ausgesetzt, wie die offene Leberchirurgie. Im Folgenden beschreiben wir daher die typisch laparoskopischen Komplikationen. Eine der gefürchtetsten Komplikation ist die Verletzung großer venöser Strukturen der Leber mit der Gefahr der massiven Blutung, eine weitere die Luftembolie mit dem Risiko des plötzlichen Herztodes. Bei offenen Resektionen würde bei einer derartigen Verletzung eine sofortige manuelle Kompression erfolgen, sodass Zeit für weiteres geplantes und umsichtiges Handeln bleibt und der Blutverlust begrenzt bleibt. In der Laparoskopie kann die notfallmäßige Konversion schwierig sein und jegliche Verzögerung kann fatale Folgen haben. Der handassistierte Zugang macht die rasche Konversion zum offenen Vorgehen deshalb erheblich leichter, ermöglicht er doch die manuelle Kompression der Blutung und damit einen Zeitgewinn.

Das Risiko einer Gasembolie durch das CO2-Pneumoperitoneum ist in der Literatur vielfach erwähnt. Das Risiko scheint jedoch bei der Durchsicht der aktuellen Literatur einer von uns durchgeführten Reviewanalyse sehr gering zu sein, da nur vereinzelt Fälle zitiert werden19. Möglicherweise führt der intraabdominelle Druck zu einem Kollaps der verletzten Vene durch Druck von Außen, und verhindert dadurch die Luftembolie. Pathophysiologische Untersuchungen fehlen hierzu gänzlich. Zusätzlich vermindert ein anästhesiologisch gesteuerter, erniedrigter zentralvenöser Druck während der Parenchymdissektionsphase analog der offenen Chirurgie den intraabdominellen Blutverlust. Besteht der Verdacht auf eine Gasembolie muss die verletzte Vene rasch kontrolliert, der Patient in Rechtsseitenlage mit Trendelenburgposition** (Kopf tief - Fuß hoch) versetzt und aggressiv bewässert werden. Über einen eingelegten zentral-venösen Katheter kann der Anästhesist versuchen Luft zu aspirieren. Das erweiterte intraoperative Monitoring mittels permanenter Echokardiographie erleichtert und sichert die Diagnose.

Aus der Schwierigkeit heraus laparoskopisch Zug- und Gegenzug aufzubauen, können Parenchymeinrisse resultieren. Leberparenchymeinrisse können bereits in der offenen Leberchirurgie entstehen, sie entstehen noch leichter in der laparoskopischen Leberchirurgie durch den Verlust der taktilen Information, den Verlust der Tiefeninformation und der eingeschränkten Funktionalität der laparoskopischen Leberretraktorsysteme. Die Benutzung des Handports entstand aus genau diesen Überlegungen heraus, um die Machbarkeit solcher Operationen zu ermöglichen. Die Hand des Operateurs bleibt der beste und schonendste Leberretraktor, sie vermittelt die taktilen Informationen der Leberoberfläche und etwaige Resistenzen und kann sanften Zug ausüben. Weiterhin kann der Operateur in der Metastasenchirurgie den Sicherheitssaum besser einschätzen.

Unentdeckte Verletzungen der Gallengänge wegen schlecht platzierter Clips oder brüske laparoskopische Dissektionen können im mechanischen Ikterus mit Cholangitis oder biliärer Leckage münden. Während biliäre Lecks in der offenen Chirurgie durch direkte visuelle Kontrolle auffallen oder kleinere Leckagen im Rahmen der Operation durch gallige Auflagerungen aus dem Leberparenchym evident werden, kann dies laparoskopisch wegen fehlender Farbtreue bzw. Farbechtheit der Monitore schwierig sein. Weiterhin erfolgt die visuelle Kontrolle oft aufgrund der eingeschränkten laparoskopischen Freiheitsgrade aus einem suboptimalen Blickwinkel.

Fazit
Die laparoskopische Resektion kolorektaler Lebermetastasen ist an einem ausgewählten Patientenklientel sicher durchführbar und die Ergebnisse sind mit denen der offenen Metastasenchirurgie zu vergleichen. Nachgewiesen sind ebenfalls die immunologischen Vorteile für den Patienten und die postoperativen Vorteile eines minimal-invasiven Zugangs bezüglich der postoperativen Lungenfunktion und des postoperativen Schmerzmittelbedarfs. Insbesondere Metastasen in den linkslateralen Segmenten II und III sind laparoskopisch sehr gut zugänglich, als auch in den anterioren Segmenten. Zentrale und dorsale Befunde bleiben meist der offenen Resektion vorbehalten. Inwieweit der Status der laparoskopischen Chirurgie der Leber bei malignen soliden Tumoren in Zukunft bewertet sein wird, bleibt Aufgabe weiterer Studien. Die Einführung von dreidimensionaler prä- und intraoperativer Bildgebung in Verbindung mit der ultraschallgeführten Navigationstechnologie kann Nachteile der minimalinvasiven Operation wie Fehlen der Taktilität und zweidimensionale Orientierung aufheben.


Dr. Markus Kleemann, Dr. Philipp Hildebrand, Dr. Lutz Mirow, PD Dr. Conny Bürk, Dr. Uwe Roblick, Prof. Dr. Hans-Peter Bruch, Klinik für Chirurgie, UK S-H, Campus Lübeck, Ratzeburger Allee 160, 23538 Lübeck

**1 1870 propagierte der Arzt Friedrich Trendelenburg diese Lagerung zur besseren Zugänglichkeit der Beckenorgane bei chirurgischen Eingriffen. Sein Kollege Walter Cannon empfahl diese Lagerung während des 1. Weltkrieges als Maßnahme gegen Schock.

*Tabelle 1: Literaturübersicht laparoskopische Leberresektionen mit einer Fallzahl von 15 oder mehr. Zwei Multicenterstudien können Daten anderer Publikationen enthalten (Gigot 2002 und Descottes 2003 )

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