Weiterbildung für Ärztinnen und Ärzte
Raucherentwöhnung
Klaus-Dieter Kolenda

Rauchen ist die bedeutendste beeinflussbare Ursache von Krankheit und vorzeitigem Tod in den westlichen Industriestaaten^1,2. Auch Passivrauchen verursacht eine erhebliche Anzahl von vermeidbaren chronischen Krankheiten und Todesfällen^3,4. Diese Erkenntnisse haben in den letzten Monaten auch eine breite Öffentlichkeit erreicht. Parallel dazu wurde intensiv über eine Verbesserung der gesetzlichen Bestimmungen zum Nichtraucherschutz diskutiert und es wurden entsprechende Gesetze auf Bundesebene und auf der Ebene der Länder auf den Weg gebracht. Angesichts dieser begrüßenswerten Entwicklung darf die Behandlung der aktiven Raucher jedoch nicht vernachlässigt werden. Rauchen ist eine Suchterkrankung, der jährlich mindestens 110 000 Menschen in Deutschland zum Opfer fallen. 30 bis 80 Prozent der ca. 20 Millionen Raucher in Deutschland sind tabakabhängig. Die meisten Raucher brauchen professionelle Hilfe. Um unserem Gesundheitswesen teure Folgekosten zu ersparen, muss insbesondere die Ärzteschaft rauchenden Patienten helfen. Aus diesem Grunde führt die Landesarbeitsgemeinschaft Herz und Kreislauf in Schleswig-Holstein e. V. (LAG) seit zwei Jahren in Zusammenarbeit mit der Akademie für medizinische Fort- und Weiterbildung der Ärztekammer Schleswig-Holstein in Bad Segeberg Kompaktkurse für Ärzte(innen) zum Erwerb von Kenntnissen auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung durch.

Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V.
Die Inhalte dieser Weiterbildungsveranstaltung wurden von der Ärzte-Initiative Raucherhilfe e. V. (AIR) erarbeitet. Die AIR ist ein bundesweites unabhängiges und interdisziplinäres Forum von Ärzten, das sich zum Ziel gesetzt hat, dass Rauchertherapien flächendeckend von Ärzten angeboten werden. Dafür sollen niedergelassene Ärzte, aber auch Ärzte in Akutkrankenhäusern und Rehabilitationskliniken, gewonnen werden. Als ersten Schritt gilt es, die Kenntnisse von Ärzten(innen) auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung durch Kursangebote bei den Landesärztekammern zu verbessern, wie das derzeit in Schleswig-Holstein schon der Fall ist. Darüber hinaus werden von der AIR Informationen und Materialien für die Ausbildung und das Selbststudium auf diesem Gebiet erarbeitet. Kürzlich wurde von der AIR eine CD mit dem Titel „Tabakkonsum - Gesundheitsschäden und ärztliche Verantwortung“ herausgegeben, die die Grundlage für die angestrebten bundesweiten Weiterbildungsveranstaltungen sein soll. Diese CD wurde von 20 namhaften Experten auf den verschiedenen Teilgebieten erarbeitet und professionell hergestellt. Sie enthält ca. 450 Folien und kann über die AIR (Waldklausenweg 20, 81377 München, Tel. 089/74140715) gegen einen Unkostenbeitrag von 60 Euro bezogen werden. Mitglieder und Teilnehmer einer AIR-Weiterbildungsveranstaltung erhalten die CD zum Vorzugspreis von 22 Euro.

Programm des Kompaktkurses
In dem von der LAG durchgeführten Kompaktkurs werden innerhalb von acht Stunden die in der Tabelle 1 aufgeführten Themen behandelt und mit den Teilnehmern diskutiert. Es handelt sich dabei um eine Auswahl aus der Themenliste der oben angeführten CD der AIR. In der ersten Hälfte der Veranstaltung geht es vorwiegend um die Gesundheitsschäden des Rauchens in ihren verschiedenen Facetten. Im zweiten Teil der Veranstaltung stehen die Tabakabhängigkeit und deren ärztliche Behandlung im Mittelpunkt. Die psychologische Therapie der Tabakabhängigkeit wird dabei von einer erfahrenen Diplom-Psychologin dargestellt.

