Einflussfaktoren auf die Gewichtsentwicklung und Funktionen des Übergewichts aus tiefenpsychologischer Sicht

Übergewicht und Adipositas werden nach dem Body-Mass-Index (BMI, kg/m²) klassifiziert. Dabei gilt ein Body-Mass-Index von 18,5 bis 25 als Normalgewicht, unter 18,5 kg/m² als Untergewicht, > 25 bis 29,9 kg/m² als Übergewicht. Die Adipositas beginnt bei einem BMI über 30 kg/m².

BMI > 30-34,9 Adipositas I°
BMI > 35-39,9 Adipositas II°
BMI > 40 Adipositas III° (morbide Adipositas⁴)

Da das Gesundheitsrisiko eines einzelnen Patienten sehr stark vom Fettverteilungsmuster abhängt, hat sich durchgesetzt, zusätzlich den Taillenumfang zu bestimmen, der insbesondere mit dem kardiovaskulären Risiko korreliert. Taillenumfänge beim Mann > 94 cm, bei der Frau > 80 cm weisen auf ein mäßig erhöhtes Gesundheitsrisiko, Werte > 102 cm beim Mann und > 88 cm bei der Frau weisen auf ein deutlich erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hin.

Verglichen mit Normalgewichtigen liegt das relative Mortalitätsrisiko bei Übergewichtigen in den USA für Männer bei 2,58, für Frauen bei 2,0. Die Ergebnisse der Framingham-Studie zeigen bereits bei einem BMI > 25 kg/m² eine Reduktion der Lebenserwartung von 3,3 Jahren bei Frauen und 3,1 Jahren bei Männern. Bei einem BMI > 30 kg/m² lag die Reduktion bei Frauen bei 7,1 Jahren und 5,8 Jahren bei Männern. Bei Patienten mit morbider Adipositas (Adipositas III°, entsprechend einem BMI > 35 kg/m²) ist das Mortalitätsrisiko extrem erhöht⁵. Andere Studien zeigen, dass leichtes bis mäßiges Übergewicht statistisch die Lebenserwartung nicht negativ beeinflussen, die individuellen Belastungen sind jedoch zweifelsfrei erheblich.

Neben dem gesundheitlichen Risiko von Übergewichtigen und Adipösen - aufgrund der Vielzahl von Folgeerkrankungen - stellt die Adipositas somit auch ein volkswirtschaftliches Problem dar, welches sich durch die Behandlungskosten der Komplikationen und den Arbeitsausfall und frühere Erwerbsunfähigkeit von Patient z. B. mit koronarer Herzkrankheit erklärt¹.

Auf die Pathophysiologie, sowie genetische Faktoren der Entstehung der Adipositas soll in diesem Artikel nicht eingegangen werden.

Die Behandlung der Adipositas ist somit die wichtigste präventive Maßnahme, um Folgeerkrankungen zu vermeiden. Aber auch bei bereits eingetretenen Folgeerkrankungen, wie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, spielt die Gewichtsreduktion eine entscheidende Rolle in der Behandlung, die auch zur deutlichen Verbesserung der Prognose der Erkrankungen führt.⁶

Bisherige therapeutische Ansätze, die monokausal angelegt waren, zeigten keine langfristigen Erfolge, sodass ein ganzheitlicher und multimodaler Therapieansatz erforderlich ist. Das Kooperationszentrum Adipositas Ostholstein hat sich im Sommer 2003 mit der Intention gegründet, um mit einer primär interdisziplinären Herangehensweise die Diagnostik und Therapieoptionen für Patienten mit morbider Adipositas zu koordinieren. Es kooperieren die Curtius Klinik in Bad Malente als psychosomatisches Fachkrankenhaus mit den SANA-Ostholstein Kliniken in Oldenburg (Diabeteszentrum, Pulmonologie mit Schlaflabor) und Eutin (Abteilung für Allgemein-, Kinder- und Viszeralchirurgie). Für den diagnostisch-therapeutischen Weg ist nicht entscheidend, welche Fachdisziplin der Patient als erstes aufsucht. Alle Patienten werden hinsichtlich der möglichen Behandlungsoptionen in monatlich stattfindenden Fallkonferenzen gemeinsam besprochen.

Das Konzept des Kooperationszentrums Adipositas wurde im Februar 2004 bei einem Einführungssymposium, bei dem etwa 80 niedergelassene Kollegen(innen) und Vertreter des MDK anwesend waren, vorgestellt. Bisher wurden über 40 Patienten mit Adipositas III° untersucht, davon wurden bei fünf Patienten operative Maßnahmen (Magenband OP) durchgeführt.