Ärztliche Raucherentwöhnung
In einer kürzlich erschienenen Arbeit des Autors wurde beschrieben, wie eine Raucherentwöhnung in der ärztlichen Praxis durchgeführt werden kann^5,6. Es handelt sich um eine Einzeltherapie, die aus den zwei Säulen „motivierende Beratung und Gesprächsführung“ und „medikamentöse Therapie“ besteht.

Die motivierende Gesprächsführung wurde im Kontext der Behandlung von substanzabhängigen Menschen entwickelt. Sie beruht vor allem auf einer empathischen Grundhaltung des beratenden Arztes, einer Vermeidung von konfrontativen und moralisierenden Argumentationen und dem Standpunkt, dass die Erfahrung von Selbstwirksamkeit eine wichtige Voraussetzung für eine erfolgreiche Verhaltensänderung ist.

Wer sich heute mit der Raucherentwöhnung befasst, stößt unweigerlich auf das Stufenmodell der Veränderung von Prochaska und DiClemente. Nach diesem Modell durchläuft jede Verhaltensänderung, auch der Rauchstopp bzw. die Raucherentwöhnung, regelmäßig die folgenden fünf Stufen: Absichtslosigkeit, Absichtsbildung, Vorbereitung, Handlung und Aufrechterhaltung.

Bei Patienten auf der Stufe der Absichtslosigkeit konzentrieren sich die Beratungsinhalte vor allem auf Informationsangebote, in denen die Risiken des Rauchens vor dem Hintergrund der individuellen Risikokonstellation des Patienten herauszuarbeiten sind. Auf der Stufe der Absichtsbildung sind die Patienten ambivalent gegenüber einer Veränderung. Beratungsziel ist hier, dem Patienten ein Abwägen von Vor- und Nachteilen eines Rauchstopps zu ermöglichen und Zuversicht in die eigene Handlungskompetenz aufzubauen. Auf der Stufe der Handlung sollten unterstützende Strategien angeboten werden, zum Beispiel das Vermeiden von Versuchungssituationen und der Einsatz von medikamentösen Hilfen, insbesondere der Nikotinersatztherapie. Auf der Stufe der Aufrechterhaltung schließlich steht der Umgang mit Rückfällen im Mittelpunkt.

Nach dem Stufenmodell ist zunächst immer Beratungsziel, dem Patienten zu helfen, die nächste Stufe zu erreichen und nicht den sofortigen Rauchstopp. Ebenso muss mit Ausrutschern und Rückfällen bei den Patienten gerechnet werden. Diese gehören zum Veränderungsprozess dazu. Eine förderliche Grundhaltung in der Beratung zeichnet sich meist stärker durch das Anbieten von Hilfen als durch das Drängen zur Veränderung aus.

Eine motivierende Beratung von Rauchern in einer Hausarztpraxis muss jedoch nicht zeitaufwändig sein. Sie kann darin bestehen, dass man den Rauchstatus feststellt und notiert und jeden Raucher bei einem Kontakt unmissverständlich darauf hinweist, dass es für seine Gesunderhaltung und Verbesserung seiner Risikofaktoren bzw. Stabilisierung seiner chronischen Krankheit besser ist, das Rauchen aufzugeben. Während bei Spontanentwöhnung ohne Unterstützung Abstinenzquoten nach einem Jahr von weniger als fünf Prozent zu erwarten sind, lässt sich durch derartige Kurzinterventionen bei circa zehn Prozent der rauchenden Patienten eine erfolgreiche Tabakabstinenz erreichen. Dieser Prozentsatz lässt sich durch einen größeren Zeitaufwand bei der motivierenden Beratung und Gesprächsführung sicher noch erhöhen.

Im Gegensatz zu anderen Professionen können die Ärzte bei der Raucherentwöhnung auch qualifiziert die medikamentöse Therapie einsetzen. Für diese Indikation ist die Nikotinersatztherapie in Deutschland zugelassen, aber auch das Medikament Bupropion (Zyban) und neuerdings das Präparat Variniclin (Champix). Auf die Einzelheiten der Durchführung der Nikotinersatztherapie sei auf die ausführliche Darstellung in den oben aufgeführten Aufsätzen verwiesen^5,6. Diese Therapie ist in mehr als 130 wissenschaftlichen Untersuchungen der letzten 20 Jahre gut evaluiert und führt in randomisierten und kontrollierten Studien zu Abstinenzquoten von ca. 20 Prozent nach einem Jahr. In einer viel beachteten Arbeit konnte K. O. Haustein zeigen, dass bei nicht-selektionierten entwöhnungswilligen Rauchern, die eine motivierende Beratung und eine Nikotinersatztherapie erhielten, eine Abstinenzquote nach sechs Monaten von 33,3 Prozent im Rahmen einer Intention-to-treat-Analyse zu erreichen war⁷. Wenn man die Patienten, die nur einmal zur Beratung erschienen waren, nicht mitrechnet, betrug die Erfolgsquote ca. 40 Prozent.

Wie vor diesem Hintergrund die ärztliche Raucherentwöhnung in der Praxis durchgeführt werden kann, ist in Tabelle 2 dargestellt. Es handelt sich dabei um ein beispielhaftes Konzept, das bei seiner Umsetzung entsprechend den individuellen Gegebenheiten des Einzelfalles variiert werden kann. So kann der 1. Termin, der hier als Gruppentermin (GT) ausgewiesen ist, natürlich auch als Einzeltermin (ET) durchgeführt werden. Wichtig ist, dass die Einzeltermine vom zeitlichen Umfang her (zehn bis 30 Minuten) in den Arbeitsablauf einer Einzelpraxis flexibel eingepasst werden können. Dieses Konzept beruht auf Vorstellungen, die kürzlich von einer Arbeitsgruppe der AIR unter Leitung von Dr. Dieter Geyer, Chefarzt der Suchtklinik Fredeburg, erarbeitet wurden.

Mithilfe der beschriebenen Kompaktkurse verfolgt die AIR das Ziel, ein regionales Netzwerk, bestehend aus hochmotivierten niedergelassenen Ärzten in Deutschland zu schaffen, die in der Lage und Willens sind, ärztliche Raucherentwöhnung in ihrer Praxis durchzuführen. Dabei ist eine enge Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen wie Psychologen, die eine verhaltenstherapeutisch-orientierte Gruppentherapie für Raucher anbieten, und anderen Institutionen wie Rehakliniken, in denen Raucherentwöhnungsprogramme durchgeführt werden, erwünscht.

Angesichts der großen Zahl von Rauchern und der bekannten Gesundheitsschäden des Rauchens gibt es keinen anderen praktikablen Weg, mit dem das bestehende Versorgungsdefizit auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung verringert werden kann. Ein Weiterbildungskurs für Ärzte(innen) zum Erwerb von Kenntnissen auf dem Gebiet der Raucherentwöhnung wird in Zukunft von der AIR in allen Bundesländern angeboten werden. Darüber hinaus wird sich die AIR darum bemühen, dass Kollegen für die Raucherentwöhnung von den Krankenkassen eine angemessene Vergütung erhalten.

Prof. Dr. Klaus-Dieter Kolenda, Medizinisches Versorgungszentrum Blücherplatz, Blücherpaltz 11, 24105 Kiel, Tel. 0431/87205, Privat: Villenweg 21, 24119 Kronshagen, Tel. 0431/588234,
E-Mail kd-kolenda@web.de

Literatur

1. Kolenda KD. Aktuelle Daten über die Tabakepidemie - ein Überblick. In: Kolenda KD. Rauchen oder Gesundheit. Edition Zenk. Forchheim (2006) 9-16.
   
2. Kolenda KD. Rauchen oder Gesundheit? Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 7/2005; 58: 53-59.
   
3. Kolenda KD. Gesundheitsschäden durch Passivrauchen. In: Kolenda KD. Rauchen oder Gesundheit. Edition Zenk. Forchheim (2006) 17-20.
   
4. Kolenda KD. Gesundheitsschäden durch Passivrauchen. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 5/2006; 59: 49-52.
   
5. Kolenda KD. Raucherentwöhnung in der ärztlichen Praxis. In: Kolenda KD. Rauchen oder Gesundheit. Edition Zenk. Forchheim (2006) 37-44.
   
6. Kolenda KD. Raucherentwöhnung in der ärztlichen Praxis. Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 9/2006; 59: 49-57.
   
7. Haustein KO et. al. Die Behandlung der Tabakabhängigkeit mit Nikotin - Erfahrungen aus dem Raucherberatungszentrum Erfurt. Z Allg Med (2004) 80: 108-112.