Ziel der interdisziplinären Zusammenarbeit ist eine umfassende Betreuung von Patienten, die in der Regel als multimorbide eingestuft werden müssen. Es sollen insbesondere psychische Erkrankungen, die zu einer Adipositas führen oder mitverantwortlich sind, erkannt und fachgerecht behandelt werden. Auch gilt es die psychischen Folgen des langjährig bestehenden Übergewichtes, insbesondere im Bereich der Selbstwertregulation zu therapieren. Auch bereits eingetretene somatische Folgeerkrankungen (aus dem internistischen oder orthopädischen Bereich) sollten rechtzeitig einer Behandlung zugeführt werden. Operative Maßnahmen können bei einem Teil der Patienten zusätzlich in Frage kommen.

Erfahrungen aus drei Jahren
Viele Patienten kommen mit der Vorstellung und mit dem Wunsch, ein operativer Eingriff könne Ihnen helfen, primär zum Chirurgen. Hierbei zeigt sich in den meisten Fällen, dass die Patienten oft seit Jahren „im Alleingang“ versuchen, mit dem Gewichtsproblem umzugehen. Diverse Diäten, teilweise unter ärztlicher Begleitung oder in Gruppen, meistens aber solche aus der „Regenbogenpresse“ werden erwähnt. Dabei werden durchaus Gewichtsreduktionen von bis zu 40 kg erreicht - jedoch nie von Dauer, sondern mit dem bekannten „Jo-Jo- Effekt“. Folgeerscheinungen des Übergewichtes werden am häufigsten für den Bewegungsapparat genannt (Gelenkbeschwerden der unteren Extremität, Wirbelsäulenbeschwerden), teilweise auch schon mit prothetischer Versorgung von unter 50-Jährigen. Diabetes Typ 2 fand sich bei etwa 1/3 der Patienten, die primär chirurgisch gesehen wurden, arterieller Hypertonus bei 2/3. Für die häufig assoziierte Schlafapnoe finden sich oft wegweisende Symptome (Tab. 2), die bis dato in den meisten Fällen keine diagnostischen Konsequenzen hatten. Selten hat eine qualifizierte Ernährungsberatung stattgefunden. Selten auch - trotz offensichtlicher Belastung - eine psychosomatische/psychotherapeutische Diagnostik. Die Schilderungen der Betroffenen spiegeln teilweise auch die Tatsache, dass die Hausärzte keine Ansprechpartner haben, die sie unterstützen, dem komplexen Problem der morbiden Adipositas mit einem interdisziplinären Konzept entgegenzutreten.

Diese „diagnostisch-therapeutische Lücke“ versucht das Kooperationszentrum Adipositas Ostholstein durch eine fachübergreifende Vorgehensweise zu füllen. Abhängig von den bereits durchlaufenen Therapien bzw. Therapieversuchen wird eine weitergehende Diagnostik empfohlen und mit den Hausärzten abgestimmt. Die im Rahmen der monatlichen interdisziplinären Konferenzen gestellten Indikationen zu diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen werden in der Regel von den Krankenkassen akzeptiert, ggf. auch nach Überprüfung durch den MDK.

Die bisherigen Erfahrungen des Kooperationszentrums sind ermutigend. Zum einen wurden häufig bei Patienten, die sich z. B. in der chirurgischen Klinik mit der Frage nach einer Magenband OP vorstellten, behandlungsbedürftige internistische oder psychosomatische Erkrankungen erkannt und konnten so einer Behandlung zugeführt werden. Zum anderen zeigt sich der Erfolg bei den operierten Patienten durch die strenge Indikationsstellung und interdisziplinäre Patientenführung. (siehe Tabelle).
Ungeklärt ist bis dato die Frage der Finanzierung eines solchen Konzeptes. Für einen solchen interdisziplinären Ansatz gibt es keine geregelte Vergütung.

Dr. Thomas Schaum, Leiter Diabeteszentrum Oldenburg, Sana Kliniken Ostholstein GmbH, Mühlenkamp 5, 23758 Oldenburg i. H., Dr. Iris Koper, Sana Kliniken Ostholstein, Klinik Oldenburg, Dr. Hinrich Seesko, Sana Kliniken Ostholstein, Klinik Eutin, Dr. Eberhard Wilke, Curtius-Klinik Malente-Gremsmühlen

Literatur:

1 Haslam DW, James WP (2005) Obesity. Lancet 366; 1197-1209
2 Calle EE et al (1999); BMI and mortality in a prospective cohort of US adults. N EnglJMed 341; 1097-1195
3 WHO (2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 864
4 Federation ID (2005), The IDF consensus wordwide definition of the metabolic syndrome.
5 Peeters A. ET AL (2003), Obesity in adulthood an consequences for life expactancy:A life table analysis. AnnIntern Med 138; 24-32
6 Pi-Sunyer FX (1996) A review of long term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameloring disorders associated with obesity. Clin Ther 18; 1006-1035

1. Pudel, V., Westenhöfer J.: Ernährungspsychologie. Hogrefe 1998
2. Wechsler,J.G.; Deutsches Ärzteblatt 04, 36, Seite A-2250/ B-1918/ C-1801